Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause.

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1 Les lésions vulvaires chez la femme en post-ménopause. Céline Bouchard, MD., FRCSC Obstétricienne-gynécologue Université Laval Journées annuelles de ménopause du Québec (JAM 2017) Mont Ste-Anne Beaupré, QC

2 Divulgation de conflits d intérêts Comités aviseurs Pfizer Subventions de recherche et éducatives Merck Canada 2

3 Objectifs de la présentation Reconnaître les lésions vulvaires les plus fréquentes; Débuter les traitements appropriés; Référer au moment opportun. 3

4 Symptômes vulvaires après la ménopause: pas toujours de l atrophie! Lichen scléreux Lichen plan Lésion intraépithéliale vulvaire et cancer de la vulve Maladie de Paget extramammaire 4

5 Lichen scléreux Prévalence difficile à évaluer La plus fréquente des maladies de la vulve à cet âge 1.7% des consultations en gynécologie générale 1 5 Golstein AT et all. J Reprod Med.2005;50:477-80

6 Lichen scléreux: biopsie? Le diagnostic est clinique Biopsie peut aider mais si critères histologiques ne sont pas tous présents cela n élimine pas la maladie: corrélation clinico-pathologique Biopsie nécessaire Suspicion de cancer Persistance d hyperkératose Persistance d érosions ou érythème Lésions papulaires ou verruqueuse 6

7 Lichen scléreux: symptômes Prurit: souvent pire la nuit Douleur, sensibilité: fissures et érosions Dyspareunie: sténose introitus 7

8 Lichen scléreux: signes cliniques Atteinte en 8 Débute fréquemment au pourtour du clitoris S étend aux petites lèvres Atteinte du périnée et péri anale 8

9 Lichen scléreux: signes cliniques Plaques blanches «porcelaine» Peau: Atrophique avec apparence de papier cellophane Hémorragie sous épithéliale Perte des petites lèvres, phimosis du clitoris et diminution du diamètre de l introïtus 9

10 Lichen scléreux et cancer Carcinome épidermoïde 0.3 à 4.9% des cas de LS Facteurs de risques Âge et hyperplasie de l épithélium Précédé par VIN (néoplasie intraépithéliale vulvaire) différentiée? 10

11 Lichen scléreux: traitement Corticostéroïdes puissants: onguent de préférence Première ligne de thérapie Débuter 1 fois/jour pour cas sévère Contrôle de la maladie: 2 à 3 fois/semaine Arrêt de la médication 84% de récidive à 4 ans Corticostéroïdes moins puissants Fuorate de mométasone ou triamcinolone Peuvent être adéquats pour le long terme 1 Cattaneo A. J Reprod Med 2003;48:

12 Inhibiteurs topiques de la calcineurine Tacrolimus (Protopic ) et pimecrolimus (Élidel ) Activité anti-inflammatoire Effets immunomodulateurs Peu de potentiel d immunosuppression systémique Efficaces Non approuvés pour cette indication Deuxième choix: pour les cas rebelles aux corticostéroïdes 12

13 Inhibiteurs topiques de la calcineurine Tacrolimus et pimecrolimus Potentiel de cancer pourrait théoriquement être augmenté Ne pas donner à long terme sans surveillance Recommandation FDA: Court terme Traitement intermittent chez les patientes avec intolérance ou non réponse aux autres traitements 13

14 Lichen plan Pas aussi fréquent que le LS Lichen plan vulvaire : Incidence de 1<1000 patientes Prévalence de <1% Débute chez les femmes en péri et post ménopause: 50 à 60 ans 14

15 Lichen plan: symptômes Symptômes Douleur et brûlement souvent localisés à l introitus Peu de prurit Dysurie Dyspareunie et saignements post-coïtaux 15

16 Lichen plan: localisation Vulve Atteinte du vagin Atteinte de la bouche Peut atteindre: peau, ongles, cuir chevelu, œsophage, larynx, urètre, anus 16

17 Lichen plan Forme érosive à la vulve Atteint souvent le vestibule Lésion rouge Aspect souvent symétrique Érosion: ce n est pas un ulcère Stries de Wickham au pourtour Déformation de la vulve avec perte de l architecture normale Enfouissement du clitoris Perte petites lèvres Fermeture de la vulve 17

18 Lichen plan Atteinte du vagin : 70 % Érythème diffus Érosions et ulcérations Plaque rouge souvent 1/3 supérieur Col fixé Fermeture du vagin par synéchies et sténose 18

19 Lichen plan Biopsie requise Éliminer VIN (néoplasie intra-épithéliale vulvaire) de type différentié ou usuel Caractéristiques histologiques pas toujours présentes Bandes inflammatoires sous la jonction dermo-épithéliale Inflammation des lymphocytes Dégénération de la membrane basale 19

20 Lichen plan: traitement Corticostéroïdes de haute puissance Onguent de clobetasol 0.05% BID à ID et décroitre q 2 soirs Plus faible puissance en entretien 20

21 Lichen plan: traitement Inhibiteurs de la calcineurine Tracolimus topique (Protopic ) 0,03% et 0.1% en onguent Efficacité mais pas d étude comparative Conserver pour échec de thérapie par corticostéroïdes (haute puissance) Dose décroissante et en entretien 3 fois/semaine Risque de cancer augmenté?? Crème de pimécrolimus topique (Élidel ) 21

22 Lichen plan: traitement du vagin Atteinte vaginale: 80% d amélioration des symptômes avec thérapie Suppositoire hydrocortisone 25 mg Id x 2 semaines et q 2 jours x 2 semaines En entretien 2 fois/semaine Mousse d acétate d hydrocortisone 10% (Cortifoam ) Chaque 2 soirs x 6 semaines Diminuer en entretien à 2 fois/semaine 22

23 Lichen plan: traitement adjuvant Sténose vaginale Dilatateurs Lyse de synéchies Attention LS et LP peuvent cohabiter Risque augmenté de cancer épidermoïde Présent mais peu fréquent: non connu Augmentation des VIN différentiés? 23 VIN: vulvar intraepithelial neoplasia

24 VIN 2+: lésion intraépithéliale vulvaire Conditions pré-malignes pour le cancer épidermoïde VIN de type usuel Relié aux VPH à haut risque: Co-facteurs Cigarettes: 70 % fument (habituellement gros fumeur) Immunosuppression LIGE du col: 10% développent VIN VIN de type différentié Relié au lichen scléreux 24 LIGE: lésion intraépithéliale de grade élevé

25 VIN 2+ de type usuel Symptomatologie Âge moyen: 46 ans Prurit fréquent Douleur Lésion de la vulve 40% sont asymptomatiques et découvertes à l examen par le médecin Lésions souvent multicentriques: 50% Localisées: région non pileuse de la vulve Bien délimitées et souvent surélevées Blanches, grises, brunes ou rouges Pas d aspect pathognomonique 25

26 VIN 2+ de type usuel Diagnostic Biopsie est absolument nécessaire pour toute lésion bien circonscrite à la vulve Éliminer cancer épidermoïde de la vulve Sous locale avec punch de Keyes ou pince à biopsie (Baby Tischler) Colposcopie ou loupe grossissante Cytologie du col à faire Acide acétique 26

27 VIN Traitement Excision large sous locale pour lésion unique ou suspicion de lésion cancéreuse VIN différentié particulièrement car risque de cancer envahissant plus important Chirurgie ablative Vaporisation au Laser Lésions larges, multicentriques Coagulation pour petites lésions Traitement local Imiquimod:succès 50 % 27

28 VIN Peut importe le traitement: 1/3 vont récidiver Surveillance à long terme Recommandation pour VIN type usuel Cesser de fumer Vaccination anti-vph lorsque traitement complété pour diminuer récidives?? 28

29 Maladie de Paget extra-mammaire Maladie rare Femme âgée Adénocarcinome intraépithélial Forme envahissante rare 29

30 Maladie de Paget: symptômes Souvent présents depuis plusieurs années avant le diagnostic Asymptomatique au début Prurit: 70% des cas Sensibilité par la suite Lésions érythémateuses avec apparence eczémateuse souvent avec macération Bords légèrement surélevés et fond rouge avec souvent partie pâle à l intérieur de la plaque 30

31 Maladie de Paget extra-mammaire Population âgée sans antécédent de lésions eczémateuses ou de psoriasis. Ne répond pas au corticostéroïdes Diagnostic différentiel Dermatites de contact Cancer épidermoïde VIN 31

32 Maladie de Paget extra-mammaire Diagnostic histologique Doit être confirmée chez toute femme âgée qui ne répond pas aux corticostéroïdes après 6 semaines de traitement Adénocarcinome invasif dans 4 à 17 % des cas Évaluation pour néoplasie synchrone: 20 à 30 % Seins Rectum Vessie et urètre Col et ovaire 32

33 Maladie de Paget extra mammaire Traitement Chirurgie, LASER, Imiquimod Habituellement: prise en charge en gynéco-oncologie 33

34 Message- Clés Reconnaître le lichen scléreux Débuter la thérapie Suivi à long terme par gynécologue ou dermatologue pour cas modéré à sévère: détection du cancer épidermoïde à son début Penser au lichen plan si douleurs importantes avec atteinte du vestibule Référer pour prise en charge car difficile à soulager Chez les femmes âgées: toute lésion anormale qui ne répond pas au traitement médical doit être biopsiée 34