Grillons et Cigales Centre Pour Jeunes Déficients Visuels Centre de VALSONNE FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2014

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1 FICHE D'INSCRIPTION VALSONNE 2014 A remplir en majuscules au stylo noir et à renvoyer au siège : GRILLONS ET CIGALES : 1 rue du Docteur RAFIN, CP LYON cedex 09 du vendredi 18 au jeudi 31 JUILLET SEJOUR SOUHAITE : ou du dimanche 3 au vendredi 15 AOUT DATE DE NAISSANCE : «jour_nais»/«mois_nais»/«annee_nais»..m F ADRESSE : «adress1_accueil» «adress2_accueil» «cp_accueil» «ville_accueil» TELEPHONE : «TEL_Famille» PORTABLE : «PORT_Famille» .. Mesure de protection : tutelle ou curatelle : oui non Nom et adresse du tuteur curateur :.. Nom de l'institution, du Centre ou de l Ecole fréquenté: «INSTITUT1» «ADRESS1INST» «ADRESS2INST» «CP_INSTITUT» «VILLE_INSTITUT» Tél. : «TEL_AS» NOM ASSISTANTE SOCIALE : Madame «ASSISTANTE_SOCIALE» Etes vous porteur d une CARTE d INVALIDITE? : oui non Si Oui, joindre OBLIGATOIREMENT une photocopie recto-verso lisible A compléter par la mention «Lu et Approuvé» et à signer par les parents ou le représentant légal : 1. «J atteste sur l honneur avoir fourni l intégralité des renseignements demandés sur ce dossier et leur exactitude» 2. «Je m engage à signaler à l Association toute modification, concernant les renseignements administratifs et médicaux, qui interviendrait avant le début du séjour dans le centre. Dans le cas contraire les frais de rapatriement éventuel resteraient à ma charge» 3. «J autorise toute intervention médicale d urgence reconnue indispensable par un médecin pendant le convoi ou pendant le séjour à l Association Grillons et Cigales» Signature : précédée de la mention «Lu et approuvé» Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 1 sur 9

2 Personne(s) à contacter pendant le séjour : (seules les personnes figurant si dessous seront contactées en cas de nécessité) NOM et PRENOM : ADRESSE : «nom_accueil» «pren_accueil» «adress1_accueil» «adress2_accueil» «cp_accueil» «ville_accueil» TELEPHONE : «TEL_Famille»... PORTABLE : «PORT_Famille» Lien de parenté :... Famille d'accueil : oui RENSEIGNEMENTS CONCERNANT l'assure et la SECURITE SOCIALE : (Valables pendant toute la durée du séjour ) NOM de l ASSURE : «NOM_ASSURE» PRENOM : «PREN_ASSURE» ADRESSE ASSURE : «ADRESS1ASS» «ADRESS2_ASS» «CP_ASS» «VILLE_ASS» N de SECURITE SOCIALE de l ASSURE : (15 chiffres) : «N_SS» NOM de la CPAM : «CPAM» ADRESSE COMPLETE : «ADRESS1_CPAM» «ADRESS2CPAM» «CP_CPAM» «VILLE_CPAM» Ou de la MUTUELLE: TELEPHONE :. Joint l Attestation CPAM (expire le : ) Demande une Attestation à jour et vous l envoie Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 2 sur 9

3 VOYAGE Grillons et Cigales Arrive par ses propres moyens à l Etablissement de VALSONNE Arrive à l accueil de la gare de : LYON PART- DIEU TARARE Une navette sera présente sur place. A confirmer 8 jours avant le début du séjour FRAIS DE SEJOUR : 600 REGLEMENT A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AVEC LE DOSSIER 1 chèque au nom de GRILLONS ET CIGALES qui sera encaissé en avril-mai chèques sans frais (qui seront encaissés en avril-mai-juin 2014) au nom de GRILLONS ET CIGALES Virement bancaire sur le compte CREDIT MUTUEL N en date du :... (à faire avant le séjour) Facture demandée au nom de :... Règl. CB sur le site Internet : GRILLONS ET CIGALES, onglet : dons (avant le séjour) AGRAPHER VOS CHEQUES ICI (pour éviter toute perte). MERCI Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 3 sur 9

4 AUTORISATION DE DIFFUSION D IMAGES (A REMPLIR PAR LE JEUNE ADULTE OU LE REPRESENTANT LEGAL) L établissement de Valsonne est équipé de matériels photo et vidéo, et les équipes d'animation souhaitent réaliser des journaux, expositions, vidéo afin de présenter les activités réalisées par les jeunes. Afin de mener à bien ces projets, nous vous demandons de bien vouloir compléter le document ci-dessous. Je soussigné(e). - autorise - n autorise pas L Association GRILLONS ET CIGALES à disposer des images qui seront faites dans le cadre de la communication sur les séjours (journal, plaquette, films, CD ) Fait à... le SIGNATURE (précédée de "Lu et approuvé) Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 4 sur 9

5 FICHE DE CONNAISSANCE Pour nous permettre, de mieux vous connaitre : - VISION : ŒIL DROIT :... ŒIL GAUCHE :... Port de LUNETTES : OUI NON Port de LENTILLES : OUI NON Port de PROTHESES : OUI NON - AUDITION : Entendez vous normalement : OUI NON Etes vous appareillé : OUI NON - LANGAGE : compréhensible? : OUI NON - AUTONOMIE : - Repas : seul : OUI NON AVEC AIDE mouliné : OUI NON - Toilette seul : OUI NON AVEC AIDE - Habillage seul : OUI NON AVEC AIDE -Avez-vous un sommeil régulier : OUI NON - AVEZ-VOUS DES HABITUDES AU LEVER-COUCHER-REPAS + INFORMATIONS IMPORTANTES : - QUELS SONT VOS LOISIRS ET VOS SPORTS PRATIQUES : - QUELS TYPES D ACTIVITES SOUHAITEZ-VOUS FAIRE PENDANT VOTRE SEJOUR? Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 5 sur 9

6 Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 6 sur 9

7 8 : AUTORISATION D HOSPITALISATION Je soussigné(e) : domicilié(e) : né(e) le : «jour_nais»/«mois_nais»/«annee_nais» autorise la Direction de l Association GRILLONS ET CIGALES située à VALSONNE à faire appliquer pendant la durée du séjour : - les traitements médicaux, paramédicaux jugés nécessaires, - à procéder aux hospitalisations nécessaires, y compris en mon absence, - à faire pratiquer les interventions chirurgicales urgentes et non urgentes et les anesthésies nécessaires aux soins chirurgicaux, - à effectuer la sortie de l hôpital de mon enfant après son séjour hospitalier. Fait à, le Signature obligatoire Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 7 sur 9

8 FICHE MEDICALE (A faire remplir par le MEDECIN TRAITANT) ANTECEDENTS: 1 - MALADIES CONTRACTEES (date et nature), et séquelles éventuelles : / /.. :... / /.. :... / /.. : INTERVENTIONS CHIRURGICALES (date et nature) et séquelles éventuelles : / /.. :... / /.. :... 3 SUIVI PSYCHOLOGIQUE et/ou PSYCHIATRIQUE : oui non Si oui : nom et numéro de téléphone du psychologue/pédopsychiatre : 4- Hospitalisation durant l année écoulée? si oui pourquoi? 5 - REGIME ALIMENTAIRE Médicalement justifié : joindre obligatoire l ordonnance Pour convenance personnelle 6 - ALLERGIES : - médicamenteuses :... - autres :... Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 8 sur 9

9 7 - VACCINATIONS : doit être à jour pour être inscrit au centre : DT POLIO : ROR : Hépatite B : AUTRES : IV - Traitement Test tuberculinique Chacun devra arriver avec la quantité suffisante de médicaments pour l ensemble du séjour et des ordonnances valables de ces traitements. 1-Traitement quotidien (préciser nom dose fréquence) Oral : Oculaire: Injectable : (en cas de stylo auto injectable un mode d emploi devra être impérativement fourni) Autre : 2- Traitement occasionnel V - ACTIVITE PHYSIQUE ET SPORTIVE Votre état de santé impose t-il des restrictions? Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 9 sur 9

10 ATTESTATION MEDICALE Grillons et Cigales A faire remplir par l'ophtalmologue ou le MEDECIN TRAITANT Je soussigné, Docteur téléphone... domicilié : certifie que : né(e) le : «jour_nais»/«mois_nais»/«annee_nais» 1) est atteint de déficience visuelle (merci de préciser le degré) : 2) certifie avoir fourni l intégralité des renseignements sur ce dossier et leur exactitude 3) certifie que son état de santé est compatible avec son accueil dans un centre de vacances, la vie en collectivité, et qu il ne présente aucune pathologie aiguë ou non stabilisée. Autres précisions utiles pour l équipe qui accueillera l adulte: Joindre une ordonnance pour le traitement en cours. Si nécessaire, merci de faire parvenir des informations confidentielles à notre Médecin : Docteur De CHABANOLLE à l adresse de l Association. Fait à. le 20.. SIGNATURE et CACHET obligatoires Grillons et Cigales VALSONNE 2014 DOCUMENTS A RENVOYER 10 sur 9