PM & DAI Prise en charge péri opératoire STÉPHANIE DRUGE DESAR

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1 PM & DAI Prise en charge péri opératoire STÉPHANIE DRUGE DESAR

2 Généralités à nouveaux porteurs de pacemaker par an En 2010, porteurs de pacemaker Plus de nouveaux porteurs de DAI en France

3 Indications de PM (simplifiées) Trouble chronique (permanent ou paroxystique) Blocs atrio-ventriculaires de haut degré Blocs bi ou tri-fasiculaires Dysfonctions sinusales, sino-atriales symptomatiques ou en rapport avec un traitement indispensable Syndrome du sinus carotidien symptomatique

4 Les différents modes de fonctionnement d un PM PM simple chambre PM double chambre PM de resynchronisation (triple chambre) Nomenclature du mode de fonctionnement :

5 PM simple chambre

6 Stimulateur double chambre

7 Un peu de vocabulaire Asservissement: Adaptation de la FC à l effort Hystérisis de fréquence: Différence entre la FC seuil de détection et de déclenchement. Intervalle d échappement > Intervalle de stimulation

8 Défauts de fonctionnement Défaut de stimulation: Absence de stimulation (pas de spike à l ECG) Stimulation insuffisante (spike non suivi d un QRS) Défaut de détection: Spike de stimulation sur le segment ST ou l onde T Peut ne pas être visible si stimulation permanente

9 MAPAR 2004

10 Dysfonction spécifique des PM doubles chambres

11 Indications d implantation d un DAI Prévention primaire: Patient coronarien avec une FEVG 30%, Cardiopathie dilatée en apparence primitive avec dysfonction ventriculaire gauche (FEVG 30%) symptomatique Patient insuffisant cardiaque symptomatique sous traitement médical optimal, avec FEVG 35% et durée du QRS > 120 ms => indication de DAI avec stimulateur triple chambre de resynchronisation Prévention secondaire: Arrêt cardiaque par FV ou TV sans cause aigue ou réversible TV soutenue spontanée symptomatique (échec traitement médical ou ablation) Syncope de cause inconnue avec TV ou FV déclenchable, en présence d une anomalie cardiaque sous-jacente

12 Fonctionnement des DAI Fonction anti bradycardie VVI, DDD, ou bi-ventriculiare Fonction anti tachycardie: Permet de réduire les TV monomorphes stimulation rapide Peu consommatrice d énergie et indolore par une Choc électrique: Haute énergie: défibrillation Basse énergie: cardioversion Risque de chocs inopinés en cas de dysfonctionnement

13 Causes de dysfonction des stimulateurs cardiaques au bloc Interférences électromagnétiques bistouri électrique uni surtout mais aussi bi polaire CEE Myoclonie suxamethonium, neurostimulation, Déplacement ou rupture de sonde Modification du seuil de stimulation

14 Facteurs influençant les seuils de stimulation

15 Les différents types d interaction Défaut d interprétation: Inhibition du pacemaker Tachycardie par réentrée Choc inopinée Modification de la programmation: Risque de passage en mode asynchrone De modification de la fréquence de stimulation Déprogrammation

16 A quoi sert l aimant? Pacemaker: Switch en mode asynchrone A une fréquence entre 80 et 100 DAI: Inhibe la fonction anti tachycardie et de défibrillation Ne modifie pas la fonction de stimulation

17 Evaluation préopératoire Du patient: (en insistant sur) Indication du stimulateur cardiaque Pathologie cardio-vasculaire sous jacente Statut cardiologique et général actuel Présence de symptômes en rapport avec une mauvaise tolérance ou un défaut de fonctionnement du dispositif: Malaise, syncope, dyspnée, palpitation, chocs répétitifs..

18 Du dispositif: Marque (carte) Mode de fonctionnement Suivi et date du dernier contrôle si > à1an => nécessité d être recontrôlé en pré opératoire Etat d usure Si état d usure avancé, le dernier contrôle doit dater de <6mois FC de base

19 Examens complémentaires ECG: Pour déterminer si le patient est dépendant ou non du pacemaker Rechercher des défauts de fonctionnements Si patient non dépendant: faire un ECG avec la mise en place d un aimant BES: Pour recherche de troubles ioniques Pas de Radio Thoracique systématique

20 De la chirurgie: Site opératoire et position per opératoire Risque hémorragique: PTH, +/- PTG Reprise de prothèse Chirurgie carcinologique Risque de variation hémodynamique importante L utilisation du bistouri bipolaire doit être privilégiée Mais l unipolaire peut être utilisée (et doit être utilisée) si chirurgie hémorragique

21 Si utilisation du bistouri unipolaire L utilisation du bistouri unipolaire n est pas CI Mais nécessite des précautions d utilisation: Eloigner la plaque du stimulateur cardiaque Le stimulateur ne doit pas être entre la plaque et le site opératoire Ne pas manipuler le bistouri au dessus du dispositif cardiaque Utiliser l intensité minimale efficace Utilisation par à-coups brefs et espacés Mapar 2004

22 Per opératoire et PM Toujours avoir un aimant en salle Avoir à proximité: Un défibrillateur externe Un dispositif d entrainement électrosystolique Isoprénaline Atropine Drogues d urgence et antiarythmique Monitoring ECG et courbe de sato2 ou KT artériel

23 Problèmes per opératoire et PM Si patient dépendant: Risque de bradycardie ou d asystolie par inhibition du PM en priorité Risque de tachycardie Qui peut être mal supporté en fonction de la pathologie et du statut cardiaque sous jacent Si patient non dépendant: Risque moindre Mais possibilité de tachycardie Ou de bradycardie si trouble de conduction et inhibition du PM

24 Conduite à tenir: Demander au chirurgien l arrêt du bistouri électrique Mettre l aimant sur le boitier Si inefficace réanimation classique Pouvant aller jusqu à la pose de SEES

25 Per opératoire et DAI Idem que pour le PM mais en plus: Inhibition du DAI par un aimant si risque d IEM importante Pour éviter les chocs inopinés +/- Reprogrammation en mode asynchrone si associé à un stimulateur et patient dépendant

26 Possibilité de mettre en place les patchs du défibrillateur avant le champage Position antéropostérieur des patchs

27 Problèmes per opératoire et DAI A type de: Troubles du rythme ventriculaire Ou choc inopiné si DAI non désactivé par l aimant CAT si troubles du rythme ventriculaire: Arrêt de la source d IEM Ablation de l aimant Attendre 15-20s pour la délivrance d un choc par le DAI Si inefficace: CEE et réanimation classique

28 PEC post opératoire Si aucun évènement per opératoire: Pas de contrôle immédiat, même si mise en place de l aimant Hospitalisation en secteur Contrôle du PM ou du DAI en externe dans le mois

29 Si évènements per opératoire: Tels que: Inhibition du pacemaker Tachycardie par réentrée Choc inapproprié ou non délivré, Défaut de détection ou de stimulation Surveillance scopée (aux SI) jusqu au contrôle du dispositif Prévenir le cardiologue Contrôle dans les 24-48h

30 Conclusion Quand mettre l aimant: Si risque d IEM important et DAI: mettre l aimant en systématique PM et patient dépendant: uniquement si dysfonction per opératoire, pas en systématique PM et patient non dépendant: pas d indication à placer l aimant en systématique

31 Post opératoire: Hospitalisation en service Contrôle en externe dans le mois qui suit Sauf si évènements per opératoire: Surveillance scopée au SITO Appel cardiolgue Pour contrôle si dispositif dans les 24-48h

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