LISTE DES PIECES A FOURNIR

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1 A LTIR Association Lorraine pour le Traitement de l'insuffisance Rénale SIRET APE 8610Z Association régie par la loi du 01/07/ J.O. du 31/03/1972 B.P VANDOEUVRE CEDEX Téléphone : Télécopie : LISTE DES PIECES A FOURNIR! Dossier d inscription pour séjour temporaire volet n 1 administratif à compléter par le patient recto/verso! Dossier d inscription pour séjour temporaire volet n 2 médical à compléter par le médecin qui suit habituellement le patient recto/verso + les derniers résultats biologiques, comprenant les sérologies virales de moins de six mois (en tenant compte des dates de séjour)! Photocopie recto/verso de la carte d identité du patient! Photocopie de l attestation vitale Et, si vous n êtes pas de nationalité française :! une photocopie recto/verso de la carte européenne en cours de validité (si vous êtes ressortissant d un pays de la CEE)! l accord de prise en charge (à demander par avance auprès de la caisse d assurance maladie dont dépend le patient) Une fois le dossier constitué, renvoyer le tout à l adresse suivante : ALTIR Hôpitaux de Brabois. BP Téléphone : Fax : Secrétariat ouvert du lundi au vendredi de 9 h à 18 h ATTENTION : tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte.

2 (volet n 1 administratif) COORDONNEES NOM DE FAMILLE ( patronymique, nom de naissance, de jeune fille..) NOM USUEL ( nom d'usage, nom marital ) Prénom ( premier de l'état civil) Sexe Date de naissance Lieu de naissance Situation familiale Adresse (du lieu de résidence principale) Téléphone fixe Téléphone portable VOTRE CENTRE DE DIALYSE Nom et coordonnées du néphrologue ou du service qui vous suit habituellement Téléphone du centre habituel de dialyse VOTRE SEJOUR Adresse de votre lieu de séjour (si vous le connaissez déjà) ou coordonnées d'un contact Téléphone où vous serez joignable lors de votre séjour Dates de votre séjour dans notre établissement de santé Centre Altir où vous souhaitez séjourner Altir, hôpitaux de Brabois, BP50149

3 (volet n 1 administratif) COUVERTURE SOCIALE Numéro de sécurité sociale Assuré (si différent du bénéficiaire des soins) : NOM, prénom, adresse et date de naissance Nom et adresse de la caisse d'affiliation (SS) SITUATION JURIDIQUE Coordonnées du représentant légal en cas de patient mineur, ou si personne majeure sous tutelle ou curatelle (à préciser) PERSONNE A PREVENIR NOM et Prénom Lien avec le patient Adresse et téléphone DESIGNATION DE LA PERSONNE DE CONFIANCE (art L loi n du 04/03/2002) NOM et Prénom Lien avec le patient Adresse et téléphone Fait à : Le : Signature du patient : CES DONNEES PERSONNELLES SONT SOUMISES AUX REGLES DE CONFIDENTIALITE Altir, hôpitaux de Brabois, BP50149

4 (volet n 2 médical) IDENTIFICATION PATIENT NOM FAMILLE( patronymique, naissance, jeune fille) NOM USAGE (usuel, marital,..) PRENOM (1er état civil) DATE DE NAISSANCE SEXE ANTECEDENTS HISTOIRE DE LA MALADIE ALLERGIES CONNUES PARTICULARITES EVENTUELLES (par ex tolérance des séances, degré autonomie, patient porteur de germe multi résistant ) JOINDRE IMPERATIVEMENT A CE DOCUMENT LES DERNIERS RESULTATS BIOLOGIQUES DE MOINS DE 6 MOIS COMPRENANT SEROLOGIES VIRALES Altir, hôpitaux de Brabois, BP50149,,

5 (volet n 2 médical) PROTOCOLE HABITUEL DE DIALYSE STRUCTURE DE DIALYSE (CENTRE, UDM, AD, DOMICILE) NOMBRE SEANCES/SEMAINE DUREE DE SEANCE ABORD VASCULAIRE DIALYSEUR BAIN DE DIALYSE HEPARINISATION DEBIT POMPE A SANG UF Maximale Verrouillage cathéter POIDS SEC TRAITEMENT EN SEANCE (fer, EPO.) INSCRIPTION EN GREFFE? autre TRAITEMENT MEDICAMENTEUX CERTIFICAT MEDICAL Je, soussigné(e), docteur., certifie que l'état de santé de..lui autorise d'être traité(e) en antenne d'autodialyse sans présence médicale. Date et lieu : Signature et cachet du néphrologue: Altir, hôpitaux de Brabois, BP50149,,