Yurdagül Uzunhan Service de Pneumologie Hôpital Avicenne, Bobigny

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1 Yurdagül Uzunhan Service de Pneumologie Hôpital Avicenne, Bobigny

2 Pneumopathies Interstitielles Diffuses - Infiltration pulmonaire diffuse -Mode de présentation variable (A, SA, C) Cause connue: connectivite, médicament, exposition Pneumopathies interstitielles idiopathiques Granulomatoses sarcoïdose Formes particulières : HPCL, LAM, protéinose alvéolaire, PCE PID: groupe hétérogène > 200 affections Prévalence: 67-81/ Incidence: 26-32/100000/an Coultas et al.am J Respir Crit Care Med1994 ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002 Valeyre, Presse Med 2010

3 Grèce Espagne Flandres Allemagne Italie USA Publication Respir Med 2009 Sarcoidos is 2004 Acta 2001 Pneumol 1996 Monaldi 2001 AJRCCM 1994 Nb de cas Fréquence Préval Incidence Incidence Incidence?? H : (/100000) F : FPI 19.5% 20.1% 38.6% 19.8% 32.5% 37.6% 31.2% Sarcoïdose 34.1% 23.2% 14.9% 30.9% 35.5% 29.2% 7.9% POC 5.3% 7.0% 10.4% - 6.9% 5.0% 0.5% CTD 12.4% 11.6% 9.9% 7.4% 2.1% - 8.9% PHS 2.6% 2.7% 6.7% 12.9% 13.2% 3.6% 1.5% PCIE 2.2% 2.7% 2.9% 3.5% 0% 6.6% 0% MedicT 1.8% 1.5% 3.3% 3.3% 2.6% 1.7% 3.5% HX 3.8% 2.7% 2.9% 3.5% 0% 6.6% 0% Inclassable 8.5% 15.4% 5.1% 9.1% 5.1% % Autres 9.8% 13.1% 5.3% 9.1% 2.1% 9.7% 16.8%

4 Prévalence selon l Age Sarcoidosis IPF Age band Facteur prédictif indépendant et puissant pour FPI: Age (OR, 1.09 par année; 95% CI, ; p = ) Cases (%) 0 to 4 5 to 9 10 to to to to to to to to to to to to to to to to and over Gribbin et al. Thorax2006 COFI Valeyre, ERS 2012 Fell et al. AmJRespCritCareMed 2011

5 Prévalence des PID dans le 93 Année 2012 Population adultes de plus de 15ans (INSEE) Critères d inclusion 3 sources de recueil Une relecture pluridisciplinaire Age > 15ans Habitant en SSD Symptômes évoluant depuis > 2 mois Libéraux CPAM Infiltration pulmonaire Rx ou TDM Services Hospitaliers SSD et départements limitrophes (pneumologie, médecine interne, rhumatologie, gériatrie) Pneumologues, Radiologues, Anatomopathologistes (nouvelle classification PII, critères diagnostiques actualisés) H. Nunes, B. Duchemann, I. Annesi-Maesano et al.

6 Pneumopathies interstitielles idiopathiques Fibrose pulmonaire idiopathique Autres PINS COP DIP RB-ILD LIP AIP ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002

7 Tableau histologique Pneumopathie Interstitielle Commune Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique Pneumopathie Organisée Dommage Alvéolaire Diffus Bronchiolite Respiratoire Pneumopathie Interstitielle Desquamative Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde Diagnostic clinico-radio-histologique Fibrose Pulmonaire Idiopathique Pneumopathie Interstitielle Non Spécifique (provisoire) Pneumopathie Organisée Cryptogénique Pneumopathie Interstitielle Aiguë Bronchiolite Respiratoire avec Pneumopathie Interstitielle Pneumopathie Interstitielle Desquamative Pneumopathie Interstitielle Lymphoïde ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002

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9 Nouvelle classification ATS/ERS des PII Mise à jour de la classification ATS/ERS 2002 Objectifs: Intégrer les nouvelles entités décrites et connaissances acquises depuis 2002 Souligner l approche diagnostique dynamique avec discussion multidisciplinaire Méthodes: Sous l égide de l ATS et en collaboration avec L ERS Panel de 34 experts PID (19 Pneumologues, 4 radiologues, 5 anatomopathologistes, 2 experts en evidence-based medecine, 4 biologistes moléculaires). Données de la littérature PID de 2000 à2011 ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

10 Nouvelle classification ATS/ERS des PII Philosophie générale: Conforte les grandes innovations de 2002 Renforce la possibilitéde diagnostic sans recourir àla biopsie pulmonaire 3 cadres: Les grands cadres de 2002 (FPI; PNIS etc ): Les PII majeures Les PII rares (FEPP, LIP) Les PII inclassables Soulève la question des PII difficiles àclasser Intérêt de la classification comportementale ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

11 Nouvelle classification ATS/ERS des PII Pneumopathie Interstitielle Diffuse Cause connue: connectivite, médicament, exposition Granulomatose: sarcoïdose Formes particulières : HPCL, LAM, protéinose alvéolaire, PCIE Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac -FPI -PINS -POC -PIA -Bronchiolite respiratoire avec PID -DIP ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

12 Pneumopathies interstitielles familiales 2-20% des PI«I» PID Familiales PID sporadiques Polymorphisme promoteur MUC5B 38% 34% Garcia et al. PATS 2011 Seibold et al. N Engl J Med 2011

13 Caractéristiques TDM/histologiques Tous les patterns de PII (PIC, PINS, PO, DIP/BR, DAD), PHS et SFE peuvent être observés Steele et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Fernandez et al. Respir Res 2012 Diaz de Leon et al. PLoS ONE 2011 Nunes et al. Am J Respir Crit Care Med 2013 Hétérogénéité des patterns au sein d une même famille Pattern TDM inclassable: 55% Pattern histologique inclassable: 60% Présence de granulomes: 17% Steele et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Lee et al. Chest 2012 Leslie et al. Arch Pathol Lab Med 2012 Diaz de Leon et al. PLoS ONE 2011

14 Les PII Majeures Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac -FPI -PINS -POC -PIA -Bronchiolite respiratoire avec PID -DIP ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

15 La Fibrose pulmonaire idiopathique Evolution des critères diagnostiques ATS/ERS consensus. Am J Respir Crit Care Med2000 ATS/ERS/JRS/ ALAT consensus. Am J Respir Crit Care Med2011 Classification des PII ATS/ERS consensus Am J Respir Crit Care Med 2002 FFJ FFJ sur UIP

16 La Fibrose pulmonaire idiopathique FPI suspectée Cause identifiable de PID? Oui Non TDM HR PIC BPC DMD PIC Possible Incompatible avec PIC PIC PIC Probable/Possible Fibrose inclassable Non PIC FPI FPI/ non FPI Non FPI Raghu et al.am J Respir Crit Care Med2011

17 Pneumopathie interstitielle non spécifique N est plus une entité provisoire Pattern histologique défini Etiologie Lésions diffuses inflammatoires et fibreuses à des degrés variables Uniformitétemporelle et spatiale des lésions pas ou peu de FFJ Architecture conservée Forme cellulaire, fibrosante (et mixte) Katzenstein et Fiorelli, Am J Surg Pathol 1994 Cottin et al. Am J Respir Crit Care Med1998 Nunes et al. Eur Respir J. 2014

18 PINS (M Brauner et PY Brillet)

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20 Pronostic des différents patterns de PII Nicholson et al. Am J Respir Crit Care Med2000 Travis et al. Am J Surg Pathol 2000 Survie PINS: 82,3% à5 ans et 73,2% à10 ans Travis et al. Am J Respir Crit Care Med 2008

21 PINS vs FPI: clinique ipins Fréquence 14-36% 47-64% Présentation Sub-aiguë à chronique FPI Chronique (>12mois) Age ans ans Sexe ratio H=F? H > F Tabac F=NF? F > NF HD 10-35% 25-50% Auto-anticorps 23-43% 10-20% Pronostic Bon Mauvais ATS/ERS consensus. Am J Respir Crit Care Med 2002 Travis et al. Am J respir Crit Care Med 2008

22 PINS vs FPI: Age Facteurs prédictifs indépendants les plus puissants pour FPI: Age (OR, 1.09 par année; 95% CI, ; p = ) Score de fibrose (OR, par unité; 95% CI, ; p = ) Score total = [(0.084 x âge x score TDM de fibrose -3.31)/5.856] Score total VPP Spécificité Sensibilité VPN NA Fell et al. AmJRespCritCareMed 2011

23 BIPPID Apport diagnostique et tolérance de la biopsie pulmonaire chirurgicale pour le diagnostic des PIDC Etude Observationnelle Prospective Multicentrique Régionale (Ile de France) 7 Centres de Chirurgie Thoracique d Ile de France Avicenne, Bichat, Cochin, Foch, HEGP, IMM, Tenon 97 patients à inclure/ 12 mois Radu D, Freynet O et al. Etude en cours

24 Nouvelle classification ATS/ERS des PID Pneumopathie Interstitielle Diffuse Cause connue: connectivite, médicament, exposition Granulomatose: sarcoïdose Formes particulières : HPCL, LAM, protéinose alvéolaire, PCIE Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac -FPI -PINS -POC -PIA -Bronchiolite respiratoire avec PID -DIP ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

25 Les PII aiguës Subaiguës La pneumopathie organisée cryptogenique Définition histologique Imagerie évocatrice: Opacités alvéolaires périphériques et migratrices Opacités en bandes Aspect en verre dépoli prédominant, central (Atoll) 10-30% pleurésie minime uni-ou bilatérale Marchiori, Lung 2012 Ecarter la cause +++ Evolution: résolution sous CT, poussées, formes fibrosantes

26 Les PII aiguës Subaiguës La pneumopathie Interstitielle aigue Hypoxémie rapidement progressive ; Mortalité 50% Phases exsudative/ d organisation Dommage alvéolaire diffus ; membranes hyalines Exacerbation aigue de PII PID préexistante, sous -jacente Détérioration respiratoire aigue inexpliquée Opacités surajoutées en verre dépoli / consolidations

27 Nouvelle classification ATS/ERS des PID Pneumopathie Interstitielle Diffuse Cause connue: connectivite, médicament, exposition Granulomatose: sarcoïdose Formes particulières : HPCL, LAM, protéinose alvéolaire, PCIE Chroniques fibrosantes Aiguës, subaiguës Liées au tabac -FPI -PINS -POC -PIA -Bronchiolite respiratoire avec PID -DIP ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

28 Les PII liées au tabac PI«I» Diagnostic possible sans recours à la chirurgie La bronchiolite respiratoire avec PID Fumeurs actifs grande alvéolite macrophagique (MP pigmentés) avec une cellularité souvent très élevée

29 Les PII liées au tabac La pneumopathie interstitielle desquamative fumeurs actifs Certains cas NF (DIP enfant, Surfactant) >40-50 ans; 2H:1F Imagerie: plages de verre dépoli opacités micronodulaires floues centro-lobulaires images kystiques à paroi fine Evolution fibrosante rare Continuum RB-ILD DIP? Régression inconstante après arrêt du tabac Plutôt emphysème, kystes 70% de survie à10 ans Akira et al, Thorax 1997 Kawabata et al, Histopathol 2008

30 Les PII Rares La pneumopathie interstitielle lymphoïde idiopathique Réponse immune anormale Devenue très rare: reclassement fréquent en NSIP Imagerie Verre dépoli 100% Kystes àparoi fine 50% Autres signes inconstants Rayon de miel périvasculaire Micronodules Epaississements septaux et péribronchovasculaires

31 Les PII Rares Fibro-Elastose Pleuro-Parenchymateuse : Age moyen 57 ans ; H=F La moitié: Infections récidivantes ; familles Progression 60% ; Mortalité40% Rejet chronique? ATCD de Greffe de Moelle Azoulay et al. Eur Resp J1999; Frankel et al.chest2004; Reddy et al. Eur Resp J. 2012

32 M Kambouchner et PY Brillet

33 Définition: 1) Données cliniques, radiologiques, histologiques inadéquates 2) Discordance majeure entre les données cliniques, radiologiques et histologiques liées à: Traitements antérieurs Les PII Inclassables Nouvelle entité non caractérisée (ou variante d une entité décrite) Association de plusieurs Patterns TDM et histologiques : Overlap Prévalence estimée à10-30% des cas selon les centres Situation anxiogène pour le patient et le médecin Proposition d une classification pragmatique intégrant Le pattern dominant les données évolutives avec objectif thérapeutique et stratégie de suivi ATS/ERS Statement. Travis et al. AmJRespirCritCareMed 2013

34 Les PII Inclassables 1370 patientsucsf-ild database 01/ / patients PID inclassables (10%) selon les critères ATS/ERS/JRS/ALAT 2011 pour FPI les critères ATS/ERS 2002 pour autres PII Ryerson et al. Eur Respir J. 2013

35 Les PII Inclassables Pas d histologie Overlap histologiques Risque élevé, maladie stable, refus du patient, prélèvement insuffisant Différents patterns histologiques Inclassable sur données clinico-radiologique ou indéterminée Inclassable en histologie Données clinico-radiohistologiques contradictoires Données étiologiques incertaines Enquête incertaine Connectivites, PHS Inclassable Inclassable sur les données cliniques Ryerson et al. Eur Respir J Cottin, Wells, Eur Respir J Leslie K et al. Arch Pathol Lab Med 2012

36 Présentation clinique Objectif thérapeutique Stratégie de suivi Maladie réversible, atteinte limitée Maladie réversible mais avec risque de progression Maladie stable avec atteinte résiduelle Ecarter une cause potentielle Obtenir une réponse initiale puis rationnaliser le traitement de relai Maintien de la fonction Evaluation àcourt terme (3-6 mois) pour mesurer le potentiel évolutif de la maladie Evaluation initiale pour mesure du gain fonctionnel et TDM puis suivi évolutif pour s assurer du maintien de la réponse Suivi évolutif àlong terme pour vérifier la stabilitéde la maladie Maladie progressive irréversible avec potentiel de stabilisation Maladie progressive irréversible malgrétraitement Prévenir la progression de la maladie Ralentir la progression de la maladie Suivi évolutif àlong terme pour vérifier la stabilitéde la maladie Suivi évolutif àlong terme pour vérifier la stabilitéde la maladie et décider de l indication d une transplantation ou de mesures palliatives D après A. Wells (Londres, UK) ATS 2012

37 Conclusion La classification de 2002 est largement confortée Tendance (encore timide) àse passer de BPC Claire pour les PII liées au tabac FPI mais kappa inter-observateur d un RM difficile??? Valoriser mieux certains critères cliniques (Fell AJRCCM) et évolutifs Classification comportementale Renforce insip et insiste sur EA (FPI ou insip) Intégration des formes familiales Individualisation PII rares dont FEPP PII inclassables (à différencier de «indéterminée»)

38 Merci pour votre attention et Merci D.Valeyre et H.Nunes ainsi qu à toute l équipe de pneumologie de l hôpital Avicenne Marianne Kambouchner, anatomopathologie M.Brauner et PY.Brillet, radiologie