DURÉE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DANS L OTITE MOYENNE AIGUË

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1 DURÉE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DANS L OTITE MOYENNE AIGUË QUESTION: Est-ce qu un traitement antibiotique de courte durée (5 jours) est équivalent à un traitement de plus longue durée (7-10 jours) pour traiter l otite moyenne aiguë (OMA) chez les enfants? AUTEUR : Audrey-Anne Goulet (JANVIER 2009) P : Enfants avec OMA I : Antibiotiques pour 5 jours C : Antibiotiques pour 7-10 jours O : Échec au traitement CONTEXTE : J ai souvent eu à traiter des OMA depuis le début de ma résidence et j ai toujours donné un traitement de longue durée. Par contre, alors que j étais à l urgence pendant un de mes stages, un des médecins m a dit que le traitement de courte durée est aussi efficace, ce qui m a fait réfléchir sur la pertinence du traitement de longue durée. RECHERCHE : Cochrane : Une revue publiée en 2000 (no 1) exactement sur notre sujet et une autre en 2004 sur le sujet plus vaste des antibiotiques dans les otites. Dans cette revue, on parle de la durée et on cite une référence (voir no 5 ci-bas). 1 RCT qui date de 1988 et qui est compris dans la revue de Cochrane. Clinical Evidence : Un synopsis sur le sujet (no 2).Dans la bibliographie de ce texte, on trouve la revue de Cochrane (cf ci-haut) ainsi que 2 RCT (no 3 et 4) non inclus dans la revue de Cochrane car publiés plus tard. Dynamed : cite une méta-analyse (no 5) qui en fait a été reprise sous la forme d une revue de Cochrane Rien de plus dans Trip Database, Pub Med ou Best Bets. J ai aussi consulté les fiches du Conseil du médicament qui citent une référence (no 6). RÉSULTATS : 1) Kozyrskyj A, Hildes-Ripstein GE, Longstaffe SE, Wincott JL, Sitar DS, Klassen TP, Moffatt M. Short course antibiotics for acute otitis media. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Revue de littérature qui compte 32 RCT (ad 1998).

2 Critères de sélection: enfants de 4 semaines à 18 ans avec un diagnostic d otite sans histoire d utilisation d antibiotiques récemment, de déficience immunitaire, de maladie chronique ou de malformations de la tête ou du cou. Traitement antibiotique de moins de 7 jours VS plus 7 jours. Traitement de 5 jours (gr1) comparativement à un traitement de 8-10 jours (gr2) : Echec du traitement dans le groupe 1 : Si évaluation <1 mois : OR 1.38 ( ; I 2 =0%) mais en subdivisant ceci on voit que Si évaluation 8-19 jours post-traitement : OR 1.52 ( ; I 2 64%) Risque d échec 6.2% (NNT 16) mais avec calcul selon le poids accordé aux études 7.8% (4-11.6%) NNT=12 (IC 9-25) Mais si évaluation jours post-traitement : OR 1.22 ( ; I 2 =0%) NS Pas de différence dans le taux de récurrences à 3 mois : OR 1.16 ( ; I 2 =0%) NS Echec à 30 jours chez : Les moins de 2 ans : OR 0.71 ( ;I 2 =0%) NS (seulement 118 enfants) Les plus de 2 ans : OR 1.10 ( ; I 2 =0%) NS Les enfants avec tympans perforés : OR 3.62 ( )NS (1 seul RCT;27 enfants) Effets secondaires gastro-intestinaux dans le groupe 1 vs le groupe 2 : OR 0.54 ( ) mais si on exclut les RCT comparant un traitement de courte durée à un traitement de 10 jours avec amoxicillin-clavulanate, on a un OR 1.13 ( ) NS L échec au traitement dans le groupe 1 était limité au RCT de faible qualité soit parce que non fait à l aveugle ou soit avec un masquage de l allocation inadéquat. Échec au traitement (>1 mois) : Avec analyse limitée aux études avec un score > 2 : OR 1.20 ( ) NS Avec analyse limitée aux études avec masquage de ll allocation adéquat : OR 1.14 ( ) NS En conclusion : Les auteurs suggèrent qu un traitement ATB de 5 jours est adéquat pour les OMA non compliquées. Par contre, les sous-groupes étaient trop petits pour porter un jugement sur l efficacité chez les jeunes de moins de 2 ans, chez les patients avec tympan perforé ou encore dans une population à risque plus élevé de complications (ex : aborigènes).

3 2) Clinical evidence : Longer versus shorter courses of antibiotics. Publication internet 1 août Synopsis qui comprend une revue systématique (no 1) et 2 RCT (no 3 et 4). La revue conclut qu une durée de traitement plus longue (8-10 jours) réduit les symptômes et prévient les rechutes/réinfection à 8-19 jours (par rapport à 5 jours de traitement) mais pas de différence au niveau de l efficacité à jours. Rappelons-nous que le seul résultat significatif dans Cochrane était la diminution des rechutes/réinfections entre 8-19 jours, mais qu il y avait une grande hétérogénéité (I 2 = 64%) entre les études, donc que ce résultat peut être remis en cause. Pas de différence du point de vue des effets secondaires (taux similaires de diarrhées-vomissements-éruptions cutanées entre les deux groupes) 3) Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. A multicenter randomized, double blind trial of 5 versus 10 days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. J Pediatr 1998;133(5): Étude qui portrait sur les jeunes enfants (< 2 ans) dans le but d obtenir plus de données pour ce groupe d âge. Étude prospective, randomisée, à double-insu, où un groupe recevait 10 jours de Clavulin et l autre 5 jours de Clavulin suivi de 5 jours de placebo. 385 enfants; âge moyen 13.3 mois. Un suivi était effectué à jours pour évaluer l efficacité clinique Échec si les symptômes (température, otalgie, irritabilité) persistents, augmentent ou reviennent et s ils sont associés à des signes otoscopiques d OMA. Échec aussi s il survient une complication de l otite ou une otorrhée. Échec aussi si l enfant a besoin d un autre antibiotique. 2 types d analyse : comme le protocole et selon l intention de traiter. Analyse comme le protocole Succès aux jours 12 à 14 : 76.7% dans le groupe de 5 jours et 88.1% dans le groupe de 10 jours (p=.006; 11.4% (IC %); NNT=9 (IC 5-30)). Succès aux jours : 40.4% des 5 jours et 46% des 10 jours (p=.34) NS Analyse selon l intention de traiter Succès aux jours 12 à 14 : 73.4% dans le groupe de 5 jours et 84.9% dans le groupe de 10 jours (p=.006; 11.5% (IC %); NNT=9 (IC 5-30)). Succès aux jours : 53.7% des 5 jours et 58.4% des 10 jours (p=.36) NS Observance similaire dans les 2 groupes.

4 Après analyses multivariées : on remarque que le traitement de 10 jours était statistiquement supérieur seulement chez les enfants en garderie (86.8 VS 70.%, p=.008). Les auteurs postulent que l effet bénéfique du traitement de 10 jours porterait plutôt sur un effet prophylactique. Leur conclusion : chez les jeunes enfants (en bas de 2 ans), le traitement de 5 jours n ést pas équivalent au traitement de 10 jours lorsque le succès du traitement est évalué jours après la fin de l antibiotique. Fait intéressant : Les auteurs ont aussi pris des échantillons de sécrétions nasales pré et post traitement. Pas de différence au niveau du nombre de porteur sde bactéries responsables d OMA après le traitement dans les 2 groupes (à l exception de M. Catarrhalis, 11.4% après 10 jours vs 25.4% après 5 jours). Pas non plus d augmentation de Strep pneumoniae résistant à la pénicilline après le traitement antibiotique. 4) Cohen R, Levy C, Boucherat M, et al. Five vs. ten days of antibiotic therapy for acute otitis media in young children. Pediatr Infect Dis J 2000;19: ** À noter: mêmes auteurs et protocole similaire à la référence no jeunes enfants 4-30 mois (âge moyen: 14.3 mois). Étude prospective à double-insu randomisée par ordinateur. 2 groupes : 10 jours de cefpodoxime VS 5 jours (suivi de 5 jours de placebo). Devaient aussi avoir un échantillon nasopharynx à l inclusion pour détecter S.Pneumoniae résistant à la pénicilline. Efficacité évaluée à jours et à jours après le traitement (même évaluation que l étude précédente). 2 types d analyse : comme le protocole et selon l intention de traiter. Analyse comme le protocole : Succès à jours (93% des patients randomisés) : 84.1% dans le groupe de 5 jours vs 92.4% avec 10 jours (p=0.009 ; diminution du risque absolu 8.3% (IC 3.1%-13.4% donc NNT 12 (IC 7-32)). Encore une fois après analyse multivariée : plus significatif chez les enfants gardés à l extérieur de la maison. Succès à jours (données seulement sur 73% des patients randomisés) : 85.4% avec 5 jours et 83.7% avec 10 jours (p=0.68) NS.

5 Analyse selon l intention de traiter (99.5%des patients randomisés): Succès à jours 79.6% dans le groupe de 5 jours vs 89.6% avec 10 jours (p=0.003; diminution du risque absolu 10% (IC %) don NNT 10 (IC 6-23)) Succès à jours 62,4% avec 5 jours vs 67.1% avec 10 jours (NS) 5) Kozyrskyj AL. Et al. Treatment of acute otitis media with a shortened course of antibiotics. JAMA.1998 Jun 3;279(21):1736 Cette méta-analyse est en fait similaire à celle de Cochrane. Ce sont les mêmes auteurs et les mêmes données. 6) American academy of pediatrics and American academy of family physician. Clinical practice guideline. Subcommittee on management of acute otitis media.diagnosis and management of Acute Otitis Media. Pediatrics ; Lignes de conduite avec recherche de la littérature jusqu à mars Un paragraphe traite de la durée de traitement et dit ceci : les études sur le sujet sont souvent limitées par un échantillon trop petit, peu d enfants < 2 ans, des critères diagnostiques pas assez standardisés, doses insuffisantes d où les résultats variables. Par contre, les auteurs notent que les résultats favorables au traitement de 10 jours sont plus importants dans les études sur les jeunes enfants (<2 ans) et légèrement plus favorables aussi chez les 2-5 ans (pas de référence directe sur ce point). Ce que les auteurs concluent: Pour enfants jeunes ou ceux avec une maladie sévère, un traitement de 10 jours est recommandé. Pour les enfants de 6 ans et plus, un traitement de 5 à 7 jours serait suffisant. CONCLUSION : Pour ma pratique, je considère qu un traitement ATB de 5 jours est amplement suffisant pour la majorité des OMA non compliquées. Je resterais prudente face aux jeunes enfants (<2 ans) en garderie ou ceux avec problèmes de santé (immunitaire ), rupture de tympans ou OMA compliquée et j opterais plutôt à ce moment là pour un traitement de 10 jours.

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