H.Louizi, K.Ben Mahfoudh, R Ghariani, H Dhouib*, C Marrakchi**, H Ktata, S Haddar, J.Mnif

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1 IMAGERIE DE L OTITE EXTERNE MALIGNE : A PROPOS DE 19 CAS H.Louizi, K.Ben Mahfoudh, R Ghariani, H Dhouib*, C Marrakchi**, H Ktata, S Haddar, J.Mnif Service de Radiologie CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie *Service ORL CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie **Service des maladies infectieuses CHU H Chaker Sfax, Tunisie

2 Introduction L'otite externe maligne ou nécrosante est une pathologie infectieuse rare et grave qui se développe à partir du conduit auditif externe (CAE). Les sujets âgés, diabétiques ou immunodéprimés sont particulièrement exposés. L'agent infectieux le plus souvent responsable est un germe opportuniste : le Pseudomonas aeruginosa. Le diagnostic est généralement évoqué devant la survenue de complications neurologiques et la résistance aux traitements locaux et généraux d'une otite externe banale. Le but de notre travail est de préciser l apport de l imagerie dans le diagnostic et dans le suivi de l'otite externe maligne (OEM).

3 Matériels et méthodes Étude rétrospective de 19 cas d OEM. Nos patients étaient âgés entre 55 et 73 ans. 11 étaient de sexe masculin. 18 patients étaient diabétiques et une patiente était sous corticothérapie. Tous les patients étaient porteurs d une lésion du CAE susceptible de révéler une OEM. Un examen ORL complet a été pratiqué chez tous les patients ainsi i qu un bilan biologique i inflammatoire i avec prélèvement bactériologique. Une TDM a été pratiquée pour tous les patients. Trois ont bénéficié d une IRM. 4 patients ont bénéficié d une TDM après traitement.

4 La TDM a montré: Résultats - un comblement du CAE dans tous les cas. - une lyse de l os tympanal dans 13 cas (fig.1); - une lyse de l articulation temporo- mandibulaire dans un cas (fig.2) ; - une infiltration des espaces profonds de la face dans deux cas (fig.3 et 4). - une extension à la base du crâne dans un cas (fig.5);

5 Résultats L'IRM a permis le diagnostic d'une infiltration de l espace para pharyngé dans deux cas (fig.3 et 5). Un pseudomonas a été trouvé dans 9 cas, un aspergillus dans 1 cas et une candida dans 1 cas. La TDM de contrôle réalisée chez 4 patients a montré une régression des signes inflammatoires i dans tous les cas et de la nécrose osseuse dans 2 cas (fig.6).

6 a b c fig.1 Coupes axiales(a et c) et coupe coronale (b) tomodensitométriques en fenêtre osseuse centrées sur le rocher droit et sur le rocher gauche chez deux patients de la cinquantaine aux antécédents de diabète souffrant d une otorrhée purulente: Comblement du conduit auditif externe et de la caisse du tympan avec lyse de l os tympanal(a,b et c ), de la pointe du rocher et de l os temporal gauches (c ).

7 a fig.2 Coupe coronale(a), coupes axiales(b et c) centrée sur les rochers en fenêtre osseuse (a et c) et en fenêtre parties molles (b): lyse de l articulation temporo-mandibulaire Gauche ( )avec comblement du CAE et de la caisse du tympan ( ) avec lyse de l écaille temporale ( ). b c

8 a b fig.3 Coupe axiale d une dune TDM cérébrale (a) réalisée sans injection de produit de contraste: Infiltration de l espace parapharyngé droit ( )avec petite collection de l espace rétropharyngé ( ) Coupe axiale d une IRM cérébrale en T1 gado (b): In filtration de l espace parapharyngé gauche prenant le gadolinium.

9 Patiente âgée de 65 ans, diabétique,suivie depuis un an pour otite externe rebelle au traitement antibiotique. Une TDM a été réalisée. a b c fig.4 Coupes axiales en fenêtre osseuse (a et b) et en fenêtre parties molles sans injection de PDC; coupe coronale en fenêtre parties molles après injection de produit de contraste (c): lésion tissulaire comblant le conduit auditif externe et l oreille moyenne gauches avec ostéolyse de l os tympanal homolatéral. Elle s étend vers les espaces profonds de la face avec comblement pseudotumoral de l espace latéro-pharyngé gauche, de la fosse ptérygopalatine, des muscles ptérygoïdiens et de la région graisseuse rétrozygomatique.

10 Un processus tumoral a été suspecté d où la réalisation d une IRM (fig.3) cérébrale et d une cavoscopie suivie d une biopsie du cavum. a b c fig.5 Coupes axiales pondérées en T1 (a) et T2 (b); coupe coronale T1 gado (c): Anomalies de signal à type d hyposignal T1, hypersignal T2 intéressant le conduit auditif externe et l oreille moyenne s étendant vers l apex pétreux et se rehaussant de façon intense et hétérogène sous contraste. L extension se fait également vers la fosse infra temporale, la paroi latérale du cavum, les espaces pré et rétro styliens et vers le clivus. Extension vers la base du crâne et endocrânienne: sinus caverneux homolatéral est thrombosé.

11 La biopsie du cavum a conclu à une hyperplasie lymphoïde un scanner de contrôle a été réalisé après un mois d antibiothérapie. a b fig.6 Coupes axiales en fenêtre osseuse centrée sur le rocher gauche (a) et en fenêtre parties molles (b) : régression de la nécrose osseuse (a) et des signes inflammatoires des espaces profonds de la face (b).

12 Discussion 1 L otite externe maligne est une affection grave survenant chez des patients âgés, le plus souvent de sexe masculin, diabétiques ou immunodéprimés. Le point de départ de l infection est le CAE, puis elle diffuse vers l oreille moyenne et les tissus mous adjacents le long des fascias graisseux et des axes vasculo-nerveux expliquant l extension àdistance de l infection. L agent pathogène en cause est souvent le Pseudomonas aéruginosa. D autres germes peuvent être incriminés notamment le candida et l aspergillus. L agressivité du Pseudomonas réside dans sa résistance aux antibiotiques et dans son pouvoir nécrosant.

13 Discussion 2 Le diagnostic d OEM est suspecté devant une otite externe résistante aux antibiotiques. Un prélèvement bactériologique est nécessaire permettant de déterminer le germe en cause. La TDM est l examen de choix pour poser le diagnostic d OEM. Elle est réalisée par des coupes fines inframillimétriques centrées sur les rochers, axiales et coronales. L étude en fenêtre osseuse permet de chercher une ostéolyse de l os tympanal caractéristique de l OEM. Elle permet aussi de visualiser un comblement du CAE, de la caisse du tympan et des cellules mastoïdiennes.

14 Discussion 3 Elle s attache à analyser le canal facial qui peut être le siège d érosions osseuses. Une TDM cérébrale sans et avec injection de PDC est souvent réalisée à la recherche d une extension du processus infectieux à la base du crâne définissant l ostéomyélite de la base du crâne, aux espaces sous arachnoïdiens et aux sinus veineux dure-mériens. L IRM présente un intérêt dans les formes évoluées permettant une meilleure analyse des espaces profonds de la face, des foramens nerveux, des espaces dure-mériens et de la médullaire des os de la base du crâne. Elle montre une disparition des zones adipeuses au profit d une plage tissulaire de signal intermédiaire en T1 et élevé en T2 nettement rehaussé par l injection de gadolinium.

15 Discussion 4 Elle précise aussi les principales extensions de la nécrose: * en arrière: la mastoïde * en avant: -l ATM, - la parotide et les espaces masticateurs étudiés en fenêtre parties molles. *en dedans: les espaces péri-tubaires, pré-vertébral et parapharyngé. Elle permet d écarter le diagnostic d une tumeur du cavum dans les formes intriquées. Dans certains cas, le diagnostic définitif n est porté que par la biopsie.

16 Discussion 5 La scintigraphie constitue un moyen diagnostique sensible mais non spécifique de l OEM. La nécrose osseuse se traduit par une hyperfixation. La normalisation de la scintigraphie aune valeur prédictive de guérison. Le traitement est basé sur une antibiothérapie prolongée remplaçant de plus en plus le traitement chirurgical. Le suivi est assuré par la TDM permettant dévaluer d évaluer la régression des lésions inflammatoires des espaces profonds de la face et de la nécrose osseuse.

17 Conclusion L'OEM est une affection grave évoquer àtemps chez un diabétique. qu il faut savoir La pathologie tumorale devant des lésions infiltrantes est souvent évoquée faisant errer et retarder ainsi le diagnostic d OME Le comblement du CAE associé à une lyse de l os tympanal est très suggestif du diagnostic. L'imagerie est d'un grand apport pour orienter le diagnostic, pour étudier l extension aux espaces profonds et pour le suivi sous antibiothérapie.

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