6 EME CONGRES INTERNATIONAL D ALLERGOLOGIE 3 ET 4 MAI 2007 ORAN.

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1 6 EME CONGRES INTERNATIONAL D ALLERGOLOGIE 3 ET 4 MAI 2007 ORAN. Atelier 1 : Immunothérapie spécifique en 2007 : ITS ou ITSL? Expert Org ; Anaforcal : Dr H..DHIVERT Expert ANAP : Dr N.BENAMAR Rapporteur : Dr N. BENHALLA Résumé : La désensibilisation ou immunothérapie spécifique (ITS) est le seul traitement curatif spécifique des allergies IgE médiées (type I). Elle est fondée sur l administration de doses progressivement croissantes d extraits standardisés d allergènes auxquels le sujet est sensibilisé. Son but est d induire un état de tolérance vis-à-vis de ces allergènes et de réduire les symptômes qu ils provoquent.(1) Cette méthode s avère particulièrement bénéfique dans la rhinite allergique, l asthme persistant léger à modéré et l hypersensibilité aux venins d hyménoptères. Mots clés : Immunothérapie spécifique s/cutanée, sublinguale, extraits allergéniques standardisés, asthme, rhinite allergique. Objectifs: - définir l ITS - évaluer l efficacité de l ITS - indication et contre indication de l ITS - conduite pratique de l ITS ( choix de l extrait, voie d administration, protocole d ITS) - conduite de bonne pratique de l ITS. - Prévention et prise en charge des réactions adverses. Matériel et méthodes : L atelier réunissait 60 participants de disciplines variées reparties entre : pneumo allergologue, pédiatres, ORL, allergologues et internistes. Les principales attentes des participants sont les suivantes : -définir ITS -indications de l ITS -protocoles de l ITS

2 Le contenu de l atelier a été organisé autour des points suivants : 1) un Pré test comportant 5 questions afin d evaluer le niveau des participants. a) définir un allergène majeur. b) citer les 2 raisons qui justifient la mise en place d une ITS plutôt qu un traitement médicamenteux. c) quelle est la qualité essentielle d un allergène pour être utilisé pour une ITS. d) citer les 6 critères pour poser une indication correcte d ITS. e) durée obligatoire de surveillance du patient au cabinet médical après injection d allergène. 2) présentation de 2 cas cliniques en interactivité entre les experts et les participants. 3) un exposé de l expert ANAFORCAL sur l ITS en 2007 d une durée de 20 minutes. Cet exposé comportait : une définition de l ITS (ITSL et ITS en s/cutané), de l allergène, sa standardisation, indications et contre-indications de l ITS, les bonnes pratiques de l ITS, matériel nécessaire pour palier à une éventuelle réaction adverse ( adrénaline, corticostéroïdes et anti-h1 orodispersibles et injectables, oxygène ), fiche d information à remettre au patient. 4) correction du pré-test, suivi d un débat. 1 er cas clinique. Il s agit d un jeune garçon âgé de 07ans, adressé pour bilan allergologique dans le cadre de bronchiolites à répétition associées à une rhinite évoluant depuis l age de 06mois. Dans ces antécédents personnels, on retrouve 04 épisodes d asthme avec hospitalisation aux urgences. Dans ces antécédents familiaux, on ne retrouve pas d atopie. La maman signale que le papa est torréfacteur à domicile, et que l enfant présente des quintes de toux quand le papa fait sa torréfaction. Il présente également des douleurs abdominales après avoir consommé des petits pois. 2er cas clinique. Il s agit d une dame de 36ans, femme au foyer qui consulte pour lésions erythémato- vésiculosquameuses très prérigineuses, fissuraires par endroits au niveau des 2 avants bras avec des lésions au niveau du visage et du tronc. La patiente signale une gène respiratoire quand elle fait son ménage.

3 Dans ces antécédents personnels on retrouve une dermatite atopique dans la petite enfance, qui guérit spontanément à l age de 04ans. Dans ces antécédents familiaux, on retrouve une atopie familiale : tante asthmatique. V) Résultats : 1 er cas clinique : Apres un interrogatoire complet, l examen clinique ne retrouve aucune anomalie (pas de retard staturo-pondéral, pas de déformation thoracique) Auscultation cardiaque et pleuro pulmonaire est normale, à l examen ORL, on retrouve une hypertrophie adénoïdienne. On suggère au patient une adénoïdectomie. Le bilan proposé à cet enfant est le suivant : a) faire des tests cutanés après arrêt d un traitement éventuel par ANTI-H1. Des prick-tests aux pneumallergènes courants et aux trophallergènes natifs ont été faits. Les tests cutanés révèlent pour un temoin positif codeine à 10mm : Dpt : 11x4mm Dfar : 9mm 5graminées : 4mm Olivier : 5mm Le reste est négatif. Les aliments testés en natif : farine de blé, lait de vache, blanc d œuf et jaune d œuf crus, blanc d œuf et jaune d œuf cuits sont négatifs. Arachide : 11mm petits pois : 6mm lupin (extrait Allerbio) :5mm. Vu les résultats des tests cutanés à l arachide et après interrogatoire, la maman signale que son enfant ne consomme plus de cacahuètes car celles-ci lui provoquées des douleurs abdominales avec des vomissements. b) demander une RX des poumons, une numération de la formule sanguine, une VS, et un ionogramme sanguin. c) Recherche des IGE spécifiques aux acariens et à l arachide. Elle se fait par méthode RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test) par CAP-ELISA. Le dosage des Ige spécifiques n a pas été fait. d) Une EFR avec test de réversibilité aux broncho-dilatateurs. EFR de base a montré : VEMS à 90%, DEM 75à 97%, DEM 50 à 86%, DEM25 à 95%. Le test aux B2 mimétiques révèle une augmentation d environ 13% des différents débits distaux et proximaux : VEMS à 103%, DEM75 à 102%, DEM50 à 95%, DEM25 à 101%. e) test de provocation oral à l arachide n a pas été fait, vu que le prick-test à l arachide est > 8mm. f) traitement :

4 - adénoïdectomie. - Eviction stricte de l arachide et des légumineuses (pois, soja, lentilles,haricots, lupin, caroube,reglisse). - Eviction des acariens. - Interdire la présence de l enfant au moment de la torréfaction du café à domicile. - Traitement de fond de l asthme : corticoïdes inhalés, et b2 mimétique à la demande. - Immunothérapie spécifique aux acariens selon le protocole bien établi, commencer par une faible concentration de 0,1IR puis 1IR et enfin 10IR. Chez ce patient, nous sommes actuellement en phase d entretien à 0,7ml à 10IR. Surveillance de son asthme avec DEP quotidien et EFR tous les 06mois. 2em cas clinique : Les différents diagnostics posés sont : -dermatite de contact - dermatite atopique évolutive - psoriasis - une gale? Bilan à faire : - NFS, VS. - Tests cutanés : prick-test aux pneumallergènes : patch test avec batterie standard Européenne. - prélèvements cutanées à visée bactériologique, virologique, et mycologique ( présence de surinfection). - Recherche d IGE specifique en fonction des tests cutanés - Biopsie cutanée. - EFR. Les résultats des tests : pour un témoin positif à 9mm, DPT à15x7mm, DFAR à 6x3mm, Alternaria à 4mm. -Patch-tests sont positifs pour le nickel à +++, potassium dichromate à ++, le reste est négatif. -La biopsie cutanée a montré la présence d une spongiose épidermique avec un infiltrat inflammatoire polymorphe au niveau dermique (LTCD4+). -EFR est normale. Traitement :

5 -éliminer les produits ménagers contenant du dichromate de potassium. - éviction des bijoux de fantaisie contenant du nickel. - éviction des acariens. -traitement de l eczéma :dermocorticoides, antihistaminiques oraux. -traitement de la xèrose : emollients -on ne désensibilise pas contre les acariens dans ce cas précis ( l ITS n est pas le traitement spécifique de l eczéma ) Discussion Les échanges ont été animés, les questions nombreuses et les réponses des experts convaincantes. L ITS doit être associée à l éviction de l allergène en cause. UN bilan allergologique en prick-test aux pneumallergènes et trophallergènes mérite d être effectué. Les patch-tests de la batterie standard sont indiqués dans l allergie de contact. L indication de l immunothérapie spécifique ne sera proposée qu après un interrogatoire approfondi, un bilan allergologique et un diagnostic positif. Parmi les deux cas cliniques proposés, l un deux n est pas une indication de l ITS, malgré la forte sensibilisation du patient aux acariens. Le test de provocation oral à l arachide n a pas été fait, vu que le prick-test est >8mm. Pour F RANCE, le prick-test à l aliment testé est positif, si le diamètre de la papule est de : après 2ans : sup. ou égal à 8mm, avant 2ans inf ou égal à 4mm (2) Une fiche d information a été remise à chaque participant en fin d atelier (fiche présente sur les sites de l ANAFORCAL et de la SFAIC). Conclusion Immunothérapie spécifique allergénique a été reconnue par l OMS comme étant le seul traitement capable de modifier le cours naturel de la maladie allergénique (3). L efficacité de l ITS a été reconnue grâce aux résultats des différentes méta analyses qui ont porté sur la rhinite, l asthme et les allergies aux venins d hyménoptères. L efficacité de l ITS sub-linguale est maintenant prouvée, bien codifiée, ne se pratique qu avec des extraits standardisés et peut se faire au domicile du patient. L ITS en s/cutanée est une technique bien codifiée, nécessite la présence du médecin seul responsable du traitement, elle est efficace quand l indication est bien posée avec des extraits standardisés.

6 Bibliographie 1) Modes d action de l immunothérapie in Immunothérapie spécifique.guy Dutau et P. Scheinmann ; John Libbey 2004 (25-28). 2) Deschildre A, Rancé F, Gomez SA, et al.tests de provocation par voie orale aux aliments chez l enfant : recommandations pour la pratique clinique. Rev Fr Allergol Clin Immunol 2006 ( in press). 3) Bousquet J, Lockey R, Malling H.J. Immunothérapie des allergènes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Texte d actualisation de l OMS. Rev Fr Allergol Immunol Clin, 1999 ; 39 (5) :