Année 2003 N UNIVERSITE PARIS XII - VAL DE MARNE. Ecole doctorale de Sciences de la Vie et de la Santé THESE. présentée pour obtenir le titre de

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Année 2003 N UNIVERSITE PARIS XII - VAL DE MARNE. Ecole doctorale de Sciences de la Vie et de la Santé THESE. présentée pour obtenir le titre de"

Transcription

1 Année 2003 N UNIVERSITE PARIS XII - VAL DE MARNE Ecole doctorale de Sciences de la Vie et de la Santé THESE présentée pour obtenir le titre de DOCTEUR DE L UNIVERSITE PARIS XII Discipline : Sciences de la Vie et de la Santé par Salvatore Maurizio MAGGIORE LE DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE AU COURS DU SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE : MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES ET PREVENTION Thèse dirigée par Monsieur le Professeur Laurent BROCHARD Soutenue le 18 décembre 2003 JURY Monsieur le Professeur François LEMAIRE Monsieur le Professeur Laurent BROCHARD Monsieur le Professeur Jordi MANCEBO Monsieur le Professeur V. Marco RANIERI Monsieur le Professeur Alain MERCAT Monsieur le Professeur Bjorn JONSON Président de thèse Directeur de thèse Rapporteur Rapporteur Examinateur Examinateur

2 A Laurent, François, Jean-Christophe, Jordi et Bjorn, pour votre amitié, votre enthousiasme, votre soutien et encouragement. A Ritana, Dina et Lillo. A la mémoire de Monsieur le Professeur Alain Harf. 1

3 TABLE DES MATIERES RESUME... p. 5 I. INTRODUCTION... p. 6 I.1. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)... p. 7 I.2. Objectifs de la ventilation mécanique au cours du SDRA... p. 7 I.3. Risques associés à la ventilation mécanique au cours du SDRA... p. 9 II. PRESENTATION DU TRAVAIL... p. 11 II.1. Objectifs de cette thèse d Université... p. 12 II.2. Publications sur lesquelles se base ce travail de thèse d Université... p. 12 III. LA COURBE PRESSION-VOLUME DANS LE SDRA... p. 14 III.1. Intérêt de l'analyse de la mécanique respiratoire au cours du SDRA... p. 15 III.2. Techniques d acquisition de la courbe pression-volume... p. 17 III.2.a. La super-seringue... p. 19 III.2.b. Les occlusions multiples... p. 20 III.3.c. Insufflation à débit lent... p. 21 III.3. Interprétation classique de la courbe pression-volume dans le SDRA... p. 23 IV. RECRUTEMENT ET DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE... p. 27 IV.1. Le dérecrutement alvéolaire au cours du SDRA... p. 28 IV.2. Le recrutement alvéolaire... p. 28 IV.2.a. Quantification du recrutement alvéolaire à l aide de la courbe pression-volume... p. 29 V. MATERIELS ET METHODES... p. 31 V.1. Courbe pression-volume (études 1 et 3)... p. 32 V.1.a. Le système de mesure... p. 32 V.1.b. Manœuvre pour l acquisition de la courbe pression-volume... p. 33 V.1.c. Analyse de la courbe pression-volume... p. 34 V.1.d. Modélisation mathématique de la courbe pression-volume... p. 35 V.2. Recrutement alvéolaire (études 1, 2 et 3)... p. 37 V.3. Courbes pression-volume multiples (étude 2)... p. 38 V.4. Plethysmographie d inductance (étude 3)... p. 39 2

4 VI. EFFET DES REGLAGES VENTILATOIRES SUR LE DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE ET SA PREVENTION... p. 41 VI.1. Première article - Effet du volume courant, des manœuvres de recrutement et de la PEP... p. 42 VI.1.a. Introduction... p. 43 VI.1.b. Matériels et Méthodes... p. 44 VI.1.c. Résultats... p. 45 VI.1.d. Discussion... p. 46 VI.1.e. Conclusions... p. 48 Article... p. 49 VI.2. Second article - Prévention du dérecrutement alvéolaire par l application de la PEP : importance de l analyse de pressions alvéolaires de fermeture... p. 50 VI.2.a. Introduction... p. 51 VI.2.b. Matériels et Méthodes... p. 52 VI.2.c. Résultats et Discussion... p. 52 VI.2.d. Conclusions... p. 54 Article... p. 56 VII. EFFET DES PROCEDURES DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES SUR LE DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE ET L OXYGENATION ET LEUR PREVENTION... p. 57 VII.1. Troisième article - Effet des aspirations trachéales sur le dérecrutement alvéolaire... p. 58 VII.1.a. Introduction... p. 59 VII.1.b. Matériels et Méthodes... p. 60 VII.1.c. Résultats et Discussion... p. 61 VII.1.d. Conclusions... p. 65 Article... p. 67 VII.2. Quatrième article - Effet de la fibroscopie bronchique sur l oxygénation et sur l évolution de la défaillance respiratoire... p. 68 VII.2.a. Introduction... p. 69 VII.2.b. Matériels et Méthodes... p. 70 VII.2.c. Résultats... p. 71 VII.2.d. Discussion... p. 72 VII.2.e. Conclusions... p. 74 Article... p. 76 3

5 VIII. TRAVAIL EN RAPPORT AVEC LA THEMATIQUE... p. 77 Article clinique relatif à la thématique : réglages ventilatoires et dérecrutement alvéolaire Respective effects of end-expiratory and end-inspiratory pressures on alveolar recruitment in acute lung injury. Crit Care Med 2003 ; 31 : p. 78 IX. CONCLUSIONS... p. 79 IX.1. Récapitulatif... p. 80 IX.2. Conclusions et implications cliniques... p. 81 X. PERSPECTIVES... p. 85 X.1. Complications des aspirations trachéales : incidence, facteurs de risque et prévention... p. 86 Résumé : Réanimation 2001 ; 10 (suppl. 1) : 61s... p. 89 X.2. Validation d une méthode dynamique pour l acquisition de la courbe pression-volume expiratoire et analyse de la fermeture alvéolaire... p. 90 XI. REFERENCES... p. 91 4

6 RESUME INTRODUCTION. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë est caractérisé par une instabilité alvéolaire et tendance au dérecrutement alvéolaire. OBJECTIFS. Analyser les effets des réglages ventilatoires et des procédures diagnostiques et thérapeutiques sur le dérecrutement, et sa prévention. INTERVENTIONS. Réduction 1) du volume courant (Vt) et 2) de la pression expiratoire positive (PEP) ; effets de 3) l aspiration trachéale et 4) la fibroscopie bronchique. RESULTATS. 1) La réduction du Vt induit un dérecrutement prévenu par la PEP. 2) La fermeture alvéolaire débute à des pressions élevées. 3) L aspiration trachéale induit un dérecrutement prévenu par des manœuvres de recrutement. 4) La fibroscopie bronchique induit une hypoxémie prévenue par l application d une pression positive. CONCLUSIONS. Le dérecrutement est influencé par les réglages ventilatoires et les procédures diagnostiques et thérapeutiques. La PEP et les manœuvres de recrutement peuvent prévenir ce dérecrutement. MOTS CLES : syndrome de détresse respiratoire aiguë, ventilation mécanique, courbe pression-volume, mécanique respiratoire, recrutement alvéolaire, oxygénation, volume courant, pression expiratoire positive, aspiration trachéale, fibroscopie bronchique. RESUME EN ANGLAIS INTRODUCTION. The acute respiratory distress syndrome is characterized by alveolar instability and tendency for derecruitment. AIMS. To study the influence of ventilatory settings and diagnostic and therapeutic procedures on derecruitment, and its prevention. INTERVENTIONS. 1) Reduced tidal volume (Vt); 2) decreasing positive end-expiratory pressure (PEEP) ; 3) endotracheal suctioning; 4) fiberoptic bronchoscopy. RESULTS. 1) Vt reduction induces a derecruitment, prevented by PEEP. 2) Alveolar closure is a continuous process, starting at high pressures. 3) Endotracheal suctioning induces a massive derecruitment, prevented by recruitment maneuvers during the procedure. 4) Fiberoptic bronchoscopy induces oxygenation disturbances, prevented by the application of continuous airway pressure during the procedure. CONCLUSIONS. Alveolar derecruitment is influenced by ventilatory settings and diagnostic and therapeutic procedures, and may be prevented by PEEP and recruitment maneuvers during such procedures. KEY WORDS : acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, pressurevolume curve, respiratory mechanics, alveolar recruitment, oxygenation, tidal volume, positive end-expiratory pressure, endotracheal suctioning, fiberoptic bronchoscopy. TITRE EN ANGLAIS : ALVEOLAR DERECRUITMENT IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME : PATHOPHYSIOLOGICAL MECHANISMS AND PREVENTION. DISCIPLINE : Science de la vie et de la santé. ADRESSE DU LABORATOIRE : Service de Réanimation Médicale, INSERM U492, Université Paris XII, Hôpital Henri Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Créteil. 5

7 I. INTRODUCTION 6

8 I.1. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est caractérisé par un œdème pulmonaire inflammatoire par atteinte de la barrière alvéolo-capillaire et par une forte réduction des volumes pulmonaires, entraînant une hypoxémie sévère liée à l existence d un shunt intrapulmonaire. L absence d augmentation de la pression hydrostatique au niveau de la circulation alvéolo-capillaire distingue le SDRA de l œdème pulmonaire aigu d'origine cardiogénique. Depuis sa description initiale, le SDRA a été considéré l'expression morphologique et fonctionnelle du même processus lésionnel pulmonaire provoqué par différentes maladies. Dans leur définition de ce syndrome, Ashbaugh et al. (1) affirmaient : «L'étiologie de ce syndrome de détresse respiratoire reste obscure. Malgré la diversité des insultes physiques et possiblement biochimiques, la réponse pulmonaire était similaire chez les douze patients. En considération de la réponse similaire du poumon aux différents types d'agression, un mécanisme lésionnel commun peut être présumé.» Le terme syndrome utilisé dans cette observation décrit donc «un groupe de symptômes et signes d'altération fonctionnelle qui sont mis en relation entre eux par des particularités anatomiques, physiologiques ou biochimiques» (2). En effet, le processus inflammatoire à la base de ce syndrome peut résulter d'une agression pulmonaire soit directe (SDRA primaire ou pulmonaire, dans le cas d'une pneumonie, par exemple) soit indirecte (SDRA secondaire ou extra-pulmonaire, au cours d'un sepsis abdominale, etc.), conséquent d'une réponse inflammatoire systémique aiguë (3). Néanmoins, l'identification précise du mécanisme physiopathologique est souvent difficile. I.2. Objectifs de la ventilation mécanique au cours du SDRA Quelque soit le type d'agression pulmonaire, directe ou indirecte, l atteinte parenchymateuse aiguë ou acute lung injury (ALI) et sa forme la plus sévère, le SDRA, sont 7

9 associées à une altération sévère de la fonction pulmonaire qui se traduit par une détérioration des échanges gazeux qui peut se révéler létale pour le patient. La ventilation mécanique avec pression expiratoire positive (PEP), proposée par Ashbaugh et al. en 1967 (1) est donc indispensable pour maintenir la fonction pulmonaire dans l attente de l efficacité du traitement étiologique. En effet, pendant longtemps la préoccupation principale des cliniciens a été la correction des échanges gazeux. Cet objectif était réalisé en utilisant des hauts niveaux de fraction inspirée d'oxygène, de pressions et de volumes au cours de la ventilation mécanique. En particulier, l'utilisation de grands volumes courants (jusqu'à 15 ml/kg) était la transposition directe du type de ventilation utilisée en anesthésie pour corriger les atélectasies souvent observées dans les zones dépendantes des poumons à la fin des procédures chirurgicales (4-6). Cependant, dans les dernières années, s'est affirmé le concept que la ventilation mécanique pouvait elle-même être responsable de l aggravation et/ou de l entretien des lésions pulmonaires. Ce concept, fondé initialement sur des données expérimentales et cliniques (7-12), a été récemment démontré dans des études randomisés et contrôlés (13-15) et a profondément modifié les stratégies ventilatoires au cours du SDRA. Au moins deux mécanismes lésionnels imputables à la ventilation ont été identifiés : la surdistension alvéolaire survenant en fin d'inspiration (9) et le phénomène d'ouverture et fermeture alvéolaire cycliques lié à la présence d'unités alvéolaires instables qui collabent à fin d'expiration et se ré-ouvrent pendant l'inspiration (16-18). En effet, au cours du SDRA les poumons sont atteints de façon non homogène, avec coexistence de zones pulmonaires malades et de zones relativement saines (19). L'objectif des stratégies ventilatoires actuellement proposées est la protection pulmonaire vis-à-vis des mécanismes lésionnels susmentionnés et non plus la normalisation des échanges gazeux. Il s'agit alors de ré-aérer ou recruter les territoires pulmonaires préalablement non accessibles à la ventilation, tout en évitant de surdistendre les territoires relativement épargnés par la maladie. Cet objectif est 8

10 réalisé en premier par la réduction du volume courant et donc de la pression télé-inspiratoire associé à l'utilisation de la PEP (13, 14). I.3. Risques associés à la ventilation mécanique au cours du SDRA Le risque de surdistension alvéolaire associé à de grands volumes courants est connu depuis longtemps dans ses formes macroscopiques dites barotraumatiques (pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané). En effet, les hautes pressions qui souvent se développent au cours de la ventilation mécanique conventionnelle étaient tenues responsables de ces altérations. Cependant, plusieurs études expérimentales (7, 8, 20) ont clairement montré que la surdistension alvéolaire liée à l'utilisation de volumes et donc de pressions trop élevés, même sur des poumons sains, était responsable aussi d'altérations microscopiques sous forme de lésions de la barrière alvéolo-capillaire induisant un œdème pulmonaire de type lésionnel indiscernable de celui observé chez les patients atteints du SDRA. Ces données ont amené à proposer une ventilation avec petits volumes courants pour réduire le risque de surdistension, au prix de niveaux plus élevés d'hypercapnie (concept de l'hypercapnie permissive) (12). L'effet bénéfique de la réduction du volume courant sur la mortalité au cours du SDRA a enfin été démontré par des études cliniques randomisées et contrôlées (13, 14). L'autre effet délétère de la ventilation au cours du SDRA est lié aux phénomènes de fermeture et réouverture alvéolaire survenant cycliquement en expiration et inspiration. En effet, il a été montré que la ventilation sans PEP, favorisant le collapsus alvéolaire téléexpiratoire, induisait un stress biologique témoigné par l'augmentation de cytokines intrapulmonaires («biotrauma»), qui était largement atténuée en utilisant une PEP de 10 cmh 2 O (17). De plus, la fermeture et réouverture cycliques peuvent perturber la fonction du surfactant (21), favorisant la transmigration bactérienne (22, 23) et la libération de cytokines pro-inflammatoires dans la circulation systémique qui a été tenu responsable de la survenue 9

11 de la défaillance multi-viscérale souvent observée à la phase terminale du SDRA (24-28). Enfin, la présence de zones pulmonaire collabées, en plus de leur l'influence sur le shunt intrapulmonaire et donc l'oxygénation, favorisent les processus infectieux qui contribuent à augmenter ultérieurement la mortalité des patients atteints du SDRA. La persistance de zones pulmonaire collabées et/ou instables est donc délétère pour le poumon («atelectrauma»). Optimiser les réglages ventilatoires, la PEP en premier lieu, pour ré-aérer ou recruter les parties du poumon normalement exclues de la ventilation est un objectif fondamental des stratégies ventilatoires protectrices aujourd'hui proposées (approche ventilatoire dite «open lung») (29). Dans ce contexte, la prévention du dérecrutement ou de fermeture alvéolaire est particulièrement importante, d'autant plus que réouvrir des alvéoles collabés est beaucoup plus difficile que le maintenir ouverts. En effet, selon la loi de Laplace (P = 2T / R), la pression nécessaire pour détendre ou ouvrir un alvéole (P) est directement proportionnelle à la tension de surface (T), qui est normalement minimisée par le surfactant alvéolaire, et inversement proportionnelle au rayon de l'alvéole (R). Il apparaît donc évident que la pression nécessaire à réouvrir un alvéole collabé est beaucoup plus importante de celle nécessaire à le maintenir ouvert. Le potentiel lésionnel de ce phénomène a été étudié par Mead et al. (30). Ces auteurs modélisaient un poumon non homogène avec une région atelectasique entourée par des régions normalement aérées et démontraient que, à cause d'une interdépendance mécanique entre les différentes zones du poumon, la pression nécessaire pour réouvrir le région atelectasique dans ces conditions est d'environ 140 cmh 2 O, ce qui impose un stress dramatique aux régions adjacentes normalement aérées. 10

12 II. PRESENTATION DU TRAVAIL 11

13 II.1. Objectifs de ce travail de thèse d Université Dans le cadre de ce travail de thèse d Université, nous avons voulu établir les circonstances au cours desquelles le dérecrutement alvéolaire pourrait se réaliser au cours du SDRA et évaluer des moyens pour le prévenir. A partir de ce fil conducteur nous avons proposé le schéma expérimental suivant : 1. effet de la réduction du volume courant sur le dérecrutement alvéolaire, 2. effet des manœuvres de recrutement sur le dérecrutement alvéolaire, 3. effet de la PEP sur le dérecrutement alvéolaire, 4. prévention du dérecrutement alvéolaire par l application de la PEP et importance de l analyse de pressions alvéolaires de fermeture, 5. effet des aspirations trachéales sur le dérecrutement alvéolaire et sa prévention, 6. effets de la fibroscopie bronchique sur l oxygénation et sur l évolution de la défaillance respiratoire et leur prévention. II.2. Publications sur lesquelles se base ce travail de thèse d Université Les points 1, 2 et 3 seront l objet d un premier article intitulé «Influence of Tidal Volume on Alveolar Recruitment. Respective Role of PEEP and a Recruitment Maneuver». Le point 4 sera abordé dans un second article intitulé «Alveolar Derecruitment at Decremental Positive End-Expiratory Pressure Levels in Acute Lung Injury. Comparison with the Lower Inflection Point, Oxygenation, and Compliance». Le point 5 sera abordé dans le cadre d un troisième article intitulé «Prevention of Endotracheal Suctioning-induced Alveolar Derecruitment in Acute Lung Injury». Le point 6 sera l objet d un quatrième article intitulé «Continuous Positive Airway Pressure during Fiberoptic Bronchoscopy in Hypoxemic Patients. A Randomized Double-Blind Study Using A New Device». 12

14 Après un rappel de données cliniques et expérimentales sur l intérêt de l évaluation des propriétés mécaniques du système respiratoire et du recrutement alvéolaire au cours du SDRA, nous allons détailler les résultats des expériences cliniques constituant les quatre articles de ce travail de thèse. 13

15 III. LA COURBE PRESSION-VOLUME DANS LE SDRA 14

16 III.1. Intérêt de l'analyse de la mécanique respiratoire au cours du SDRA Depuis sa première description, le SDRA a été reconnue comme une condition caractérisée par la réduction des volumes pulmonaires associée à des altérations spécifiques des propriétés mécaniques du système respiratoire (1). Les chercheurs et les cliniciens se sont très tôt intéressés à l analyse de la mécanique respiratoire au cours du SDRA, essayant de corréler les altérations mécaniques avec la gravité de la pathologie et comme guide pour optimiser les réglages du ventilateur (31, 32). En 1972, Falke et al. décrivait les changements de la compliance dynamique et des boucles pression-volume induits par l application d une pression expiratoire positive (PEP) chez des patients atteints du SDRA (31). Peu d années après, Suter et al. démontrait que la mesure de la compliance statique ou effective (calculée en divisant le volume courant par la différence entre la pression télé-inspiratoire et la pression télé-expiratoire) pouvait être utile pour déterminer le niveau de PEP associé à une fonction cardio-pulmonaire optimale (32). Dans leur étude, l application d une PEP correspondant à la compliance statique la plus élevée permettait d obtenir le meilleur transport d oxygène et le plus faible volume d espace mort, ce qui suggérait un recrutement alvéolaire optimal sans surdistension. En effet, les altérations mécaniques du système respiratoire au cours du SDRA sont liées à la présence de zones pulmonaires collabées qui coexistent avec des zones relativement saines. Le but de la ventilation est la réouverture des territoires alvéolaires collabés (recrutement alvéolaire) en évitant la surdistension des zones saines. La surdistension et les phénomènes de fermeture-ouverture alvéolaires sont en effet les deux mécanismes physiopathologiques reconnus des lésions induites par la ventilation mécanique au cours du SDRA (atteinte pulmonaire associée au ventilateur ou Ventilator Associated Lung Injury des auteurs anglo-saxons) (33). L analyse des altérations des propriétés mécaniques du système respiratoire au cours du SDRA est beaucoup plus complexe que celle obtenue par la mesure de la compliance statique, et l importance de ce paramètre a été mise en discussion (34). En 15

17 effet la compliance statique varie en fonction du volume courant et de la PEP appliqués, en raison de la non linéarité de la relation pression-volume du système respiratoire dans le SDRA. La courbe pression-volume est une méthode physiologique classique employée depuis les années 40 pour décrire les propriétés mécaniques du système respiratoire (35). Très tôt dans l'histoire du SDRA l'utilisation de courbes pression-volume reflétant les altérations de la mécanique respiratoire ont été proposées pour guider la thérapeutique et en particulier le réglage ventilatoire. Dans les années 70, Bone et al. montraient l utilité de la courbe pressionvolume dans le diagnostic du SDRA chez des patients sous ventilation mécanique (36). En suite, les études de l équipe de François Lemaire et Alain Harf de Créteil ont décrit le rôle de la courbe pour la gestion ventilatoire des patients avec SDRA (37, 38). La courbe pression-volume est habituellement tracée en dessus d un volume de référence qui est le volume d équilibre élastique du système respiratoire. Ce volume correspond à la capacité résiduelle fonctionnelle ou, en cas d hyperinflation dynamique, au volume pulmonaire télé-expiratoire. Chez les patients atteints du SDRA, la courbe pressionvolume inspiratoire en dessus de la capacité résiduelle fonctionnelle a une forme typiquement sigmoïde, qui est similaire à celle de la courbe pression-volume tracée à partir du volume résiduel jusqu à la capacité pulmonaire totale chez des sujets sains. Cependant, dans ce dernier cas, la pente (ou la compliance) de la courbe dans la zone du volume courant est linéaire. En cours du SDRA, la diminution du nombre d alvéoles normalement aérés réduit la zone de volume où la ventilation courant est placée, et la courbe en est aplatie. Sur cette courbe peuvent être décrits trois segments : une portion initiale avec une faible compliance (compliance initiale), une deuxième partie avec un compliance linéaire séparée de la première par ce qui est appelé un point d'inflexion inférieur (P FLEX inf), enfin un nouveau point d inflexion supérieure (P FLEX sup) au delà du quel la courbe s aplatit à nouveau. 16

18 Une grande partie de l'histoire de la courbe pression-volume a été consacrée à la mise au point de nouvelles techniques, avec deux objectifs. Le premier objectif est de rendre cette technique accessible aux réanimateurs afin d'envisager son utilisation pour le réglage des paramètres ventilatoires au lit du malade. La deuxième raison a été de s'affranchir des problèmes méthodologiques qui influaient sur les résultats de la courbe. En effet de nombreux éléments peuvent influencer la forme de la courbe qui devient alors plus liée à la technique elle-même qu'aux propriétés mécaniques du poumon en train d'être ventilé. III.2. Techniques d acquisition de la courbe pression-volume La courbe pression-volume décrit le comportement statique du système respiratoire et donne des renseignements sur les structures mécaniques du système (poumon, cage thoracique et voies aériennes) (35, 36, 39, 40). Ces structures sont décrites par leurs propriétés résistives et élastiques. Quand la pathologie intéresse primairement les poumons (la composante élastique principale du système respiratoire), l analyse des propriétés élastiques du système respiratoire est la plus importante. Pour réaliser cet objectif, il faut éliminer l influence des facteurs résistifs, non élastiques et des muscles respiratoires sur les pressions mesurées. Il est donc nécessaire d obtenir des conditions statiques ou quasi statiques, alors que le patient est généralement profondément sédaté et paralysé. Les propriétés viscoélastiques du système respiratoire peuvent également influencer la courbe pressionvolume, au moins dans des conditions dynamiques (41). Au cours de la ventilation mécanique, la pression dans les voies aériennes est dépendante du débit, du volume et de la PEP générés par le ventilateur, ainsi que des propriétés mécaniques du système respiratoire. A chaque instant, l équation de mouvement permet de décrire la relation entre la pression des voies aériennes et les propriétés mécaniques de l ensemble poumons-cage thoracique : 17

19 (Équation 1) P VA = P RES + P EL + PEP où P VA est la pression dans les voies aériennes, P RES est la pression résistive et P EL est la pression élastique. La pression résistive, nécessaire à vaincre les résistances du système, varie en fonction du débit insufflé (V ) et de la résistance du système respiratoire (R), alors que la pression élastique, nécessaire à vaincre les forces de retour élastique du système, dépend du volume insufflé (V) et de l elastance du système respiratoire (E). On peut donc réécrire l équation 1 : (Équation 2) P VA = (V R) + (V E) + PEP Basées sur ces conditions préliminaires, les techniques de mesure de la courbe pressionvolume peuvent être statiques ou quasi-statiques. En utilisant les techniques statiques, la pression des voies aériennes est mesurée au cours d une pause télé-inspiratoire où le débit est nul. Le premier terme de l équation 2 (V R) s annule et, si l on connaît le volume insufflé (V), on peut calculer l elastance (et son réciproque la compliance) du système respiratoire. Le point statique ainsi mesuré représente un point de la courbe pression-volume. Plusieurs points sont nécessaires pour tracer l ensemble de la courbe. Avec les techniques quasi-statiques, les propriétés élastiques du système peuvent être mesurées dans des conditions dynamiques, à condition que le débit soit suffisamment faible pour que la pression résistive (V R, dans l équation 2) puisse être négligée. Une approche différente consiste à mesurer la pression résistive en utilisant un débit oscillant. La pression élastique peut être ensuite calculée à partir de la pression des voies aériennes selon l équation 1. Cette nouvelle méthode, que nous avons 18

20 utilisé dans les études rapportés, permet de quantifier précisément et simplement les pression élastiques et résistives sans approximation. Avec n importe quelle technique, la mesure simultanée des pressions des voies aériennes et œsophagienne (équivalente à la pression pleurale) permet de tracer les courbes pression-volume du poumon et de la cage thoracique. III.2.a. La super-seringue La méthode de la super-seringue fut la première décrite pour la mesure de la courbe pression-volume statique chez le patient présentant un SDRA (38, 42). Le patient est déconnecté du ventilateur, pour permettre une expiration jusqu'au volume de relaxation du système respiratoire. Après avoir connecté la super-seringue, on insuffle, par paliers de ml, un volume total de 1,5 à 2 L d'oxygène pur, jusqu'à atteindre une pression de 40 à 50 cmh 2 O. A chaque palier, une pause permet la mesure de la pression et du volume correspondant. L'expiration se fait de la même façon que l'insufflation, avec un retour du système respiratoire à son volume d'équilibre (43, 44). L ensemble de la courbe pressionvolume est ensuite reconstruit en connectant tous les points mesurés. Cette méthode de référence a été largement utilisée comme outil physiologique, elle présente cependant de nombreux inconvénients qui ont limités son application clinique (45, 46). En effet, la manœuvre est relativement longue et la déconnexion du patient du ventilateur peut être parfois mal tolérée. D autre part, un équipement spécial est nécessaire. De plus, la courbe obtenue avec cette technique peut être influencée par la consommation d oxygène liée aux échanges gazeux qui se poursuivent pendant les mesures et par des changements de la température et de l humidité des gaz insufflés. Ces facteurs rendent les résultats difficiles à interpréter. 19

21 III.2.b. Les occlusions multiples La méthode des occlusions multiples utilise les capteurs du ventilateur pour mesurer les volumes et les pressions au cours de la ventilation mécanique en débit contrôlé (47, 48). La PEP intrinsèque est mesurée, grâce à une occlusion télé-expiratoire, avant chaque cycle étudié pour assurer la stabilité du volume pulmonaire à fin d expiration (49). Pour une ventilation minute donnée, la modification de la fréquence respiratoire permet de délivrer différents volumes courants avec un débit inspiratoire constant. A la fin de chaque insufflation, la pression est mesurée au cours d une occlusion télé-inspiratoire, alors que le volume est mesuré pendant l expiration qui lui succède. Tous les points ainsi acquis permettent ensuite de reconstruire l ensemble de la courbe pression-volume. Cette technique ne requiert donc pas la déconnexion du patient du ventilateur et, de plus, permet d enregistrer la courbe pressionvolume avec et sans PEP, ce qui autorise le calcul du recrutement alvéolaire induit par la PEP (48, 50, 51). L inconvénient principal de cette technique est lié au fait que l acquisition d un nombre de points suffisant (15 à 20) pour reconstruire l ensemble de la courbe peut s avérer très long et la procédure est plutôt complexe. Par ailleurs, l'insufflation séquentielle des différents volumes courants peut modifier l'histoire du volume pulmonaire et influencer ainsi la forme de la courbe pression-volume. Pour limiter ce phénomène, il est nécessaire de respecter un délai suffisant entre les différents cycles, ce qui allonge d autant la durée de l acquisition. Les méthodes statiques, longtemps considérées comme les méthodes de référence, présentent des inconvénients non négligeables, qui rendent difficile leur réalisation et l interprétation des résultats en routine clinique. Des efforts ont été donc réalisés pour développer des méthodes dynamiques plus faciles à réaliser et souvent mieux tolérées par les patients. 20

22 III.2.c. Insufflation à débit lent Cette technique est basée sur le concept que, au cours d une insufflation à débit constant, la pression dans les voies aériennes change directement en fonction de la compliance du système respiratoire (52). L enregistrement continu de la pression dans les voies aériennes au cours de l insufflation à débit constant d un volume d environ 1,5 L permet d obtenir très simplement l ensemble de la courbe pression-volume, à condition que le débit utilisé soit suffisamment faible pour rendre négligeable la pression résistive. Plusieurs auteurs ont comparé cette technique aux méthodes statiques (super-seringue et occlusions multiples) avec d excellents résultats en terme de reproductibilité (50, 53). Servillo et al. ont récemment décrit une technique d insufflation à débit lent (15 L/min) qui a été comparé aux occlusions multiples (54). La concordance entre les deux techniques était bonne pour la compliance linéaire et le P FLEX inf, alors que des petites différences étaient retrouvés pour le P FLEX sup chez certains patients. Cela reflète probablement l influence des phénomènes viscoélastiques à hauts volumes pulmonaires (41). Rodriguez et al. ont comparé la technique d insufflation lente réalisée avec un ventilateur classique à celle des occlusions multiples (55). La concordance entre les deux techniques était bonne, mais plus de trente minutes étaient nécessaires pour obtenir la courbe pression-volume avec la méthode des occlusions multiples contre trois minutes avec l insufflation à débit lent. Ces résultats ont été récemment confirmé par Lu et al. (56). Les auteurs ont essayé d'identifier la valeur de débit nécessaire pour pouvoir s'affranchir de la composant résistive de la pression mesurée dans les voies aériennes. Ils ont comparés les courbes pression-volume obtenues avec l'insufflation lente en utilisant deux niveaux de débit (3 et 9 L/min) à celles enregistrées avec la super-seringue et avec les occlusions multiples. Les courbes tracées avec les méthodes statiques et avec le débit de 3 L/min étaient superposées, alors que les courbes obtenus avec le débit de 9 L/min étaient très légèrement décalées vers la droite en raison de la pression résistive. Cette pression résistive 21

23 était en tout cas inférieure à 1 cmh 2 O et sa relevance clinique était donc limitée. Néanmoins, la réalisation de la technique d'insufflation lente nécessite de pouvoir régler un débit suffisamment réduit sur le ventilateur. Cette manœuvre n est pas réalisable sur tous les ventilateurs, en raison de limites technologiques. Svantesson et al. ont récemment mis au point une technique où le débit lent utilisé n était pas constant mais oscillant, ce qui permettait le calcul très précis de la pression résistive à partir de la pression dans les voies aériennes, et donc de la pression élastique (57). Cette manœuvre était réalisée grâce un système électronique qui permettait de contrôler un ventilateur (Siemens Servo Ventilator 900C) via un ordinateur. Les auteurs ont montré que la résistance inspiratoire mesurée avec cette méthode était similaire à celle obtenue avec la technique de l'interruption du débit. Une excellente concordance entre les courbes enregistrées avec les méthodes du débit lent sinusoïdal et constant était aussi retrouvée. Jonson et al. ont confirmés ces résultats en comparant les techniques du débit oscillant et des occlusions multiples chez des patients avec SDRA (58). Cependant, des différences entre ces deux techniques ont pu être observées sur la partie supérieure de la courbe pression-volume, à hauts volumes pulmonaires. Ces différences sont induites par les forces de rétraction viscoélastiques qui surviennent dès que l on se trouve dans des conditions dynamiques (59). La ventilation étant un processus dynamique, ces forces qui s appliquent aux alvéoles sont probablement importantes à prendre en considération. La technique du débit oscillant permet donc de mesurer précisément la courbe pression-volume avec des débits d insufflation plus rapides, ce qui réduit la durée d'acquisition et améliore d autant la tolérance clinique. En conclusion, la technique de l insufflation à débit lent présente de nombreux avantages par rapport aux techniques précédemment décrites. En effet, en plus de sa simplicité, cette technique peut être obtenue en une seule manœuvre, à l aide de nombreux ventilateurs et sans qu aucun matériel supplémentaire ne soit nécessaire. De plus, elle ne 22

24 nécessite pas de déconnexion du patient du ventilateur et peut être aisément réalisée à différents niveaux de PEP. III.3. Interprétation classique de la courbe pression-volume dans le SDRA Plusieurs études ont essayés de clarifier la signification des points d inflexion, dans l idée que cela aurait pu être utile pour optimiser le réglage ventilatoire dans le SDRA. Les changements de la courbe induits par différentes stratégies ventilatoires ainsi que par l évolution de la pathologie ont été aussi décrits. Matamis et al. ont utilisé la technique de la super-seringue pour décrire les modifications de la courbe pression-volume au cours de l'évolution du SDRA (38). Ainsi les auteurs ont pu montrer que les altérations de la mécanique respiratoire du système respiratoire étaient corrélées à l'histoire naturelle de la maladie. La courbe pression-volume au stade initial du SDRA était caractérisée par la présence d'un P FLEX inf, mais la compliance de la partie linéaire de la courbe était normale. Par contre, le stade tardif de la maladie, quand une fibrose interstitielle s'est probablement développée, était caractérisé par la réduction de la compliance linéaire et la disparition du P FLEX inf. En analogie avec la signification du point d'inflexion observé au dessous de la capacité résiduelle fonctionnelle chez les sujet sains, le P FLEX inf identifiable dans la phase initiale du SDRA était mis en relation avec la réouverture brutale des petites voies aériennes et/ou des unités alvéolaires collabées, se réalisant au cours de l'insufflation (40). Cette hypothèse était soutenue par l'observation qu une PEP réglée juste en dessus de la pression correspondante à ce point entraînait une amélioration des gaz du sang et du shunt intrapulmonaire, suggérant un recrutement optimal. En effet, à cause de l'instabilité alvéolaire caractéristique du SDRA, les poumons ont tendance à se collaber quand la pression transpulmonaire chute au cours de l'expiration, en particulier dans les zones dépendantes où l'effet de la pression de gravité est majeur (60). 23

25 Au cours du SDRA, la compliance linéaire est réduite ce qui se traduit par un aplatissement de la courbe pression-volume. Cette réduction de la compliance linéaire a été initialement mise en relation avec une augmentation de la rigidité pulmonaire (61). D'autres études ont ensuite démontré que les altérations des propriétés élastiques du système thoracopulmonaire étaient liées à des mécanismes différents (19, 62, 63). En effet, les études expérimentales de Slutsky et al. (62) et de Grossman et al. (63) ont démontrées que la réduction de la compliance était corrélée à la réduction des zones aérées à cause de l'œdème et de l'inflammation pulmonaires. Gattinoni et al ont définitivement démontré cette hypothèse (19). En utilisant le scanner thoracique, ces auteurs ont montré une forte réduction des zones normalement aérées avec une distribution hétérogène des lésions pulmonaires. Les différents paramètres de la courbe pression-volume, y compris la compliance linéaire, étaient corrélés avec l'étendue des zones pulmonaires aérées, relativement épargnées par la maladie, alors qu'aucune relation n'existait avec les zones malades, non aérées. De plus, les auteurs ont pu montrer que, au cours du SDRA, la «compliance spécifique» (le rapport entre la compliance mesurée et le volume pulmonaire) n'est pas différent de celle des sujets sains, ce qui suggère que les territoires normalement aérés gardent une élasticité intrinsèque normale. Ainsi, le SDRA peut être considéré comme une pathologie pulmonaire restrictive où des zones normales coexistent avec des zones malades (concept du «baby lung»). La courbe pressionvolume permet seulement l'exploration des territoires pulmonaires normaux résiduels, pouvant expliquer l'aplatissement de la courbe observée chez les patients atteints du SDRA par rapport aux sujets sains. L'hétérogénéité des poumons dans le SDRA et la non linéarité de la relation pression-volume expliquent pourquoi la compliance statique est un descriptif pauvre des propriétés mécaniques du système respiratoire. Chez les sujets sains, un P FLEX sup est généralement identifié à des volumes pulmonaires correspondants à environ 90% de la capacité pulmonaire totale, alors que il apparaît à des 24

26 volumes beaucoup plus petits chez les patients avec SDRA. Au delà de ce point, toute variation des pressions s'accompagne de faibles variations des volumes, ce qui indique que l'étirement d'au moins certaines unités alvéolaires a atteint son maximum avec un risque important de surdistension. Parce que plusieurs études ont démontré que l'utilisation de grands volumes et/ou pressions au cours de la ventilation mécanique peut induire des lésions et être donc dangereuse pour le poumon (8, 17, 20), une attention particulière s'est concentrée sur le P FLEX sup comme un possible marqueur de la surdistension alvéolaire. Roupie et al. ont montré que, si l'on utilisait des volumes courants traditionnels (compris entre 9 et 12 ml/kg) associés à une PEP moyenne de 10 cmh 2 O, la pression télé-inspiratoire de plateau dépassait le P FLEX sup chez la plupart (70-100%) des malades atteints du SDRA (64). Une réduction drastique du volume courant (6 ml/kg) était nécessaire pour maintenir la pression de plateau au dessous du P FLEX sup. Ceci a été la première étude à démontrer l'importance de la réduction du volume courante pour la protection pulmonaire. En conclusion, plusieurs études basées sur la courbe pression-volume ont permis de mieux comprendre la physiopathologie complexe du SDRA et forment la base de la protection pulmonaire au cours de la ventilation mécanique des ces patients. Le P FLEX inf a été considéré représenter la pression critique d'ouverture des unités alvéolaires et des petites voies aériennes collabées à cause de la maladie, tandis que le P FLEX sup pourrait indiquer le volume au delà du quel la surdistension alvéolaire se produit. La ventilation au dessous du P FLEX inf et en dessus du P FLEX sup pourrait donc être responsable d'un collapsus télé-expiratoire et d'une surdistension à fin d'inspiration, phénomènes qui sont associés à l'apparition et/ou à la progression des lésions pulmonaires (8, 16, 17, 20). Le réglage de la PEP au dessus du P FLEX inf et la limitation de la pression de plateau au dessous du P FLEX sup ont été recommandés pour protéger les poumons, en évitant l'apparition des nouvelles lésions pulmonaires (3, 65). Des études cliniques récentes, comparants cette stratégie ventilatoire 25

27 protectrice à une approche plus conventionnelle, ont démontré l'effet bénéfique d'une stratégie ventilatoire individualisée en fonction des données de la courbe pression-volume sur la mortalité et la progression de la réponse inflammatoire pulmonaire et systémique (13, 15). 26

28 IV. RECRUTEMENT ET DERECRUTEMENT ALVEOLAIRE 27

29 IV.1. Le dérecrutement alvéolaire au cours du SDRA Le SDRA est caractérisé par la réduction du volume pulmonaire normalement aéré du fait de l instabilité alvéolaire, c est à dire la tendance naturelle au dérecrutement, qui caractérise ce syndrome. Ce phénomène est amplifié par la présence d unités alvéolaires pleines d œdème inflammatoire, ainsi que par l existence d atélectasies de compression et/ou de dénitrogénation (66). Un grand nombre d autres facteurs contribue à la réduction des volumes pulmonaires normalement accessibles à la ventilation au cours du SDRA. L augmentation des forces thoraco-pulmonaires de rétraction élastique, la ventilation à bas volumes et pressions (67-70), l utilisation de hautes concentrations d oxygène favorisant les atélectasies de dénitrogénation (4, 6, 71), la sédation et la curarisation (72), le caractère monotone de la ventilation mécanique contrôlée (73, 74), la position allongée (75), ainsi que des procédures diagnostiques et thérapeutiques comme la fibroscopie bronchique (76) ou les aspirations trachéales périodiques (77), sont autant de facteurs qui tendent à majorer l'instabilité alvéolaire et le dérecrutement. IV.2. Le recrutement alvéolaire Le recrutement alvéolaire, c est à dire l ouverture d alvéoles préalablement collabées ou, plus généralement, la ré-aération de territoires pulmonaires préalablement non accessibles à la ventilation, est un objectif fondamental de la ventilation mécanique au cours du SDRA. Cet objectif est réalisé primairement par l application de la PEP. En effet, l effet bénéfique de la PEP sur le recrutement et les échanges gazeux a été reconnu de la première description de ce syndrome (1). Depuis, la PEP est restée l élément fondamental des stratégies ventilatoires de ces patients. Cependant, la mesure précise du recrutement induit par la PEP n a pas été réalisée avant les années 90 (48, 50, 51). 28

30 IV.2.a. Quantification du recrutement alvéolaire à l aide de la courbe pression-volume La mesure du recrutement à l aide de la courbe pression-volume est basée sur les observations de Katz et al. (78). Ces auteurs ont montré que le volume pulmonaire téléexpiratoire enregistré pendant la ventilation en PEP était plus élevé de celui prédit, au même niveau de pression, par la relation pression-volume obtenue au cours de la ventilation sans PEP. Autrement dit, pour une même pression, le volume pulmonaire au dessus de la capacité résiduelle fonctionnelle était plus important quand le malade était préalablement ventilé en PEP que lorsqu'il était ventilé sans PEP. Cette observation suggère que des unités alvéolaires, collabées pendant la ventilation sans PEP, étaient ré-ouvertes ou recrutées par l application de la PEP. Ranieri et al. ont été les premiers à proposer une méthode simple pour mesurer le recrutement alvéolaire basée sur l analyse de la courbe pression-volume (48, 50, 51). Cette méthode consistait à comparer, pour une pression donnée, le volume pulmonaire mesuré quand le malade était ventilé en PEP avec le volume mesuré à la même pression au cours d une insufflation débutante d une pression télé-expiratoire nulle (PEP zéro). Pour ce faire, les courbes pression-volume enregistrées à différents niveaux de PEP étaient placées sur le même diagramme et rapportées au volume de relaxation du système respiratoire sans PEP, grâce à la mesure du volume télé-expiratoire en PEP au dessus du volume de relaxation sans PEP. Ce volume mesuré au cours d'une expiration prolongée pendant laquelle la PEP était brutalement interrompue représentait l'origine de la courbe pression-volume obtenue au niveau de PEP correspondant. Le recrutement alvéolaire, reflété par le décalage vers le haut de la courbe pression-volume en PEP par rapport à la courbe sans PEP, est quantifié par la différence de volume entre les deux courbes, pour une pression donnée. Au contraire, l absence de recrutement est indiquée par la superposition des courbes enregistrée avec et sans PEP. 29

31 Ranieri et al. ont utilisé cette technique pour quantifier le recrutement alvéolaire induit par la PEP (48) et pour étudier l influence de l histoire de volume pulmonaire, c'est-à-dire le volume courant, sur ce recrutement (51). Par la suite, cette méthode a été employée pour analyser les mécanismes sous-jacents à la réouverture alvéolaire et leur relation avec le P FLEX inf (58). 30

32 V. MATERIELS ET METHODES 31

33 V.1. Courbe pression-volume (études 1 et 3) V.1.a. Le système de mesure Le système de mesure original créé par le Professeur Bjorn Jonson comprend un ventilateur de Réanimation (Servo Ventilator 900 C, Siemens-Elema, Suède), une interface permettant de convertir les signaux analogiques en signaux digitaux avec une fréquence d échantillonnage de 50 Hz, et un ordinateur. Débit et pressions dans les voies aériennes sont mesuré grâce aux capteurs internes du ventilateur. Leur calibration est régulièrement vérifiée. Ainsi, pressions et débit sont mesurés et transmis à l ordinateur. En retour, l ordinateur peut contrôler sur le ventilateur la fréquence respiratoire, le niveau de PEP, et la ventilation minute (Figure 1). Un système de sécurité permet à tous moments de revenir aux réglages du ventilateur par un simple interrupteur. Figure 1. Schéma du système de mesure de la courbe pression-volume PATIENT Ligne expiratoire : P VA et V E contrôle externe control Contrôleur D/A V Ligne inspiratoire : V I P VA, V Amplificateurs A/D P EL Servo Ventilator 900C Interface Ordinateur Légende : P VA, pression des voies aériennes ; V E et V I, débit expiratoire et inspiratoire ; D/A et A/D, convertisseur digitale/analogique et analogique/digitale ; P EL, pression élastique ; V, volume. 32

34 V.1.b. Manœuvre pour l acquisition de la courbe pression-volume Le malade est constamment ventilé au niveau de PEP réglé sur le ventilateur. Quand la procédure est engagée, l ordinateur prend le contrôle du ventilateur. Une expiration prolongée de 6 secondes est réalisée soit au niveau de PEP préalable (courbe pression-volume en PEP) soit sans PEP. A la fin de cette expiration, une occlusion télé-expiratoire est réalisée afin de mesurer (avec ou sans PEP) la PEP intrinsèque. Immédiatement après cette occlusion, une insufflation à débit lent et oscillant (1 Hz) est réalisée, au cours de laquelle l ordinateur enregistre la pression et le volume (Figure 2). Cette manœuvre est pré-programmée par l investigateur qui définit le volume à insuffler, le débit, la fréquence des oscillations et les deux alarmes actives. Ces deux alarmes, qui interrompent automatiquement la manœuvre, sont la pression maximum (réglée dans la plupart des cas à 40 cmh 2 O) et le volume maximum qui est défini en fonction de la compliance du système respiratoire du patient et de la PEP de départ. Une fois la manœuvre terminée, l ordinateur quitte automatiquement le contrôle du ventilateur pour revenir aux réglages préalables. Les pressions et les volumes enregistrés sont transférés sur une feuille de calcul (EXCEL ; Microsoft Office Pack). Le débit est automatiquement corrigé pour tenir compte du volume comprimé dans le circuit (compliance adiabatique et compliance du circuit). 33

35 Figure 2. Illustration de la manœuvre pour l acquisition de la courbe pression-volume +1 0 Débit l/s A Volume, l Pression, cm H2O PEP PEZ Pmax Légende : PEP, pression expiratoire positive ; PEZ, pression expiratoire zéro; A, volume téléexpiratoire en PEP ; Pmax, pression de sécurité. V.1.c. Analyse de la courbe pression-volume La première étape de l analyse de la courbe pression-volume consiste à déterminer la pression élastique à partir de la pression dans les voies aériennes. Il s agit alors de soustraire la pression résistive à la pression mesurée dans les voies aériennes (P VA ) (Figure 3). La pression trachéale (P TR ) est d abord calculée en retranchant la pression résistive liée à la sonde d intubation (P RES tube) selon la formule suivante : (Equation 3) P TR = P VA - P RES tube = P VA - (K 1 V + K 2 V 2 ) où V est le débit d insufflation et K 1 et K 2 sont deux constantes calculées in vitro pour les différents types de sonde d intubation. 34

36 La pression trachéale ainsi calculée comprend la pression élastique (P EL ) et la pression résistive liée aux résistances inspiratoires du système thoraco-pulmonaire (P RES RS) : (Equation 4) P TR = P EL + P RES RS Pendant la manœuvre d insufflation à débit lent P TR varie en fonction du temps (t) parce que ces composants, P EL et P RES RS, varient respectivement en fonction du volume (V) et du débit : (Equation 5) P TR (t) = P EL (V) + P RES RS (V ) = P EL (V) + R RS V (t) où R RS représente la résistance du système respiratoire. Le débit lent et oscillant est responsable de la variation sinusoïdale de la pression trachéale. La pression trachéale représente exactement la pression élastique à la fin de chaque oscillation lorsque le débit est égal à zéro. Entre ces points (5 ou 6 correspondant à 5 ou 6 oscillations pour une courbe sans PEP), la pression trachéale surestime la pression élastique d une valeur correspondant à la pression résistive, P RES RS, qui varie proportionnellement au débit. Cette variation permet au système de calculer exactement la valeur de R RS qui représente la résistance inspiratoire moyenne du système thoraco-pulmonaire. V.1.d. Modélisation mathématique de la courbe pression-volume La courbe pression-volume est analysée selon un modèle mathématique qui considère la courbe comme comprenant trois segments séparés par un point d inflexion inférieur (P FLEX inf) et un point d inflexion supérieur (P FLEX sup) (Figure 3). Le segment compris entre 35

Monitoring du SDRA Simple ou compliqué? Jean-Christophe M Richard, MD PhD

Monitoring du SDRA Simple ou compliqué? Jean-Christophe M Richard, MD PhD Monitoring du SDRA Simple ou compliqué? Jean-Christophe M Richard, MD PhD Emergency and Pre-Hospital divisions SAMU 74 INSERM UMR 955 Eq13 REVA: European Network on Mechanical Ventilation CONFLICTS OF

Plus en détail

La ventilation non invasive aux soins intensifs

La ventilation non invasive aux soins intensifs La ventilation non invasive aux soins intensifs Martin Lessard MD Service de soins intensifs, CHA Division de soins intensifs adultes Université Laval 3 mars 2011 BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure)

Plus en détail

Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans.

Le Test d effort. A partir d un certain âge il est conseillé de faire un test tous les 3 ou quatre ans. Le Test d effort L'épreuve du test d'effort est un examen effectué en général par un cardiologue ou un médecin du sport. Le test d'effort permet de mesurer le rythme cardiaque, la pression artérielle,

Plus en détail

NAVA pourquoi pas. Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Mohamed Ait Si M Hamed, inh. BSc.

NAVA pourquoi pas. Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Mohamed Ait Si M Hamed, inh. BSc. NAVA pourquoi pas Stéphane Delisle RRT, PhD, FCCM Mohamed Ait Si M Hamed, inh. BSc. 7e Symposium en thérapie respiratoire HSCM 1 décembre 2012 Le mode NAVA o Neurally Adjusted Ventilatory Assist Neuro-Asservissement

Plus en détail

THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE

THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE THEME 2 : CORPS HUMAIN ET SANTE : L EXERCICE PHYSIQUE Introduction générale : L Homme, pour vivre, a besoin de se nourrir. La nutrition fait appel à différentes fonctions que sont l alimentation, la respiration

Plus en détail

A. ANDRO 1, C. MESTON 2, N. MORVAN 3

A. ANDRO 1, C. MESTON 2, N. MORVAN 3 Chapitre 121 La ventilation non invasive (VNI) de l enfant A. ANDRO 1, C. MESTON 2, N. MORVAN 3 1. Définition La VNI se définit comme une technique destinée à augmenter la ventilation alvéolaire sans utiliser

Plus en détail

quelques points essentiels

quelques points essentiels actualisation de la conférence d experts sur l intubation difficile: SFAR, SRLF, SFMU, ADARPEF, CARO et CARORL quelques points essentiels Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:3-14 - ventilation au masque difficile

Plus en détail

Groupe 1 somnovni 12/12/14

Groupe 1 somnovni 12/12/14 Recommandations HAS 2014! Pas encore parues indications VNI! Indication VNI en cas d une hypoventilation alveolaire = Hypercapnie : " PtCO2 nocturne > 50 mmhg " Et/ou d une PaCO2 diurne > 45 mmhg! Cas

Plus en détail

LASER DOPPLER. Cependant elle n est pas encore utilisée en routine mais reste du domaine de la recherche et de l évaluation.

LASER DOPPLER. Cependant elle n est pas encore utilisée en routine mais reste du domaine de la recherche et de l évaluation. LASER DOPPLER INTRODUCTION La technique qui utilise l effet Doppler à partir d un faisceau laser est l une des seules qui permette d enregistrer en continu le reflet de la perfusion superficielle de tissus

Plus en détail

23. Interprétation clinique des mesures de l effet traitement

23. Interprétation clinique des mesures de l effet traitement 23. Interprétation clinique des mesures de l effet traitement 23.1. Critères de jugement binaires Plusieurs mesures (indices) sont utilisables pour quantifier l effet traitement lors de l utilisation d

Plus en détail

Monitorage du CO 2 expiré Capnometry

Monitorage du CO 2 expiré Capnometry Réanimation 13 (2004) 62 70 www.elsevier.com/locate/reaurg Mise au point Monitorage du CO 2 expiré Capnometry C. Soltner, J. Huztinger, L. Beydon * Département d anesthésie réanimation, CHU d Angers, 49000

Plus en détail

Quelles sont les maladies hautement contagieuses susceptibles d être hospitalisées en réanimation en France?

Quelles sont les maladies hautement contagieuses susceptibles d être hospitalisées en réanimation en France? 53 e congrès national d anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s de réanimation 2011 Sfar. Tous droits réservés. Quelles sont les maladies hautement contagieuses susceptibles d être hospitalisées

Plus en détail

8/28/2013. L inhalothérapie aux soins critiques. Objectifs. Rôles de l inhalothérapeute. Objectifs

8/28/2013. L inhalothérapie aux soins critiques. Objectifs. Rôles de l inhalothérapeute. Objectifs Objectifs Connaître le rôle de l inhalothérapeute dans les unités de soins critiques Connaître les dispositifs d oxygénation et d humidification Connaître les modes et principes de la ventilation (invasive,

Plus en détail

Insuffisance cardiaque

Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque Connaître son évolution pour mieux la vivre Guide d accompagnement destiné au patient et ses proches Table des matières L évolution habituelle de l insuffisance cardiaque 5 Quelles

Plus en détail

Elisée 150 Manuel patient Français

Elisée 150 Manuel patient Français Elisée 150 Manuel patient Français Respiratory Care solutions Making quality of care easy * *Solutions ResMed en ventilation Améliorer la qualité des soins Respiratory Care solutions Making quality of

Plus en détail

Ventilation mécanique à domicile

Ventilation mécanique à domicile RÉVISION DE CATÉGORIES HOMOGÈNES DE DISPOSITIFS MÉDICAUX Ventilation mécanique à domicile Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l insuffisance respiratoire Date de validation

Plus en détail

CHAPITRE IX : Les appareils de mesures électriques

CHAPITRE IX : Les appareils de mesures électriques CHAPITRE IX : Les appareils de mesures électriques IX. 1 L'appareil de mesure qui permet de mesurer la différence de potentiel entre deux points d'un circuit est un voltmètre, celui qui mesure le courant

Plus en détail

METHODOLOGIE GENERALE DE LA RECHERCHE EPIDEMIOLOGIQUE : LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES

METHODOLOGIE GENERALE DE LA RECHERCHE EPIDEMIOLOGIQUE : LES ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES Enseignement du Deuxième Cycle des Etudes Médicales Faculté de Médecine de Toulouse Purpan et Toulouse Rangueil Module I «Apprentissage de l exercice médical» Coordonnateurs Pr Alain Grand Pr Daniel Rougé

Plus en détail

Décharge électrostatique

Décharge électrostatique Décharge électrostatique F. Rachidi École Polytechnique Fédérale de Lausanne Groupe Compatibilité Électromagnétique Farhad.Rachidi@epfl.ch http://emcwww.epfl.ch 1 Contenu Génération des charges statiques

Plus en détail

Prise en charge de l embolie pulmonaire

Prise en charge de l embolie pulmonaire Prise en charge de l embolie pulmonaire Dr Serge Motte Liège 06.12.14 - Laack TA et Goyal DG, Emerg Med Clin N Am 2004; 961-983 2 PLAN Diagnostic Prise en charge: Phase aiguë: analyse de gravité Choix

Plus en détail

Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques

Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques Migraine et céphalées de tension: diagnostic différentiel et enjeux thérapeutiques Dr Solène de Gaalon Service de neurologie- CHU Nantes Société française des migraines et céphalées Céphalées de tension

Plus en détail

Chapitre 1 Régime transitoire dans les systèmes physiques

Chapitre 1 Régime transitoire dans les systèmes physiques Chapitre 1 Régime transitoire dans les systèmes physiques Savoir-faire théoriques (T) : Écrire l équation différentielle associée à un système physique ; Faire apparaître la constante de temps ; Tracer

Plus en détail

Cancer et dyspnée: comment peut-on soulager? Dr Lise Tremblay 10 mai 2010

Cancer et dyspnée: comment peut-on soulager? Dr Lise Tremblay 10 mai 2010 Cancer et dyspnée: comment peut-on soulager? Dr Lise Tremblay 10 mai 2010 Objectifs Comprendre la physiopathologie de la dyspnée Connaître les traitements disponibles pour soulager la dyspnée Définir la

Plus en détail

1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies :

1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies : 1- Parmi les affirmations suivantes, quelles sont les réponses vraies : a. Les troubles fonctionnels digestifs sont définis par les critères de Paris b. En France, le syndrome de l intestin irritable touche

Plus en détail

La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène

La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène 1 La Dysplasie Ventriculaire Droite Arythmogène Document rédigé par l équipe pluridisciplinaire du centre de référence pour les maladies cardiaques héréditaires (Paris), en collaboration avec des patients

Plus en détail

Actualité sur la prise en charge de l arrêt cardiaque

Actualité sur la prise en charge de l arrêt cardiaque Actualité sur la prise en charge de l arrêt cardiaque 24 ème Congrès de la Coordination des Infirmiers Anesthésistes et de Réanimation de Caen et sa Région Dr Buléon Clément Pôle Réanimation-Anesthésie-SAMU,

Plus en détail

Programme de réhabilitation respiratoire

Programme de réhabilitation respiratoire Programme de réhabilitation respiratoire Dr Jean-Marc Perruchini Service de Réhabilitation R respiratoire, Clinique de Médecine Physique Les Rosiers 45, Bd Henri Bazin, 21002 DIJON Cedex Mle Carine Lopez

Plus en détail

QUEL PROTOCOLE DE REENTRAINEMENT PROPOSER AUX PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES?

QUEL PROTOCOLE DE REENTRAINEMENT PROPOSER AUX PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES? QUEL PROTOCOLE DE REENTRAINEMENT PROPOSER AUX PATIENTS INSUFFISANTS CARDIAQUES? Cliquez pour modifier le style des sous titres du masque MARIE CHRISTINE MERSCH MASSEUR KINESITHERAPEUTE Service de Réadaptation

Plus en détail

I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE

I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE I - CLASSIFICATION DU DIABETE SUCRE 1- Définition : Le diabète sucré se définit par une élévation anormale et chronique de la glycémie. Cette anomalie est commune à tous les types de diabète sucré, mais

Plus en détail

Les solutions en Kiné Respiratoire par Portex. Améliorer la qualité de vie THÉRAPIE RESPIRATOIRE

Les solutions en Kiné Respiratoire par Portex. Améliorer la qualité de vie THÉRAPIE RESPIRATOIRE Les solutions en Kiné Respiratoire par Portex TM Améliorer la qualité de vie THÉRAPIE RESPIRATOIRE Améliorer la qualité de vie La nécessité d une réhabilitation efficace des patients à la suite de complications

Plus en détail

e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé

e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé e-santé du transplanté rénal : la télémédecine au service du greffé Professeur Michèle Kessler CHU de Nancy et réseau Néphrolor L une des applications de la télémédecine est la télésurveillance à domicile,

Plus en détail

Questions / Réponses. Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées

Questions / Réponses. Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées Questions / Réponses Troubles du sommeil : stop à la prescription systématique de somnifères chez les personnes âgées Quelques chiffres sur les troubles du sommeil et la consommation de benzodiazépines

Plus en détail

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve

Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve Item 169 : Évaluation thérapeutique et niveau de preuve COFER, Collège Français des Enseignants en Rhumatologie Date de création du document 2010-2011 Table des matières ENC :...3 SPECIFIQUE :...3 I Différentes

Plus en détail

LISTE DES PRODUITS ET DES PRESTATIONS REMBOURSABLES (LPPR) POUR LE TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

LISTE DES PRODUITS ET DES PRESTATIONS REMBOURSABLES (LPPR) POUR LE TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE LISTE DES PRODUITS ET DES PRESTATIONS REMBOURSABLES (LPPR) POUR LE TRAITEMENT DE L INSUFFISANCE RESPIRATOIRE Code Désignation OXYGENOTHERAPIE A LONG TERME EN POSTE FIXE Date JO Entente préalable Surveillance

Plus en détail

Le sevrage de la trachéotomie

Le sevrage de la trachéotomie Le sevrage de la trachéotomie Journée de formation «infirmière» et «kinésithérapeute» SKR. Maison de la réanimation Paris 01 / 06 / 2012 Dr G.Beduneau Réanimation Médicale CHU ROUEN gaetan.beduneau@chu-rouen.fr

Plus en détail

Essais précoces non comparatifs : principes et calcul du nombre de sujets nécessaire

Essais précoces non comparatifs : principes et calcul du nombre de sujets nécessaire Essais précoces non comparatifs : principes et calcul du nombre de sujets nécessaire Sylvie CHABAUD Direction de la Recherche Clinique et de l Innovation : Centre Léon Bérard - Lyon Unité de Biostatistique

Plus en détail

TRAVAUX PRATIQUES SCIENTIFIQUES SUR SYSTÈME

TRAVAUX PRATIQUES SCIENTIFIQUES SUR SYSTÈME Baccalauréat Professionnel SYSTÈMES ÉLECTRONIQUES NUMÉRIQUES Champ professionnel : Alarme Sécurité Incendie SOUS - EPREUVE E12 TRAVAUX PRATIQUES SCIENTIFIQUES SUR SYSTÈME Durée 3 heures coefficient 2 Note

Plus en détail

ELEC2753 Electrotechnique examen du 11/06/2012

ELEC2753 Electrotechnique examen du 11/06/2012 ELEC2753 Electrotechnique examen du 11/06/2012 Pour faciliter la correction et la surveillance, merci de répondre aux 3 questions sur des feuilles différentes et d'écrire immédiatement votre nom sur toutes

Plus en détail

Guide de rédaction d un protocole de recherche clinique à. l intention des chercheurs évoluant en recherche fondamentale

Guide de rédaction d un protocole de recherche clinique à. l intention des chercheurs évoluant en recherche fondamentale V E R S I O N A V R I L 2 0 1 2 C E N T R E D E R E C H E R C H E C L I N I Q U E É T I E N N E - L E B E L D U C H U S Guide de rédaction d un protocole de recherche clinique à l intention des chercheurs

Plus en détail

La Broncho-Pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

La Broncho-Pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La Broncho-Pneumopathie chronique obstructive (BPCO) Définition La définition scientifique de la BPCO est la suivante : «maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement

Plus en détail

LA VIE APRES VOTRE INFARCTUS

LA VIE APRES VOTRE INFARCTUS Hôpital Privé d Antony LA VIE APRES VOTRE INFARCTUS Livret d information Hôpital Privé d Antony - OPC/KINE/268 Page 1 sur 5 Intervenants Rédigé par : C.DUPUY M.CERISIER Masseur Kinésithérapeute Masseur

Plus en détail

Chapitre 7. Circuits Magnétiques et Inductance. 7.1 Introduction. 7.1.1 Production d un champ magnétique

Chapitre 7. Circuits Magnétiques et Inductance. 7.1 Introduction. 7.1.1 Production d un champ magnétique Chapitre 7 Circuits Magnétiques et Inductance 7.1 Introduction 7.1.1 Production d un champ magnétique Si on considère un conducteur cylindrique droit dans lequel circule un courant I (figure 7.1). Ce courant

Plus en détail

«Les antibiotiques c est pas automatique», 12 ans après, quels sont les changements laissés par ce slogan percutant?

«Les antibiotiques c est pas automatique», 12 ans après, quels sont les changements laissés par ce slogan percutant? «Les antibiotiques c est pas automatique», 12 ans après, quels sont les changements laissés par ce slogan percutant? Thèse présentée et soutenue publiquement Le 17 juin 2014 Pour obtenir le Diplôme d État

Plus en détail

Chapitre 2 : Respiration, santé et environnement.

Chapitre 2 : Respiration, santé et environnement. Chapitre 2 : Respiration, santé et environnement. Rappels : L air qui nous entoure contient 3 gaz principaux: 71% d azote, 21% d oxygène, 0,03 % de CO2 et quelques gaz rares. L eau de chaux se trouble

Plus en détail

Association lymphome malin-traitement par Interféron-α- sarcoïdose

Association lymphome malin-traitement par Interféron-α- sarcoïdose Association lymphome malin-traitement par Interféron-α- sarcoïdose Auteurs Cendrine Godet (*) Jean-Pierre Frat (**) Cédric Landron (*) Lydia Roy (***) Paul Ardilouze (****) Jean-Pierre Tasu (****) (*)

Plus en détail

Les différentes maladies du coeur

Les différentes maladies du coeur Auteur : Dr Pascal AMEDRO Les différentes maladies du coeur 1. Le cœur normal L oxygène capté dans l air va dans les poumons, où le sang «bleu» est alors oxygéné et devient «rouge». Il est conduit par

Plus en détail

QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS.

QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS. QUALITÉ DE L APPRENTISSAGE DE L INTUBATION ORO-TRACHÉALE EN LABORATOIRE DE SIMULATION, SON INTÉRÊT POUR LES PATIENTS. Mémoire de D.E.S.C. de Médecine d Urgence Olivier Vuillot Matériel et Méthode : Design

Plus en détail

Le cliché thoracique

Le cliché thoracique Le cliché thoracique Date de création du document 2008-2009 Table des matières * Introduction... 1 1 Nomenclature radiologique... 1 2 Le cliché thoracique de face... 2 2. 1 Qualité du cliché... 1 2. 2

Plus en détail

QU EST-CE QUE LA PROPHYLAXIE?

QU EST-CE QUE LA PROPHYLAXIE? QU EST-CE QUE LA PROPHYLAXIE? TABLES DES MATIÈRES Publié par la Fédération mondiale de l hémophilie (FMH) Fédération mondiale de l hémophilie, 2014 La FMH encourage la traduction et la redistribution de

Plus en détail

CAPTEURS - CHAINES DE MESURES

CAPTEURS - CHAINES DE MESURES CAPTEURS - CHAINES DE MESURES Pierre BONNET Pierre Bonnet Master GSI - Capteurs Chaînes de Mesures 1 Plan du Cours Propriétés générales des capteurs Notion de mesure Notion de capteur: principes, classes,

Plus en détail

La pompe cardiaque, le débit cardiaque et son contrôle

La pompe cardiaque, le débit cardiaque et son contrôle UEMPSfO - Physiologie Chapitre 4 : La pompe cardiaque, le débit cardiaque et son contrôle Professeur Christophe RIBUOT Année universitaire 2010/2011 Université Joseph Fourier de Grenoble - Tous droits

Plus en détail

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Ce guide des définitions des

Plus en détail

Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme

Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme Activité 38 : Découvrir comment certains déchets issus de fonctionnement des organes sont éliminés de l organisme 1. EXTRAITS REFERENTIELS DU BO Partie du programme : Fonctionnement de l organisme et besoin

Plus en détail

Acquisition et conditionnement de l information Les capteurs

Acquisition et conditionnement de l information Les capteurs Acquisition et conditionnement de l information Les capteurs COURS 1. Exemple d une chaîne d acquisition d une information L'acquisition de la grandeur physique est réalisée par un capteur qui traduit

Plus en détail

INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Dr Dassier HEGP

INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Dr Dassier HEGP INSUFFISANCE CARDIAQUE DROITE Dr Dassier HEGP I Définition L'insuffisance cardiaque droite (IVD) se traduit par une augmentation des pressions de remplissage télédiastolique du ventricule droit (VD). Le

Plus en détail

Résonance Magnétique Nucléaire : RMN

Résonance Magnétique Nucléaire : RMN 21 Résonance Magnétique Nucléaire : RMN Salle de TP de Génie Analytique Ce document résume les principaux aspects de la RMN nécessaires à la réalisation des TP de Génie Analytique de 2ème année d IUT de

Plus en détail

Ventilateur pulmonaire pour soins intensifs, réanimation et premier secours. 360 x 245 x 300 mm (sans moniteur) Cycle à temps et volume constant

Ventilateur pulmonaire pour soins intensifs, réanimation et premier secours. 360 x 245 x 300 mm (sans moniteur) Cycle à temps et volume constant SIARETRON 3000 ICU Ventilateur pour soin intensif code: 960136 Rev. 1-01/01/2009 CARACTERISTIQUES PRINCIPALES Destination d usage Ventilateur pulmonaire pour soins intensifs, réanimation et premier secours.

Plus en détail

L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest

L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest Cancers, Individu id & Société L état des lieux d un pari Le Rapport Cordier 1 Biomarqueurs prédictifs 2 L axe 5 du Cancéropole Nord Ouest Cancers, Individu & Société

Plus en détail

Vous intervenez en équipage SMUR sur un accident de la voie publique : à votre arrivée sur les lieux, vous trouvez un homme d environ 30 ans au sol à

Vous intervenez en équipage SMUR sur un accident de la voie publique : à votre arrivée sur les lieux, vous trouvez un homme d environ 30 ans au sol à Vous intervenez en équipage SMUR sur un accident de la voie publique : à votre arrivée sur les lieux, vous trouvez un homme d environ 30 ans au sol à plat dos, inconscient Glasgow 3, à 20 mètres d une

Plus en détail

Le donneur en vue d une transplantation pulmonaire

Le donneur en vue d une transplantation pulmonaire Le donneur en vue d une transplantation pulmonaire Nicola Santelmo Chirurgie Thoracique Groupe de Transplantation Pulmonaire de Strasbourg Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Coordinateur: Pr Gilbert

Plus en détail

ELASTICITE DE LA DEMANDE Calcul de l'elasticite & Applications Plan du cours I. L'elasticite de la demande & ses determinants II. Calcul de l'elasticite & pente de la courbe de demande III. Applications

Plus en détail

le bilan urodynamique Dr René Yiou, CHU Henri Mondor

le bilan urodynamique Dr René Yiou, CHU Henri Mondor le bilan urodynamique Dr René Yiou, CHU Henri Mondor Bilan urodynamique Continence et miction = résultat d'un rapport de forces vessie/urètre: 1. Pression vésicale de remplissage (compliance): doit rester

Plus en détail

Le reflux gastro-oesophagien (280) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003

Le reflux gastro-oesophagien (280) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Pré-Requis : Corpus Médical Faculté de Médecine de Grenoble Le reflux gastro-oesophagien (280) Professeur Jacques FOURNET Avril 2003 Sécrétion acide et peptique de l estomac Motricité œsophagienne et gastrique

Plus en détail

Transplantation hépatique à donneur vivant apparenté. Olivier Scatton, Olivier Soubrane, Service de chirurgie Cochin

Transplantation hépatique à donneur vivant apparenté. Olivier Scatton, Olivier Soubrane, Service de chirurgie Cochin Transplantation hépatique à donneur vivant apparenté Olivier Scatton, Olivier Soubrane, Service de chirurgie Cochin Introduction Le prélèvement d une partie du foie chez une personne «vivante» et apparentée

Plus en détail

Il est bien établi que le réseau d eau hospitalier peut

Il est bien établi que le réseau d eau hospitalier peut Les micro-organismes de l eau impliqués dans les infections nosocomiales Depuis 2001 chez Pall, en charge de l information scientifique et réglementaire dans les domaines d applications couverts par la

Plus en détail

Les défibrillateurs cardiaques implantables

Les défibrillateurs cardiaques implantables Les défibrillateurs cardiaques implantables Etudes d'évaluation économique Etudes d'évaluation technologique Avant-propos Cette étude a été réalisée, à la demande de la Caisse Nationale de l'assurance

Plus en détail

Evaluation péri-opératoire de la tolérance à l effort chez le patient cancéreux. Anne FREYNET Masseur-kinésithérapeute CHU Bordeaux

Evaluation péri-opératoire de la tolérance à l effort chez le patient cancéreux. Anne FREYNET Masseur-kinésithérapeute CHU Bordeaux Evaluation péri-opératoire de la tolérance à l effort chez le patient cancéreux Anne FREYNET Masseur-kinésithérapeute CHU Bordeaux Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt en lien avec cette présentation

Plus en détail

Troubles de la vigilance au travail. Tests d aide à la décision d aptitude et structures de dépistage du syndrome d apnées du sommeil à Grenoble

Troubles de la vigilance au travail. Tests d aide à la décision d aptitude et structures de dépistage du syndrome d apnées du sommeil à Grenoble Troubles de la vigilance au travail Tests d aide à la décision d aptitude et structures de dépistage du syndrome d apnées du sommeil à Grenoble Sandrine Launois-Rollinat Patrick Lévy, Jean-Louis Pépin,

Plus en détail

LES LOIS PHYSIQUES APPLIQUÉES AUX DEUX-ROUES : 1. LA FORCE DE GUIDAGE

LES LOIS PHYSIQUES APPLIQUÉES AUX DEUX-ROUES : 1. LA FORCE DE GUIDAGE LES LOIS PHYSIQUES APPLIQUÉES AUX DEUX-ROUES : 1. LA FORCE DE GUIDAGE 2. L EFFET GYROSCOPIQUE Les lois physiques qui régissent le mouvement des véhicules terrestres sont des lois universelles qui s appliquent

Plus en détail

LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : Objectif de ce chapitre. 6.1 Introduction 86

LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : Objectif de ce chapitre. 6.1 Introduction 86 LIGNES DIRECTRICES CLINIQUES TOUT AU LONG DU CONTINUUM DE SOINS : ÉTABLISSEMENT DE LIENS ENTRE LES PERSONNES CHEZ QUI UN DIAGNOSTIC D INFECTION À VIH A ÉTÉ POSÉ ET LES SERVICES DE SOINS ET DE TRAITEMENT

Plus en détail

Module digestif. II. Prévention du reflux gastro-œsophagien :

Module digestif. II. Prévention du reflux gastro-œsophagien : Module digestif Pathologie œsophagique I. Rappel anatomique : Etendu de 15 à 40 cm des arcades dentaires. D environ 25 cm de long. Constitué de 2 types de muscles. Recouvert par une muqueuse malpighienne

Plus en détail

BPCO * La maladie respiratoire qui tue à petit feu. En France, 3,5 millions de personnes touchées dont 2/3 l ignorent. 17 000 morts chaque année...

BPCO * La maladie respiratoire qui tue à petit feu. En France, 3,5 millions de personnes touchées dont 2/3 l ignorent. 17 000 morts chaque année... BPCO * La maladie respiratoire qui tue à petit feu. *Bronchopneumopathie chronique obstructive. En France, 3,5 millions de personnes touchées dont 2/3 l ignorent. 17 000 morts chaque année... Fondation

Plus en détail

Le contexte. Définition : la greffe. Les besoins en greffons en constante augmentation

Le contexte. Définition : la greffe. Les besoins en greffons en constante augmentation Présentation Le contexte Quels donneurs, quels organes? Le don Pour quels malades? Les étapes d une greffe d organes Faites connaître votre choix! 01/04/2014 Union Nationale des associations de donneurs

Plus en détail

Notions d asservissements et de Régulations

Notions d asservissements et de Régulations I. Introduction I. Notions d asservissements et de Régulations Le professeur de Génie Electrique doit faire passer des notions de régulation à travers ses enseignements. Les notions principales qu'il a

Plus en détail

WWW.ELCON.SE Multichronomètre SA10 Présentation générale

WWW.ELCON.SE Multichronomètre SA10 Présentation générale WWW.ELCON.SE Multichronomètre SA10 Présentation générale Le SA10 est un appareil portable destiné au test des disjoncteurs moyenne tension et haute tension. Quoiqu il soit conçu pour fonctionner couplé

Plus en détail

LES ACCIDENTS DUS A L ELECTRICITE. Comité pédagogique SAP SDIS 43

LES ACCIDENTS DUS A L ELECTRICITE. Comité pédagogique SAP SDIS 43 LES ACCIDENTS DUS A L ELECTRICITE Comité pédagogique SAP SDIS 43 DEFINITIONS Electrisation: manifestations physiopathologiques liées au passage du courant dans l organisme Electrocution: décès par électrisation

Plus en détail

PLAN. Intérêt des cellules souches exogènes (hématopoïétiques ou mésenchymateuses) dans la réparation/régénération

PLAN. Intérêt des cellules souches exogènes (hématopoïétiques ou mésenchymateuses) dans la réparation/régénération Cellules souches & appareil respiratoire : Perpectives thérapeutiques Pr Carole Planès Physiologie SMBH Bobigny EA 2363, UFR SMBH, Université Paris 13 carole.planes@avc.aphp.fr Master 2 B2PCR Respiration

Plus en détail

Observer TP Ondes CELERITE DES ONDES SONORES

Observer TP Ondes CELERITE DES ONDES SONORES OBJECTIFS CELERITE DES ONDES SONORES Mesurer la célérité des ondes sonores dans l'air, à température ambiante. Utilisation d un oscilloscope en mode numérique Exploitation de l acquisition par régressif.

Plus en détail

Que sont les. inhibiteurs?

Que sont les. inhibiteurs? Que sont les inhibiteurs? TABLE DES MATIÈRES Publié par la Fédération mondiale de l hémophilie (FMH) Fédération mondiale de l hémophilie, 2010 La FMH encourage la redistribution de ses publications à des

Plus en détail

ECOLE SUPERIEURE DE L EDUCATION NATIONALE

ECOLE SUPERIEURE DE L EDUCATION NATIONALE ECOLE SUPERIEURE DE L EDUCATION NATIONALE Formation des Chefs d Etablissement d Affectation Management adaptatif et délégations Support participants SOMMAIRE La formation dans son contexte p.3 Les facteurs

Plus en détail

DYNAMIQUE DE FORMATION DES ÉTOILES

DYNAMIQUE DE FORMATION DES ÉTOILES A 99 PHYS. II ÉCOLE NATIONALE DES PONTS ET CHAUSSÉES, ÉCOLES NATIONALES SUPÉRIEURES DE L'AÉRONAUTIQUE ET DE L'ESPACE, DE TECHNIQUES AVANCÉES, DES TÉLÉCOMMUNICATIONS, DES MINES DE PARIS, DES MINES DE SAINT-ÉTIENNE,

Plus en détail

Projet de synthèse de l'électronique analogique : réalisation d'une balance à jauges de contrainte

Projet de synthèse de l'électronique analogique : réalisation d'une balance à jauges de contrainte J3eA, Journal sur l enseignement des sciences et technologies de l information et des systèmes, Volume 4, HorsSérie 2, 20 (2005) DOI : http://dx.doi.org/10.1051/bibj3ea:2005720 EDP Sciences, 2005 Projet

Plus en détail

Etudier l influence de différents paramètres sur un phénomène physique Communiquer et argumenter en utilisant un vocabulaire scientifique adapté

Etudier l influence de différents paramètres sur un phénomène physique Communiquer et argumenter en utilisant un vocabulaire scientifique adapté Compétences travaillées : Mettre en œuvre un protocole expérimental Etudier l influence de différents paramètres sur un phénomène physique Communiquer et argumenter en utilisant un vocabulaire scientifique

Plus en détail

Modélisation et simulation du trafic. Christine BUISSON (LICIT) Journée Simulation dynamique du trafic routier ENPC, 9 Mars 2005

Modélisation et simulation du trafic. Christine BUISSON (LICIT) Journée Simulation dynamique du trafic routier ENPC, 9 Mars 2005 Modélisation et simulation du trafic Christine BUISSON (LICIT) Journée Simulation dynamique du trafic routier ENPC, 9 Mars 2005 Plan de la présentation! Introduction : modèles et simulations définition

Plus en détail

Pierre OLIVIER - Médecine Nucléaire

Pierre OLIVIER - Médecine Nucléaire Diplôme Universitaire Corrélations anatomo-physio-pathologiques en imagerie thoracique 25 mai 2011 Imagerie TEP et pathologie tumorale bronchique Pierre OLIVIER - Médecine Nucléaire Détection en coincidence

Plus en détail

Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA?

Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA? Faut-il faire une corticothérapie prophylactique avant une césarienne élective pratiquée à 38 SA? (césarienne élective = césarienne pratiquée "à froid", en dehors du travail) C Dageville réanimation néonatale,

Plus en détail

o Non o Non o Oui o Non

o Non o Non o Oui o Non Enquête générale (à remplir une fois) [ ] = plusieurs réponses possibles o = une seule réponse possible Date de votre réponse à ce questionnaire Nombre de lits dans l'unité Connaissez-vous l incidence

Plus en détail

ÉTUDE DE L EFFICACITÉ DE GÉOGRILLES POUR PRÉVENIR L EFFONDREMENT LOCAL D UNE CHAUSSÉE

ÉTUDE DE L EFFICACITÉ DE GÉOGRILLES POUR PRÉVENIR L EFFONDREMENT LOCAL D UNE CHAUSSÉE ÉTUDE DE L EFFICACITÉ DE GÉOGRILLES POUR PRÉVENIR L EFFONDREMENT LOCAL D UNE CHAUSSÉE ANALYSIS OF THE EFFICIENCY OF GEOGRIDS TO PREVENT A LOCAL COLLAPSE OF A ROAD Céline BOURDEAU et Daniel BILLAUX Itasca

Plus en détail

Test de terrain ou test de laboratoire pour la performance en endurance?

Test de terrain ou test de laboratoire pour la performance en endurance? Test de terrain ou test de laboratoire pour la performance en endurance? Ajaccio 12 mai 2012 F. Carré Université Rennes 1 Hopital Pontchaillou Inserm UMR 1099 Les «tests» chez le sportif Exploration performance

Plus en détail

Qu est-ce que la maladie de Huntington?

Qu est-ce que la maladie de Huntington? Qu est-ce que la maladie de Huntington? Description sommaire Qu est-ce que la maladie de Huntington? La maladie de Huntington (MH) est une maladie neurodégénérative longtemps connue sous le nom de Chorée

Plus en détail

GASTRO-ENTEROLOGIE. Variabilité. A des entrées. B des sites anatomiques. C inter-individuelle. D intra-individuelle

GASTRO-ENTEROLOGIE. Variabilité. A des entrées. B des sites anatomiques. C inter-individuelle. D intra-individuelle GASTRO-ENTEROLOGIE Variabilité A des entrées B des sites anatomiques 2 l externe + 2 l interne 15 litres sécrétion-absorption entrée 2 l duodénum 4 l grêle 3 l côlon 0,3 l anus 0,3 l œsophage 10" estomac

Plus en détail

Université de Montréal. Étude multicentrique sur les stratégies de ventilation mécanique employées chez les enfants avec un œdème pulmonaire lésionnel

Université de Montréal. Étude multicentrique sur les stratégies de ventilation mécanique employées chez les enfants avec un œdème pulmonaire lésionnel Université de Montréal Étude multicentrique sur les stratégies de ventilation mécanique employées chez les enfants avec un œdème pulmonaire lésionnel par Miriam Santschi Faculté de médecine Mémoire présenté

Plus en détail

sur la valve mitrale À propos de l insuffisance mitrale et du traitement par implantation de clip

sur la valve mitrale À propos de l insuffisance mitrale et du traitement par implantation de clip À propos de l insuffisance mitrale et du traitement par implantation de clip sur la valve mitrale Support destiné aux médecins en vue d informer les patients. À propos de l insuffisance mitrale L insuffisance

Plus en détail

Introduction : Les modes de fonctionnement du transistor bipolaire. Dans tous les cas, le transistor bipolaire est commandé par le courant I B.

Introduction : Les modes de fonctionnement du transistor bipolaire. Dans tous les cas, le transistor bipolaire est commandé par le courant I B. Introduction : Les modes de fonctionnement du transistor bipolaire. Dans tous les cas, le transistor bipolaire est commandé par le courant. - Le régime linéaire. Le courant collecteur est proportionnel

Plus en détail

ACOUSTIQUE 3 : ACOUSTIQUE MUSICALE ET PHYSIQUE DES SONS

ACOUSTIQUE 3 : ACOUSTIQUE MUSICALE ET PHYSIQUE DES SONS Matériel : Logiciel winoscillo Logiciel synchronie Microphone Amplificateur Alimentation -15 +15 V (1) (2) (3) (4) (5) (6) ACOUSTIQUE 3 : ACOUSTIQUE MUSICALE ET PHYSIQUE DES SONS Connaissances et savoir-faire

Plus en détail

La polarisation des transistors

La polarisation des transistors La polarisation des transistors Droite de charge en continu, en courant continu, statique ou en régime statique (voir : le transistor) On peut tracer la droite de charge sur les caractéristiques de collecteur

Plus en détail

Valeur ajoutée relative basée sur les comparaisons indirectes Giens 2008, TR 5

Valeur ajoutée relative basée sur les comparaisons indirectes Giens 2008, TR 5 Valeur ajoutée relative basée sur les comparaisons indirectes Giens 2008, TR 5 Claire Le Jeunne Bertrand Xerri Cécile Rey-Coquais Jean-Michel Joubert Jean Delonca Martine Pigeon Michel Lièvre Patricia

Plus en détail

Efficacité de la réalité virtuelle pour faciliter la prévention de la rechute auprès de joueurs en traitement

Efficacité de la réalité virtuelle pour faciliter la prévention de la rechute auprès de joueurs en traitement Efficacité de la réalité virtuelle pour faciliter la prévention de la rechute auprès de joueurs en traitement Stéphane Bouchard*, Ph.D. Département de Psychoéducation et de Psychologie Université du Québec

Plus en détail

ALK et cancers broncho-pulmonaires. Laurence Bigay-Gamé Unité d oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse

ALK et cancers broncho-pulmonaires. Laurence Bigay-Gamé Unité d oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse ALK et cancers broncho-pulmonaires Laurence Bigay-Gamé Unité d oncologie thoracique Hôpital Larrey, Toulouse Toulouse, le 19 Février 2013 Adénocarcinomes : Lung Cancer Mutation Consortium Identification

Plus en détail