Apport diagnostique de la déféco-irm dans les troubles fonctionnels du périnée postérieur

Transcription

1 Apport diagnostique de la déféco-irm dans les troubles fonctionnels du périnée postérieur Céline Savoye-Collet, Edith Koning, Anne- Marie Leroi, Jean-Nicolas Dacher CHU Charles Nicolle Rouen - France

2 Introduction

3 Les troubles fonctionnels du périnée postérieur Les troubles fonctionnels du périnée postérieur sont représentés par : - l incontinence anale - la constipation terminale - les douleurs ano-périnéales Ils sont l objet d un intérêt croissant de la part des médecins mais aussi des patients (vieillissement - importance d une vie sociale chez les personnes agées). La prise en charge est devenue «horizontale» ouvrant la porte à une nouvelle spécialité : la périnéologie. L imagerie, et notamment la défécographie, avec la possibilité d exploration dynamique, a un rôle majeur.

4 La déféco-irm La déféco-irm est une alternative non irradiante à la défécographie permettant une étude morphologique et dynamique. La déféco-irm permet la visualisation spontanée de la plupart des organes pelviens et des tissus de soutien. Mortele KJ et al. Eur J Radiol. 2007;61(3): / Hetzer FH, et al. Radiology 2006;240(2):

5 La déféco-irm (2) Il y a deux possibilités techniques pour sa réalisation : - IRM classique le patient étant couché - IRM spécifique (système ouvert) le patient étant assis. Il a été montré qu il n y avait pas de différence entre ces techniques pour la mise en évidence d anomalies significatives. Fielding JR et al. AJR 1998;171: / Pannu HK et al. Radiographics 2000;20: / Dvorkin LS et al. Colorectal Dis 2004;6(1):45-53 / Roos JE et al. Radiographics 2002;22: / Bertschinger KM et al. Radiology 2002;223:501-8.

6 Objectifs

7 Préciser l apport diagnostique de la déféco-irm chez des patientes présentant des troubles fonctionnels du périnée postérieur.

8 Matériel et Méthodes

9 Patientes Quatre vingt dix femmes consécutives agées de 25 à 81 ans ont été explorées sur une période de 18 mois en déféco- IRM pour : - une incontinence anale (n=39), - une constipation terminale (n=34) - des douleurs (n=17) L examen était réalisé sur une IRM Siemens 1,5 Tesla, les patientes étant installées en décubitus.

10 Déféco-IRM Technique (1) Préparation sur table de la patiente Rectum : remplissage par 150 ml de gel hydrique Vagin : opacification par gel hydrique stérile Vessie : réplétion spontanée moyenne

11 Déféco-IRM Technique (2) Séquences T2 dans les 3 plans Séquences T2 sagittales en position -neutre -en retenue -en poussée modérée et forte neutre retenue poussée

12 Déféco-IRM Technique (3) Etude dynamique TruFISP de l'évacuation rectale en position sagittale médiane

13 Déféco-IRM Technique (4) Etude dynamique TruFISP de l'évacuation rectale : autre exemple

14 Déféco-IRM Technique (5) Tracé des lignes pubococygienne et médiopubienne ligne médiopubienne ligne pubococcygienne inférieure

15 Déféco-IRM Recueil des données (1) 1/ Données générales La qualité de l évacuation rectale (complète ou incomplète) ainsi que l existence d une pathologie associée (utérine, annexielle etc ) étaient notées

16 Déféco-IRM Recueil des données (2) 2/ Compartiment postérieur et "péritonéal": Une descente périnéale au repos (périnée descendu) et/ou en poussée (périnée descendant) était recherchée (mesure de la distance en cm de la jonction anorectale en position neutre, retenue et poussée par rapport à la ligne pubococcygienne)

17 Déféco-IRM Recueil des données (3) 2/ Compartiment postérieur et "péritonéal" (suite): Lors de l évacuation rectale, les éléments sémiologiques suivants étaient notés: Rectocèle antérieure bombement de la paroi rectale antérieure, profondeur à mesurer et étude de sa vidange en fin évacuation Prolapsus rectal Elytrocèle / Entérocèle invagination muqueuse plus ou moins importante, recto-rectale ou recto-anale abaissement du cul de sac de Douglas entre vagin et rectum, pouvant contenir des anses grêles = Entérocèle Sigmoidocèle abaissement d une boucle sigmoidienne

18 Déféco-IRM Recueil des données (4) 2/ Compartiment postérieur et "péritonéal" (suite): L aspect des muscles releveurs était étudié : -pour le muscle pubo-rectal sur les coupes axiales -pour le muscle iliococcygien sur les coupes coronales à la recherche d éventuelles anomalies musculaires (par ex: atrophie/ épaississement / inversion/ rupture )

19 Déféco-IRM Recueil des données (5) 3/ Compartiment antérieur : Les éléments sémiologiques suivants étaient notés: Cervico-cystoptose descente du col de la vessie Cystocèle colpocèle antérieure descente de la base de la vessie qui bombe en arrière déroulant la paroi vaginale antérieure Prolapsus utérin descente du col /corps utérin

20 Résultats

21 Données générales (1) Evacuation impossible sur table (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 18 % Constipation 26 % Douleurs 6 % Cette impossibilité d évacuer le produit de contraste était en rapport avec : - des difficultés liées à l examen, à la position couchée etc.. - une non relaxation du puborectal (anisme)

22 Données générales (2) mauvaise évacuation défaut de relaxation du muscle puborectal

23 Données générales (3) Pathologie associée Par exemple pathologie gynécologique (fibrome)

24 Compartiment postérieur (1) Périnée descendant Périnée descendu (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 18 % 5 % Constipation 18 % 6 % Douleurs 12 % 12 % jonction anorectale très abaissée sous la ligne pubococcygienne en poussée = périnée descendant

25 Compartiment postérieur (2) Rectocèle (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 38 % Constipation 38 % Douleurs 29 % bombement profond de la paroi rectale antérieure avec mauvaise évacuation du contraste

26 Compartiment postérieur (3) Prolapsus (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 33 % Constipation 47 % Douleurs 53 % invagination muqueuse recto-rectale

27 Compartiment postérieur (4) prolapsus rectorectal en fin d évacuation apparition d un prolapsus associé à une descente périnéale (même patiente en position neutre puis en fin d évacuation)

28 Compartiment postérieur (5) Elytrocèle (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 23 % Constipation 18 % Douleurs 29 % abaissement du cul de sac de Douglas entre vagin et rectum

29 Compartiment postérieur (6) apparition en poussée maximale d une elytrocèle (même patiente en cours d évacuation)

30 Compartiment postérieur (7) Entérocèle (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 13 % Constipation 9 % Douleurs 6 % anses grêles abaissées dans le cul de sac de Douglas entre vagin et rectum

31 Compartiment postérieur (8) Sigmoidocèle abaissement du cul de sac de Douglas et descente d une boucle sigmoidienne = Sigmoidocèle

32 Compartiment postérieur (9) Atteinte musculaire Rappel : Aspect normal du Puborectal Paramédian Epais, symétrique Bien visible en axial Aspect pathologique Deux patientes différentes présentant une lésion musculaire du puborectal gauche

33 Compartiment postérieur (10) Atteinte musculaire (suite) Rappel : Aspect normal du muscle Ilio-coccygien Latéral Fin, symétrique Bien visible en coronal Aspect pathologique Lésion musculaire de l ilio-coccygien (rupture partielle gauche)

34 Compartiment antérieur (1) Descente vésicale/génitale (% de patientes selon les symptômes) Incontinence anale 49 % Constipation 41 % Douleurs 41 % Chez les patientes souffrant d incontinence anale une incontinence urinaire était retrouvée à l interrogatoire dans plus de 42 % des cas et parfois objectivée en cours d examen

35 Compartiment antérieur (2) cervico-cystoptose cystocèle - colpocèle antérieure descente du col vésical en poussée descente de la base de la vessie bombant en arrière déroulant la paroi vaginale antérieure d apparition progressive au cours de l évacuation

36 Compartiment antérieur (3) cystocèle - colpocèle antérieure en cours d évacuation en poussée maximale en fin d évacuation

37 Conclusion

38 association lésionnelle au niveau des trois compartiments La déféco-irm permet de manière non invasive le diagnostic des anomalies périnéales du compartiment postérieur (domaine antérieurement analysé en défécographie) tout en apportant des éléments morphologiques et dynamiques sur l'ensemble du périnée.

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