Signalement des ménages potentiellement intéressés par des travaux d économie d énergie

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1 Annexe 1 : fiche de liaison Fiche de liaison «Aide à la rénovation thermique» Programme Habiter Mieux dans les Yvelines Publics cibles : propriétaires occupants aux ressources modestes dont le logement a été construit depuis au moins 15 ans Signalement des ménages potentiellement intéressés par des travaux d économie d énergie Date de la visite ou de la rencontre : Niveau d urgence de l intervention :. Coordonnées du ménage Nom : Prénom : Adresse : Ville : Code postal :... N téléphone :.. Vous souhaitez être recontacté le : lundi mardi mercredi jeudi vendredi de :...h à..h Renseignements sur le ménage Composition du ménage : nombre d occupants :. dont adultes : dont enfants : Ressources des occupants de logement :... (revenu fiscal de référence de 2010, ligne 25 de l avis d imposition) Profession : actif inactif retraité non renseigné Le ménage a-t-il bénéficié d un prêt à taux 0 % accession au cours des 5 dernières années? oui non Plafonds de ressources 2013 Nombre de personnes Revenu fiscal de référence ( ) composant le ménage avis d imposition N Par personne sup Renseignements sur le logement Type de logement : maison individuelle en mitoyenneté Année (ou période) de construction du logement : Coordonnées de la personne renseignant la présente fiche appartement en copropriété Année d occupation : Nombre de niveaux habités: Nombre de pièces:. Surface approximative du logement en m² : Type de chauffage central du logement : collectif individuel Energie utilisée : Gaz Fuel électricité autre. Absence de chauffage central : mode de chauffage :.. Niveau d isolation thermique : plafonds : non oui partielle ne sait pas M murs : non oui partielle ne sait pas fenêtres :. non oui partielle ne sait pas Estimation du montant des dépenses énergétiques mensuelles : moins de 50 de 50 à 75 de 75 à 100 de 100 à 150 de 150 à 200 de 200 à 250 de 250 à 300 de 300 à 350 de 350 à 400 plus de 400. Observations sur l'état du logement et les problèmes de chauffage :.... Souhaits du propriétaire en matière de travaux :. Nom :.. Prénom : Organisme : Fonction :... Adresse de l organisme : Téléphone :.. Mail Cadre d'intervention auprès du ménage : Signature du représentant du ménage Signature de la personne intervenant auprès du ménage Fiche contact à adresser à : M. Jean-Louis Mouton - Chef de projet Habiter Mieux Hôtel du département Service Habitat 2 place André Mignot VERSAILLES Tel : habitermieux@yvelines.fr Cachet de l organisme

2 Annexe 1 : fiche de liaison Coordonnées du ménage Fiche de liaison «aide à la rénovation thermique» A transmettre au service ayant participé au signalement Nom : Prénom : Adresse : Diagnostic réalisé le : Étape 2 : Diagnostic Résumé du diagnostic (isolation, type de ventilation...) ou joindre le diagnostic en PJ : Décision du propriétaire : Étape 3 : Octroi de l'aide solidarité énergie Montant prévisionnel des travaux : Montant total des aides accordées : Contribution financière à la charge du ménage : En investissement : En remboursement de prêt(s) : Date de fin des travaux : Étape 4 : Fin des travaux Observations éventuelles :

3 Annexe 2 : programme de travaux et plan de financement Logo opérateur Monsieur, Madame, Adresse Code postal - Ville Dossier suivi par : réf dossier : Date : PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL (un des deux exemplaires est à retourner à réception après l'avoir daté et signé) Montant des travaux suivant devis retenus Nom de l'entreprise ou syndic de copropriété Nature des travaux date du devis Montant des travaux retenus Montant total des travaux retenus TTC - Financement(s) obtenu(s) Nature des financements Subvention Anah propriétaire occupant Subvention "aide de solidarité écologique" Anah Aide compémentaire PACT en partenariat avec le Conseil général Aide complémentaire Conseil général "éco habiter mieux" Aide complémentaire Conseil régional "Habiter Mieux" Aide collectivité locale Montant total des financements obtenus Montant de votre apport personnel Montant accordé - - Parmi les notifications que vous avez reçues de l'anah, l'une concerne le financement de la prestation d'asstance à maîtrise d'ouvrage de 448 destiné à notre association. Les aides financières qui vous sont accordées, doivent vous permettre de réaliser l'intégralité du programme de travaux détaillé ci-dessus. Il vise à améliorer la perfomance énergétique de votre logement d'au moins 25 %. Si vous ne réalisez qu'une partie des travaux, cet objectif pourrait ne plus être atteint et les subventions pourraient être revues à la baisse voire refusées. Date et signature du bénéficiaire(s) Précédée de la mention "lu et approuvé"

4 Annexe 3 : fiche de synthèse Fiche de synthèse Mission d'assistance à maitrise d'ouvrage (AMO) Programme prévisionnel de travaux avec éco-matériaux Évaluation énergétique : Évaluation énergétique avant travaux oui non Date de contact : Logiciel utilisé pour l'évaluation Date de visite : Date de remise de l'étude : Description des équipements avant travaux Chauffage Central oui non Programme Si oui Type énergie électrique Gaz Naturel charbon bois fuel "Habiter mieux" Autres Gaz Autre Préciser Avec éco-matériaux ECS oui non Chauffage d'appoint oui non Type et nombre Combles isolés oui non partiellement sans objet Murs isolés oui non partiellement Consommation conventionnelle énergétique avant travaux (en kwhep/m².an) Consommation énergétique projetée après travaux (en kwhep/m².an) Gain énergétique Dépenses charges énergie avant travaux en /m2/an 0 Dépenses charges énergie après travaux en /m2/an 0 Gain énergétique en /m2/an 0 Programme Type 1 Échéance Coût estimatif HT Prévisionnel des travaux Avec éco-matériaux Type 2 Échéance Coût estimatif HT Type 3 Échéance Coût estimatif HT Coût estimatif total HT 0 Plan de financement prévisionnel Avec éco-matériaux pour la phase 1 Montant des travaux : 1 0,00 HT Répartition PP/PC : Montant travaux PC Honoraires MOE 2 HT Montant travaux PP Honoraires AMO 3 HT pour Logements Autres dépenses 4 HT Prêts oui non Coût d'opération TTC Si oui type: Durée Montant total ( ) Subventions publiques et sociales (hors AMO) : Anah Total des prêts Prime ASE Région Département Collectivité Montant total des subventions : CARSAT (CNAV) Total subventions publiques et sociales 0,00 Caisse retraite compl. Total subventions organismes privés 0,00 CCAS Total subventions AMO 0,00 Autres Total des subventions 0,00 Subventions organismes privés: Reste à charges 0,00 Subventions AMO Apport personnel 0,00 AMO Anah AMO autre

5 Fiche de synthèse Mission d'assistance à maitrise d'ouvrage (AMO) Programme prévisionnel de travaux sans éco-matériaux Évaluation énergétique : Évaluation énergétique avant travaux oui non Date de contact : Logiciel utilisé pour l'évaluation Date de visite : Date de remise de l'étude : Description des équipements avant travaux Chauffage Central oui non Programme Si oui Type énergie électrique Gaz Naturel charbon bois fuel "Habiter mieux" Autres Gaz Autre Préciser Sans éco-matériaux ECS oui non Chauffage d'appoint oui non Type et nombre Combles isolés oui non partiellement sans objet Murs isolés oui non partiellement Consommation conventionnelle énergétique avant travaux (en kwhep/m².an) Consommation énergétique projetée après travaux (en kwhep/m².an) Gain énergétique Dépenses charges énergie avant travaux en /m2/an 0 Dépenses charges énergie après travaux en /m2/an 0 Gain énergétique en /m2/an 0 Programme Type 1 Échéance Coût estimatif HT Prévisionnel des travaux Sans éco-matériaux Type 2 Échéance Coût estimatif HT Type 3 Justificatif de non utilisation d'écomatériaux : Échéance Coût estimatif HT Coût estimatif total HT 0 Plan de financement prévisionnel Sans éco-matériaux pour la phase 1 Montant des travaux : 1 0,00 HT Répartition PP/PC : Montant travaux PC Honoraires MOE 2 HT Montant travaux PP Honoraires AMO 3 HT pour Logements Autres dépenses 4 HT Prêts oui non Coût d'opération TTC Si oui type: Durée Montant total ( ) Subventions publiques et sociales (hors AMO) : Anah Total des prêts Prime ASE Région Département Collectivité Montant total des subventions : CARSAT (CNAV) Total subventions publiques et sociales 0,00 Caisse retraite compl. Total subventions organismes privés 0,00 CCAS Total subventions AMO 0,00 Autres Total des subventions 0,00 Subventions organismes privés: Reste à charges 0,00 Subventions AMO Apport personnel 0,00 AMO Anah AMO autre