Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux

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1 Capsule pharmacologique Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux par le Regroupement de pharmaciens experts (RPE) en première ligne Conception (nov. 2009) : Kim Messier, pharmacienne, UMF-GMF de l Hôpital de la Cité-de-la-Santé du CSSS de Laval Mise à jour (mai 2014) : Esthel Rochefort, pharmacienne, UMF-GMF Maizerets du CSSS de Québec-Nord Révision : Geneviève Painchaud, médecin, UMF-GMF Maizerets du CSSS de Québec-Nord Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne

2 Messages clés La prescription d un antibiotique se fait en fonction des lignes directrices disponibles à propos de l infection suspectée. Lorsque les résultats de la culture sont obtenus, il est préférable de modifier la thérapie pour utiliser l agent ayant le spectre le plus étroit en fonction des germes à couvrir. Le traitement du Pseudomonas aeruginosa nécessite une double couverture antibiotique chez certains patients à risque élevé ou souffrant d une infection sévère, ceci en raison du risque élevé de résistance en monothérapie. Voici les antibiotiques qui offrent une couverture adéquate du Pseudomonas : imipénem, méropénem, ceftazidime, céfépime, ciprofloxacine, pipéracilline, pipéracilline/tazobactam, tobramycine. Il est important de vérifier les interactions médicamenteuses possibles : plusieurs antibiotiques peuvent augmenter le RNI et d autres sont des inhibiteurs importants de certains cytochromes. Éviter les combinaisons de plusieurs Rx pouvant allonger l intervalle QT (antiarythmiques, antipsychotiques, antidépresseurs, antipaludéens, azoles) avec une classe d antibiotique (macrolides, quinolones, TMP-SMX) pouvant également allonger le QT. Il est très utile de bien documenter les allergies du patient et de noter le type de réaction. Il faut faire une distinction entre intolérance (p. ex. : diarrhée, nausées, vomissements, vaginite) et une vraie allergie (p. ex. : éruption cutanée, difficulté respiratoire) à un médicament. Une bonne description des symptômes et du moment de leur apparition peut nous guider. La dose maximale quotidienne chez un enfant ne peut excéder la dose adulte. Les antibiotiques bactériostatiques sont les macrolides, les tétracyclines, la clindamycine et le triméthoprime. Tous les autres sont bactéricides. L interaction médicamenteuse entre les contraceptifs oraux combinés et les antibiotiques est controversée, sauf pour la rifampicine et la griséofulvine pour lesquelles elle est bien documentée. Si une telle interaction existe, il est probable qu elle ne touche qu un faible nombre de personnes prédisposées. Puisque les conséquences d une grossesse non planifiée sont importantes, certains préconisent une approche prudente et suggèrent un moyen de contraception supplémentaire durant le traitement et les 7 jours suivants (maximum de 14 jours, même si le traitement est long). Drapeaux rouges Contre-indications: Histoire d allergie, insuffisance rénale pour certains antibiotiques (nitrofurantoïne). Allergies/intolérances : Si une personne est allergique à un antibiotique, il est probable qu elle présente une réaction allergique aux autres antibiotiques de la même classe de médicaments. Il existe un risque d allergies croisées qui est faible, mais tout de même présent entre certains antibiotiques parmi les classes des pénicillines, des céphalosporines et des carbapénems. Il est important d en tenir compte chez les personnes qui ont présenté une réaction allergique de type 1 (anaphylaxie, œdème laryngé, brochospasme, angioedème, urticaire, hypotension) ou une réaction allergique sévère (syndrome de Stevens-Johnson, nécrolyse épidermique toxique, etc.). Insuffisance rénale: Accumulation de l antibiotique après des doses répétées et augmentation des effets indésirables. Recommandation : une diminution de dose ou une augmentation de l intervalle est suggérée selon la fonction rénale du patient et la cinétique du médicament. Insuffisance hépatique : Recommandation moins documentée et ajustement moins précis, vérification à faire au cas par cas. Un ajustement de la dose pourrait être pour les antibiotiques suivants : ceftriaxone, clindamycine, métronidazole et tigécycline. Grossesse : Privilégier les antibiotiques les mieux documentés, soit pénicillines, céphalosporines, macrolides, clindamycine, métronidazole. Éviter tétracycline, quinolones, sulfamidés, triméthoprime et linézolide. Allaitement : Compatible pour la plupart des agents. Éviter tétracycline, quinolones et linézolide. Outils intéressants Interactions cytochrome P450 : Allongement du QT : Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 2

3 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale 1-13 Pénicillines Très peu d interactions médicamenteuses Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Dose adulte Dose pédiatrique Effets indésirables Ajustement en IR Commentaires Amoxicilline (Amoxil) 125 et 250 mg co. croquables ($-$$) 250 et 500 mg caps. ($) 125mg/5 ml et 250mg/5 ml susp. ($) Inf voies respiratoires 250 à 500 mg q8h x 5 à 1000 mg q8h (+ macrolide pour pneumonie en présence de comorbidité) 50 mg/kg/jour (q8-12h) x 5 à Enfants à risque Strep. pneumoniae résistant: Pneumonie: 90 mg/kg/jour q8h x 7 à Autres indications: 90 mg/kg/ jour q12h x 5 à N/V Éruptions cutanées Clcr ml/min : 250 à 500 mg q12h 250 à 500 mg q24h Prophylaxie endocardite bactérienne : 2 g PO 1h avant la procédure Amoxicilline + Clavulanate (Clavulin) Formule 2 :1 250/125 co. ($) Formule 4 :1 500/125 co. ($$) 125 mg+31/5 ml et /5 ml susp. ($) Formule 7:1 (BID) 875/125 co. ($$) 200mg+29/5 ml et /5 ml susp. ($$) 250 à 500 mg q8h x 7 à 500 à 875 mg q12h X 7 à Max 1,5 g BID Dosage en amoxicilline (x 7 à ) : 45 mg/kg/jour (q8h, formule 4 :1) 45 mg/kg/jr (q12h, formule 7:1) 90 mg/kg/jour (q12h, formule 7 :1) (enfants à risque Strep. pneumoniae résistant)* Max 1 g BID d amoxicilline 3-34% Entre 1-10% : N/V Rash, urticaire Vaginite Clcr <30 ml/min : Ne pas utiliser co. de 875 mg Clcr ml/min : 250 à 500 mg q12h 250 à 500 mg q24h Administration BID réduit la fréquence de la diarrhée modérée à sévère Prendre avec aliments pour l absorption Attention: 2 co. de Clavulin 250 mg n égalent pas un comprimé de Clavulin 500 mg (on double l acide clavulanique) Large spectre, inf. voies respiratoires en 2 e ligne, inf. polymicrobiennes Cloxacilline (Orbenin) 250 et 500 mg caps. ($) 125 mg/5 ml susp. ($) Cellulites, impétigo Penicilline V (Pen-Vee) 300 mg co. ($) 125 mg/5 ml et 300 mg/5 ml susp. ($) Pharyngite strepto gr A, abcès dentaire 250 à 500 mg QID x 10 à 6 g/jour 300 mg QID x 10jrs Pharyngite: 600 mg BID x 10jrs 3 g/jour < 20 kg : 25 à 50 mg/kg/jour (QID) x 10 à >20 kg : référer aux doses adultes Max : 4 g/jour 25 à 50 mg/kg/jour (QID) x 10 jrs Pharyngite: 50 mg/ kg/jour (BID) x 10jrs Max 1,2 g/jour Entre 1-10% : Nausées Flatulences Douleurs abdominales > 10% : N/V modérée Candidose orale Aucun ajustement Aucun ajustement Prendre à jeun : 1 hre avant repas ou 2 h après (nourriture absorption de 50%) Goût amer de la susp, souvent remplacée par l amoxicilline * Enfants à risque d infection avec Streptococcus pneumoniae résistant (otite, rhinosinusite, pneumonie) : moins de 2 ans, fréquente une garderie, a reçu des antibiotiques dans le dernier mois. 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 3

4 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) 1-13 Très peu d interactions médicamenteuses Céphalosporines Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Dose adulte Dose pédiatrique Effets indésirables Ajustement en IR Commentaires 1 re génération Cefadroxil (Duricef) 500 mg caps ($$) Pharyngite, inf urinaires non compliquées, inf peau et tissus mous 1 à 2 g par jour q12-24h x 7 à 10jrs 30 mg/kg/jour (q12-24h) x 7 à 10jrs Max 2 g/jour Entre 1-10% : Clcr ml/min : q24h q36h ou 500 mg q24h Cephalexine (Keflex) 250 et 500 mg caps et co. ($) 125/5 et 250/5 ml susp. ($) Pharyngite, inf urinaires non compliquées, inf peau et tissus mous 1 à 2 g par jour q6-12h x 7 à 10jrs 4 g/ jour Inf légères à modérées: 25 à 50 mg/kg/jr (q6, 8 ou 12h) x 7 à 10jrs Max : 500 mg BID pour pharyngite Inf sévères: 50 à 100 mg/ kg/jr (q6 ou 8h) x 7 à 1,3% Nausées 1% Clcr ml/min : 500 mg q8-12h 250 à 500 mg q12-24h Administration BID possible pour inf urinaires non compliquées, inf peau et tissus mous et pharyngite Max : 4g/jr 2 e génération Cefaclor (Ceclor) 250 et 500 mg caps ($$-$$$) 125/5, 250/5 et 375/5 ml susp. ($$) Peu utilisé, inf voies respiratoires 250 à 500 mg q8h x 5 à 4 g/ jour >1 mois : 20 à 40 mg/kg/ jour (q8-12h) x 5 à 2 g/jour 3% Vaginite 2% AST/ALT 3% Rash 1-2% Clcr ml/min : administrer % de la dose administrer 50% de la dose Cefprozil (Cefzil) 250 et 500 mg co ($-$$) 125/5 et 250/5 ml susp. ($- $$) Inf voies respiratoires, inf urinaires non compliquées, inf peau et tissus mous 250 à 500 mg q12h x 5 à 1 g/ jour >6 mois : 30 mg/kg/jour (q12h) pour otite, sinusite x 5 à 15 mg/kg/jour (q12h) pour pharyngite x 10jrs Max : 500 mg BID Étourdissements 1% 3% Nausées 4% Vomissements et douleurs abdo 1% Vaginite 1,6% AST/ALT 2% Clcr <30 ml/min : 250 mg q12h Cefuroxime axetil (Ceftin) 250 et 500 mg co ($$) 125/5 ml susp. ($$) Infections voies respiratoires, inf peau et tissus mous Cefixime (Suprax) 400 mg co ($$$$) 100/5 ml susp. ($$$) Peu utilisé, inf voies respiratoires, gonorrhée (800 mg dose unique + traitement chlamydia)** 250 à 500 mg q12h x 5 à Dose max: 1 g/ jour 400 mg q24h x 7 à >3 mois : 30 mg/kg/jour (q12h ) x 5 à Max : 500 mg BID >6 mois : 8 mg/kg/jour (q12-24h) x 7 à 3 e génération 4-11% (durée-dépendant) N/V 3-7% Vaginite 5% AST/ALT 2-4% Éosinophilie 7% Rash 3% hémoglobine 10% 16% Céphalées 11% Douleur abdo 5% N/V 9%/2% Dyspepsie 3% Flatulences 3% Aucun ajustement Clcr ml/min : 300 mg q24h Clcr <20 ml/min : 200 mg q24h Prendre avec nourriture car absorption (biodisponibilité 37% à jeun et 52% avec nourriture) Déconseillé d écraser ou croquer : mauvais goût Ne pas utiliser contre les staphylocoques (faible activité) ** Infections transmissibles sexuellement (ITS) accès gratuit à la médication prescrite : code K (personne atteinte), code L (partenaires) 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 4

5 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) 1-13 Macrolides Nombreuses interactions médicamenteuses (clarithromycine, érythromycine > azithromycine) cytochrome 3A4 Augmentation de l effet de la warfarine de façon modérée Allongement de l intervalle QT Risque plus élevé de résistance lors de l utilisation de l azithromycine en comparaison avec la clarithromycine Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Azithromycine (Zithromax) 250, 500 et 600 mg co ($$-$$$$) 100/5 et 200/5 ml susp. ($$$) Zmax SR: 2g/60 ml ($$$) Zmax SR: Non remboursé RAMQ (adultes seulement, dose unique à libération prolongée pour pneumonie, exacerbation bronchite chronique, sinusite) Inf voies respiratoires, inf peau et tissus mous, chlamydia (1 g dose unique)** Clarithromycine (Biaxin) 250 et 500 mg co ($) 500 mg co XL (24h) ($$$) 125/5 et 250/5 ml susp. ($$) Infections voies respiratoires, éradication H. pylori, inf peau et tissus mous Dose adulte 500 mg au jour 1, puis 250 mg q24h x 4jrs ou 500 mg DIE x 3jrs (sinusite et exacerbation bronchite chronique) 250 à 500 mg q12h x 5 à Pharyngite: 250 mg q12h Sinusite: 500 mg q12h Bronchite, pneumonie, sinusite: 1000 mg XL q24h Dose pédiatrique Otite et pneumonie: 10 mg/ kg au jour 1, puis 5 mg/kg/ jour (q24h) x 4jrs Otite: 30 mg/kg x 1 dose ou 10 mg/kg/jr (q24h) x 3jrs Pharyngite, amygdalite: >2 ans : 12 mg/ kg/jour (q24h) x 5jrs dose adulte 15 mg/kg/jour (q12h) x 5 à Max : 500 mg BID Effets indésirables 4-14% Nausées 3-18% Rash, prurit 2% Douleur abdo. 2-7% Vomissements 0-7% Vaginite 2% Les doses uniques élevées entraînent plus d effets indésirables qu un traitement de 5jrs Céphalées 2% Rash 3% (enfants) Goût anormal 3-7% 3-6% Vomissements 6% (enfants) Nausées 3% Douleurs abdominales 2% Dyspepsie 2% BUN 4% Ajustement en IR Aucun ajustement Clcr <30 ml/ min : 250 mg q12h ou 50% de la dose. Certaines références mentionnent une de la dose de 50% en bas de 10ml/min seulement. Commentaires effet de la warfarine (modéré) Demi-vie d élimination avec nombre de doses (peut atteindre 2 à 4jrs) Concentrations 50x plus grandes dans les tissus que dans le sang Espacer prise d antiacides d au moins 2h Zmax SR : prendre à jeun Substrat et inhibiteur important 3A4 : nombreuses interactions Rx effet de la warfarine (modéré) Suspension à conserver T pièce (goût amélioré) Apparemment, la formulation XL améliorerait la tolérance GI (prendre avec nourriture car augmente l absorption) ** Infections transmissibles sexuellement (ITS) accès gratuit à la médication prescrite : code K (personne atteinte), code L (partenaires) 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 5

6 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) 1-13 Tétracyclines Nombreuses interactions médicamenteuses (doxycycline, tétracycline >minocycline) cytochrome 3A4 Espacer prise d antiacides, fer, calcium (produits laitiers), magnésium et zinc d au moins 2h Augmentation de l effet de la warfarine de façon modérée Photosensibilité (1-10%) Contre-indiqué chez les enfants de moins de 8 ans (13 ans pour la minocycline) Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Doxycycline (Vibramycin) 100 mg caps et co. ($$) Bronchite, pneumonie, certaines inf transmissibles sexuellement**, prévention malaria Dose adulte 100 mg q12-24h x mg q12h pour bronchite, pneumonie et ITS Une dose de charge de 200 mg peut être donnée Dose pédiatrique >8 ans (<45 kg) : 2 à 5 mg/kg/jour (q12-24h) x 7 à 200 mg/jour >8 ans (>45 kg) : référer aux doses adultes Effets indésirables 5% Irritation gastrique 2% N/V 13%/8% Photosensibilité Céphalées 2% Ajustement en IR Aucun ajustement Commentaires Substrat et inhibiteur important 3A4 : nombreuses interactions Rx effet de la warfarine (modéré) Minocycline (Minocin) 50 et 100 mg caps ($-$$) Utilisé principalement pour le traitement de l acné 200 mg STAT puis 100 mg q12h Acné : 50 à 100 mg q12h >13 ans : 4 mg/kg/jour 1 re dose, puis 2 mg/kg q12h 400 mg/jr Entre 1 et 10% : Étourdissements Vertiges Nausées Photosensibilité Peut tacher les dents Aucun ajustement Ca, Mg et zinc d au moins 2h effet de la warfarine (modéré) Tétracycline 250 mg co et caps ($) Peu utilisé, parfois pour l acné. 250 à 500 mg QID Acné : 250 à 500 mg q12h >8 ans : 25 à 50 mg/ kg/jour (QID) 3 g/jour Entre 1 et 10% : Nausées Photosensibilité Peut tacher les dents Clcr <80 ml/min : administrer q8-12h Clcr <50 ml/min : administrer q12-24h administrer q24h Substrat et inhibiteur important 3A4 : nombreuses interactions Rx. Prendre à jeun effet de la warfarine (modéré) ** Infections transmissibles sexuellement (ITS) accès gratuit à la médication prescrite : code K (personne atteinte), code L (partenaires) 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 6

7 Quinolones Nombreuses interactions médicamenteuses (cytochromes 1A2 et 3A4) Allongement de l intervalle QT Espacer prise d antiacides, fer, calcium (produits laitiers), magnésium et zinc d au moins 2h Augmentation de l effet de la warfarine de façon modérée à importante Photosensibilité (0-1%) Il existe une mise en garde quant à l utilisation des quinolones chez les moins de 18 ans. Agent, teneurs disponibles, prix, principales indications Ciprofloxacine (Cipro) 250, 500 et 750 mg co ($) 500, 1000 mg co. XL (24h) ($$$) 500 mg/5 ml susp. ($$$) Inf urinaires hautes et basses, prostatite, exacerbation aiguë MPOC complexe, inf intraabdominales, diarrhée du voyageur Levofloxacine (Levaquin) 250, 500 et 750 mg co ($$-$$$$) Utilisation en 2 e ligne en général Pneumonie, exacerbation aiguë MPOC, sinusite, inf urinaires hautes et basses, prostatite, inf intra-abdominales Moxifloxacine (Avelox) 400 mg co ($$$$) Pneumonie, exacerbation aiguë MPOC, sinusite, inf intra-abdominales Norfloxacine (Noroxin) 400 mg co ($$) Inf du tractus urinaire seulement Ofloxacine (Floxin) 200, 300 et 400 mg co ($$) Inf urinaires, épididymite, prostatite, chlamydia** Dose adulte 250 à 750 mg q12h x 3 à ou Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) à 1000 mg XL q24h (XL pour inf urinaires compliquées ou non) x 3 à 1,5 g/jour 250 à 750 mg q24h x 5 à 400 mg q24h x 5 à 400 mg q12h x 3 à 10jrs 200 à 400 mg q12h x 3 à Dose pédiatrique N est pas recommandé en pédiatrie (exception fibrose kystique ou situations particulières) N est pas recommandé en pédiatrie, innocuité non établie N est pas recommandé en pédiatrie N est pas recommandé en pédiatrie N est pas recommandé en pédiatrie Effets indésirables Ajustement en IR Commentaires Rash 1% Nausées 3-5% Vomissements 1-2% 2% Inconfort abdo 1,7% Étourdissements 1-10% Somnolence 1-10% Photosensibilité 0-1% Rash 2% N 7%/V 2% 5% Constipation 3% Douleurs abdo 2% Photosensibilité < 1% Insomnie 4% Céphalées 6% Étourdissements 3% Pharyngite 4% Étourdissements 2-3% Nausées 6-8%/V 2% 5-6% Céphalées 2% Ca, glucose 2% Photosensibilité 0-1% Céphalées 2-3% Étourdissements 2-3% Nausées 3-4% Crampes abdominales 2% Photosensibilité 0-1% Rash/prurit 1-3% N 3-10%/V 1-4% 1-4%, Constipation 1-3% Crampes abdo 1-3% Vaginite 1-5% Insomnie 3-7% Céphalées 1-9% Étourdissements 1-5% Photosensibilité 0-1% Clcr ml/min : 250 à 500 mg q12h Clcr < 30 ml/min : 250 à 500 mg q24h ou 100% de la dose q24h ou 50% de la dose q12h Cipro XL: Clcr>30 ml/min: aucun ajustement Clcr<30 ml/min: 500 mg q24h Clcr ml/min : 500 mg STAT puis 250 mg q24h ou si dose prévue = 750 mg q24h : 750 mg q48h Clcr < 20 ml/min : 500 mg STAT puis 250 mg q48h (sauf pour les inf urinaires non compliquées=pas d ajustement ) ou si dose prévue = 750 mg q24h : 500 mg q48h Aucun ajustement Clcr < 30 ml/min : 400 mg q24h Clcr ml/min : administrer q24h administrer 50% de la dose q24h Inhibiteur important 1A2 Substrat et inhibiteur mineur 3A4 Peut être pris pendant un repas contenant des produits laitiers, mais éviter de prendre avec du lait seulement ou avec des produits enrichis de calcium effet de la warfarine (modéréimp) effet de la caféine effet de la warfarine (modéréimp) effet de la warfarine (modéréimp) Inhibiteur important 1A2 Inhibiteur modéré 3A4 Prendre à jeun car aliments biodisponibilité de 30-35% effet de la warfarine (modéréimp) Inhibiteur important 1A2 effet de la warfarine (modéréimp) ** Infections transmissibles sexuellement (ITS) accès gratuit à la médication prescrite : code K (personne atteinte), code L (partenaires) Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 7

8 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) 1-13 Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Triméthoprime/ sulfaméthoxazole (TMP- SMX) (Bactrim, Septra) 20/100, 80/400 et 160/800 mg co. ($) /5 ml susp. ($) Inf urinaires non compliquées, sinusite, exacerbation aiguë MPOC simple Dose adulte 160/800 mg q12h x 3 à Prophylaxie inf urinaires : ½ à 1 comp de 80/400 mg 3 fois/sem, DIE ou postcoïtal Dose pédiatrique > 2 mois : 8 à 12 mg/kg/ jour en TMP (q12h) x 3 à 8 mg/kg/jour = suspension 1 ml/ kg/jour 320 mg TMP/jour Sulfamidés Effets indésirables Ajustement en IR Commentaires > 10% : Nausées Vomissements Anorexie Photosensibilité Entre 1 et 10% : Éruption cutanée Anomalie formule sanguine Clcr ml/min : 50% de la dose soit 80/400 q12h Clcr<15 ml/min : Non recommandé Nombreuses interactions Rx (2C9 et 3A4) Allongement intervalle QT effet de la warfarine (important) Contre-indiqué carence en G6PD Peut causer hyper K+ Peut créatinine Peut taux sériques d acide folique Autres antibiotiques urinaires Trimethoprime (Proloprim) 100 et 200 mg co ($- $$) Inf urinaires non compliquées 100 mg q12h ou 200 mg q24h x 3 à 10jrs >2 mois : 4 à 6 mg/kg/jour (q12h) x 10jrs 200 mg/jour N/V 0-1% Prurit 1-10% Rash 3-7% Clcr ml/min : 100 mg q18h ou 50 mg q12h 100 mg q24h Peut causer hyper K+ Peut créatinine Peut taux sériques d acide folique Nitrofurantoïne (MacroBid ou Macrodantin) 50 et 100 mg co. ($) 50 et 100 mg caps. ($- $$) 100 mg caps. 12h (MacroBid) ($$) Traitement ou prophylaxie inf urinaires non compliquées Fosfomycine (Monurol) 3 g sachet poudre orale ($$$$) Inf urinaires non compliquées chez la femme 50 à 100 mg QID x 7jrs Macrobid : 100 mg q12h x 7jrs Prophylaxie inf urinaires : mg DIE ou postcoïtal 3 g en unidose >1mois: 5 à 7 mg/kg/jour (q6-8h) x 7jrs 200 à 400 mg/jour Non recommandé <18 ans Coloration de l urine (orange/brun) Nausées 8% Céphalées 6% Flatulences 1,5% Céphalées 10% 10% Nausées 5% Vaginite 7% Étourdissements 2% Clcr <50-60 ml/ min : administration non-recommandée (conc. thérapeutique non atteinte dans l urine) Quelques données sont disponibles pour utilisation jusqu à 40ml/min avec succès. Non précisé dans la monographie Contre-indiqué carence en G6PD (augmente le risque d anémie hémolytique) Classe d antibiotiques différente (acides phosphoniques) Dissoudre le contenu du sachet dans 125 ml d eau froide et boire immédiatement 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 8

9 Tableau 1 : Les antibiotiques par voie orale (suite) 1-13 Agent, teneurs disponibles (prix 1 /co ou par 5 ml de suspension), principales indications Clindamycine (Dalacin) 150 et 300 mg caps. ($) 75 mg/5 ml susp. ($$) Otite, pharyngite, rhinosinusite chez les enfants allergiques à la pénicilline, pneumonie d aspiration, inf peau et tissus mous Métronidazole (Flagyl) 250 mg co. ($) 500 mg caps. Non remboursé RAMQ ($$) Inf intra-abdominales, inf pelviennes, colite pseudomembraneuse, vaginose bactérienne, trichomonase (penser à traiter le partenaire), parasitoses Linezolide (Zyvoxam) 600 mg co RAMQ médicament d exception ($$$$) 100 mg/5 ml susp. Non remboursé RAMQ ($$$$) Pour inf sérieuses en l absence d alternative (inf à ERV, SARM ou relais per os après traitement à la vancomycine iv) Vancomycine (Vancocin) par voie orale 125 mg et 250 mg caps ($$$$) Colite pseudomenbraneuse (2 e ligne) Dose adulte 150 à 450 mg q6-8h x 10 à 250 à 500 mg TID x 5 à Vaginose bactérienne, trichomonase: 500 mg BID x 7jrs Max : 4g/jour 400 à 600 mg q12h x 10 à 14 jrs 125 à 500 mg QID x 10 à 14 jrs Dose pédiatrique 20 à 30 mg/kg/ jour (q8h) x 10 à 1,8 g/jour Amibiase : 35 à 50 mg/kg/jour (q8h) x 5 à Infections anaérobiques: 20 à 30 mg/kg/ jour (q8h) x 5 à Max : 4g/ jour 7 jours : 10 mg/kg/jour (q8h) x 10 à 1,2 g/jour 40 mg/kg/jour (QID) x 10 à 14 jrs 2 g/jour Autres Effets indésirables > 10% : Douleurs abdo. Entre 1 et 10% : N/V Éruption cutanée Urticaire Colite pseudomembraneuse Nausées 12% Goût métallique 9-12% 4-10% Céphalées 10-18% Étourdissements 4-10% de l appétit 10% Céphalées 1-11% 3-11% N/V 1-10% Insomnie 3% Étourdissements 2% Fièvre 2% Thrombocytopénie 0,3-10% (incidence avec traitement > 2-3 semaines) >10% : N/V Stomatite Goût amer Entre 1 et 10% : Fièvre médicamenteuse Frissons Ajustement en IR Aucun ajustement 500 mg q12h ou 250 mg q8h Aucun ajustement Voie orale : Aucun ajustement, car peu absorbé (peu susceptible de produire des niveaux sériques mesurables) Commentaires Goût amer Espacer prise d antiacides d au moins 2h Éviter l alcool (réaction disulfiram) effet de la warfarine (modéré-important) Propriétés IMAO A et B, risque d interaction avec médicaments adrénergiques et sérotoninergiques, éviter produits avec forte teneur en tyramine 1 Prix approximatif apparaissant à la Liste de médicaments de la RAMQ (avril 2014), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Légende: $ < 0,50$/co ou par 5 ml de suspension $$ 0,50$ à 1,49$/co ou par 5 ml de suspension $$$ 1,50$ à 3$/co ou par 5 ml de suspension $$$$ > 3$/co ou par 5 ml de suspension Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 9

10 Tableau 2 : Grossesse et allaitement 4,14 Antibiotiques Grossesse Allaitement Céphalosporines CODE B (toutes les générations) Utilisation sécuritaire à tous les trimestres. Utilisation pédiatrique connue et exposition minime. Clindamycine Fosfomycine Linezolide Macrolides Métronidazole Nitrofurantoïne Pénicillines et acide clavulanique Quinolones Tétracyclines TMP-SMX (Bactrim, Septra) Trimethoprime Vancomycine par voie orale CODE B Utilisation sécuritaire à tous les trimestres, traitement de 1ère intention de la vaginose bactérienne (par voie orale) chez la femme enceinte. CODE B Sécuritaire à partir du 2 e trimestre. Une exposition accidentelle au 1 er trimestre ne requiert pas de suivi obstétrical particulier. CODE C N est pas un agent de 1 er recours, à utiliser seulement si les options mieux documentées ne peuvent être utilisées et si la condition maternelle le justifie. Azithromycine : CODE B Peut être utilisée à tous les trimestres de la grossesse. Clarithromycine : CODE C Une exposition au cours de la grossesse ne semble pas inquiétante et ne requiert pas de suivi obstétrical particulier. CODE B Utilisation sécuritaire à tous les trimestres. NB : chez les femmes à haut risque d accouchement prématuré, la clindamycine par voie orale pourrait être une meilleure option de traitement de la vaginose bactérienne. CODE B Utilisation sécuritaire à tous les trimestres. CODE B Utilisation sécuritaire à tous les trimestres. Antibiotiques dont l innocuité chez la femme enceinte est la mieux connue. Représentent la 1ère intention de traitement. CODE C Réserver l utilisation aux infections résistantes ou compliquées. La ciprofloxacine et la norfloxacine sont les plus étudiées, mais les autres quinolones ne semblent pas contre-indiquées lorsque. CODE D Utilisation à éviter durant toute la grossesse, mais particulièrement à partir de la 16 e semaine (décoloration permanente jaune-brun des dents). CODE C Utilisation déconseillée au 1er trimestre en raison des craintes concernant le triméthoprime. Dans le cas où son utilisation est, un supplément d acide folique de 5mg est recommandé pendant le traitement (retour ensuite à la dose initiale d acide folique). Faible risque d hyperbilirubinémie en cas d administration en fin de grossesse qui ne devrait pas empêcher l utilisation des sulfamidés chez la mère dont la condition médicale le justifie. CODE C Utilisation déconseillée au 1 er trimestre, en raison des diverses anomalies congénitales rapportées. Dans le cas où son utilisation est, un supplément d acide folique de 5mg est recommandé pendant le traitement (retour ensuite à la dose initiale d acide folique). CODE B Peu de données, mais pourrait être utilisée à tous les trimestres (biodisponibilité PO négligeable). Apparaît compatible avec la grossesse. Absence de données cliniques, mais les propriétés physicochimiques rendent peu probable un impact chez le nouveau-né. À ÉVITER Absence de donnée sur le passage dans le lait maternel. Suspension de l allaitement non en cas d utilisation. Utilisation pédiatrique connue et exposition minime. NB : L exposition par le lait maternel est trop faible pour entraîner un risque accru de sténose du pylore chez le nouveau-né. Arrêt temporaire (12-24h) de l allaitement suggéré lors de la prise de 2 g en dose unique de métronidazole (important surtout chez nouveau-nés et prématurés chez qui la T 1/2 est augmentée). Utilisation pédiatrique connue et exposition minime. Certains auteurs recommandent d éviter l utilisation chez les mères allaitant des nouveau-nés présentant un déficit connu en G6PD ou les nourrissons de <1 mois. Utilisation pédiatrique connue et exposition minime. malgré crainte théorique d un risque d arthropathie car : aucun cas rapporté chez enfant allaité. faible passage dans le lait maternel. faible biodisponibilité en raison de la formation d un complexe avec le calcium du lait maternel. Privilégier la ciprofloxacine, la lévofloxacine et l ofloxacine (mieux documentées). À COURT TERME (< 3 sem) N est pas contre-indiqué si traitement de 1 er recours. À ÉVITER Si usage à long terme: possibilité de décoloration des dents ou d un effet sur la croissance, même si n ont pas été rapportés. Faible passage dans le lait maternel = peu de risques, à éviter si l enfant présente un déficit connu en G6PD. L hyperbilirubinémie du nouveau-né n est pas une contreindication Absorption orale très faible. CODE B : Aucun risque chez l animal et absence d études chez la femme; ou risque documenté chez l animal mais non retrouvé chez la femme par des études bien contrôlées. CODE C : Risque documenté chez l animal ou aucune étude disponible. Utiliser avec beaucoup de prudence. CODE D : Produit à éviter. Peut être utilisé seulement dans certains cas. Adapté de Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique 2 e édition. CHU Sainte-Justine, Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 10

11 Tableau 3 : Antibiotiques et allergies Si une personne est allergique à un antibiotique, il est fort probable qu elle ait une réaction allergique avec les autres antibiotiques de la même classe de médicaments. Jusqu à 10% des patients rapportent une allergie à la pénicilline, mais après une évaluation des antécédents et un test cutané, on constate que 80 à 90% de ceux-ci n y sont pas allergiques. Les patients avec une allergie réelle à la pénicilline sont trois fois plus susceptibles de développer une allergie à un médicament, que la molécule ait un lien structurel ou non avec la pénicilline. L hypersensibilité à la pénicilline peut diminuer avec le temps (perte de jusqu à 80% des anticorps IgE anti-pnc sur 10 ans). Pénicillines, dérivés et associations Pénicilline G, V Ampicilline Amoxicilline Amoxicilline-clavulanate Cloxacilline Pipéracilline-tazobactam Pipéracilline Pivampicilline Ticarcilline-clavulanate Classe des β-lactamines Céphalosporines 1 re génération Céfaclor Céfadroxil Céphalexine Céfazoline 2 e génération Céfoxitine Cefprozil Cefuroxime 3 e génération Céfixime Céfotaxime Ceftazidime Ceftriaxone 4 e génération Céfépime Antibiotiques avec chaîne latérale similaire Carbapénèmes Ertapénem Imipénemcilastatine Méropénem Doripénem Triméthoprime Classe des aminosides Amikacine Gentamicine Néomycine a Paromomycine Streptomycine Tobramycine Classe des sulfamidés et associations* Classe des quinolones Ciprofloxacine Gatifloxacine a Lévofloxacine Moxifloxacine Norfloxacine Ofloxacine Sulfacétamide a Sulfadiazine a Triméthoprime-sulfaméthoxazole ou TMP- SMX Sulfasalazine c Sulfisoxazole Autres antibiotiques Le risque d allergie croisée est négligeable entre les médicaments de cette section et avec ceux des autres classes inscrites sur cette feuille. Acide fusidique a Aztréonam b Bacitracine a Clindamycine Colistiméthate Daptomycine Fidaxomycine Fosfomycine Framycétine a Linézolide Métronidazole Mupirocine a Nitrofurantoine Rifampine Triméthoprime Vancomycine Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4 Groupe 5 Groupe 6 Pénicilline G, Céfoxitine Amoxicilline, Ampicilline, Céfaclor, Céphalexine, Céfadroxil, Cefprozil Céfépime, Céfotaxime, Ceftriaxone Céfadroxil, Céphalexine Cefuroxime, Céfoxitine Ceftazidime, Aztréonam Classe des macrolides et dérivés Azithromycine Clarithromycine Érythromycine Classe des tétracyclines/ glycylcyclines Doxycycline Minocycline Tétracycline Tigécycline a. Produit disponible sous la forme topique uniquement. b. Risque d allergie croisée entre l aztréonam et la ceftazidime. c. La sulfasalazine est convertie in vivo en 5-ASA et sulfapyridine, cette dernière étant un sulfamidé antibiotique. Notes Risque d allergie croisée entre une pénicilline et une céphalosporine de chaînes latérales différentes (1 %). Risque d allergie croisée entre une pénicilline et une céphalosporine de chaînes latérales similaires (2,5%). Risque d allergie croisée controversé entre une pénicilline et une carbapénème, mais les données les plus récentes suggèrent un risque d allergie croisée d environ 1%. Le risque de réaction croisée entre une pénicilline et la plupart des céphalosporines de 2 e et toutes celles de 3 e génération n est probablement pas supérieur à celle entre une pénicilline et d autres classes d antibiotiques. Le risque de réaction croisée entre 2 céphalosporines avec chaînes latérales différentes est très faible. *Précisions sur les allergies croisées aux sulfamidés: voir page suivante Adapté avec autorisation de: Paradis H. Cross Allergies with antibiotics. Dans: Thirion DJG, rédacteur. Thirion s snippets for snappy antimicrobial therapy. 3 e ed. Montréal: Publications PRISM, 2013, p Traduction et adaptation par Paradis H. pour le Regroupement de pharmaciens experts (RPE) en infectiologie de l A.P.E.S. Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 11

12 17, 18, 22 Précisions sur les allergies croisées aux sulfamidés Environ 3% de la population est allergique aux sulfamidés antibiotiques. D autres médicaments, les sulfamidés non antibiotiques, sont structurellement apparentés aux sulfamidés antibiotiques et plusieurs monographies mentionnent que ces médicaments doivent être utilisés avec précaution ou sont contre-indiqués chez les patients allergiques aux sulfamidés antibiotiques. Les données disponibles dans la documentation scientifique ne rapportent qu un très petit nombre de cas publiés et ne démontrent pas une réelle allergie croisée entre les sulfamidés antibiotiques et les sulfamidés non antibiotiques. Le risque d allergie croisée entre les sulfamidés antibiotiques et non antibiotiques est donc exagéré, n est pas supporté par des données probantes et résulte probablement d une plus grande prédisposition à faire des allergies aux médicaments plutôt que d être la manifestation d une allergie croisée. Sulfamidés antibiotiques Sulfacétamide a Sulfadiazine a Triméthoprime-sulfaméthoxazole ou TMP- SMX Sulfasalazine b Sulfisoxazole Sulfamidés non-antibiotiques Inhibiteurs de la protéase : darunavir, fosamprenavir, tipranavir Inhibiteurs de l anhydrase carbonique : acétazolamide, brinzolamide, dorzolamide, méthazolamide, Sulfonylurées : chlorpropamide, gliclazide, glimépiride, glyburide, tolbutamide Diurétiques : bumétanide, chlorthalidone, diazoxyde, furosémide, hydrochlorothiazide, indapamide, métolazone Antagonistes des récepteurs 5-HT3 : naratriptan, sumatriptan Divers : célécoxib, ibutilide, probénécid, sotalol, tamsulosine, topiramate a. Produit disponible sous la forme topique uniquement. b. La sulfasalazine est convertie in vivo en 5-ASA et sulfapyridine, cette dernière étant un sulfamidé antibiotique. Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 12

13 Références 1. RxFiles, 9 e édition, août 2013, p Therapeutic Choices, 6 th Edition, Lexicomp Online, consulté en mai Rx Vigilance, consulté en mai INESSS. Guides cliniques en antibiothérapie Série 1, octobre 2009 et mars INESSS. Guides cliniques en antibiothérapie Série 2, juin INESSS. Guides sur le traitement pharmacologique des ITSS, janvier 2012 et août The Sanford guide to antimicrobial therapy, 42 nd edition, Drug Prescribing in renal failure (Bennett), 5 th edition, Ajustements d antimicrobiens selon la fonction rénale chez l adulte. Regroupement de pharmaciens experts en infectiologie de l A.P.E.S., 11 décembre Leblanc M. Info-comprimée (Antibiotiques et fonction rénale). Le Médecin du Québec 2009;44(6): Lebel M. SOS Antibios! Mise à jour en antibiothérapie pour les infections courantes. Le Médecin du Québec 2014;49(1): Ho JMW, Juurlink DN. Considerations when prescribing thrimethoprim sulfamethoxazole. CMAJ 2011;183(16): Ferreira E, Martin B, Morin C. Grossesse et allaitement. Guide thérapeutique 2 e édition. CHU Ste-Justine Classes d antibiotiques et allergies croisées. Regroupement de pharmaciens experts en infectiologie de l A.P.E.S., 11 décembre Conférence d Audrey Vachon: Comment gérer les allergies croisées aux β-lactamines sans en faire des boutons?! Soirée de formation et de développement de l A.P.E.S., 18 février Conférence de Dr. Hugo Chapdelaine: Allergie aux sulfamidés. Soirée de formation et de développement de l A.P.E.S., 18 février PL Detail-Document, sulfa drug and the sulfa-allergic patient. Canadian Pharmacist s Letter/Prescriber s Letter. February Lagacé-Wiens P, Rubinstein E. Adverse reactions to β-lactam antimicrobials. Expert opin Drug Saf 2012;11(3): Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin allergic patients. Ped 2005;115(4): Unger NR et coll. Penicillin skin testing: potential implications for antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2013;33(8): Wulf NR, Motuszewski KA. Sulfonamide cross reactivity: Is there evidence to support broad cross-allergenicity? Am J Health-Syst Pharm 2013;70: Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec 4050, rue Molson, bureau 320, Montréal (Québec) H1Y 3N1 Tél. : Téléc. : Courriel : info@apesquebec.org Les membres du Regroupement de pharmaciens experts (RPE) en première ligne ont fourni les efforts s pour s assurer que les renseignements contenus dans le présent document soient exacts au moment de leur publication. Les auteurs, les réviseurs et l A.P.E.S. déclinent toute responsabilité pour toute information désuète en raison de nouvelles découvertes dans ce domaine ou toute omission ou erreur dans le texte. Infections : principes d utilisation des antibiotiques oraux/ RPE en première ligne 13

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