Bien que très exploré en radio ou en IRM, le genou est assez peu «échophile», la pathologie étant dominée par les dérangements intra-articulaires L

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2 Bien que très exploré en radio ou en IRM, le genou est assez peu «échophile», la pathologie étant dominée par les dérangements intra-articulaires L échographie est toutefois indiquée en premier recours lors de la suspicion de kyste poplité ou de ses complications, de pathologie tendineuse, en traumatologie ou pour la réalisation de gestes infiltratifs

3 Anatomie échographique Pathologie tendineuse Pathologie ligamentaire Kyste poplité Pathologies diverses

4 Constitué essentiellement par l appareil extenseur: tendon quadricipital, patella et tendon patellaire Le tendon quadricipital est la convergence des lames tendineuses des différents chefs du quadriceps: droit fémoral, vastes intermédiaire, médial et latéral. Il est fibrillaire et relativement épais et recouvre le cul-de-sac sous-quadricipital. Il s insère à la pointe supérieure de la patella. Les expansions des vastes médial et latéral forment les ligaments patellaires (ailerons patellaires) avec les rétinacula qui s insèrent sur les condyles fémoraux

5 Le tendon patellaire relie la pointe inférieure de la patella à la tubérosité tibiale antérieure (TTA), fibrillaire, relativement régulier et homogène il s étudie, tout comme le tendon patellaire, en flexion et en extension. Il recouvre la graisse de Hoffa En profondeur le cartilage trochléen est accessible, en flexion et en extension. Il est hypoéchogène et sa surface est régulière. La trochlée sous-jacente doit être suffisamment creusée et son angle peut être mesuré, normalement <141

6 Tendon quadricipital Tendon patellaire Cartilage trochléen

7 Le ligament collatéral médial (LCM) s insère très haut à la face médiale du condyle, descend en dedans de l interligne fémoro-tibial et du ménisque et s insère sur la face médial du tibia. Il est fibrillaire, échogène et mesure 2 à 3 mm d épaisseur Dans sa profondeur articulaire le mur méniscal est visible et peut être le siège de kystes Les tendons de la patte d oie sont postéro-médiaux, constitués par le sartorius, le gracile et le semitendineux. Ils convergent vers un tendon conjoint qui s insère à la face antéro-médiale du tibia en avant du LCM. Sa bourse n est normalement pas visible

8 LCM et ménisque médial

9 Le ligament collatéral latéral (LCL) va du condyle vers l extrémité supérieure de la fibula où il rejoint le tendon bicipital Le tendon bicipital se termine sur l extrémité supérieur de la fibula, échogène et fibrillaire, sa face profonde est souvent hypoéchogène du fait de l anisotropie du LCL Le tendon du poplité s insère sur une dépression postérieure de la face latérale du condyle latéral, part en postérieur pour cheminer en arrière du genou, le muscle s insérant à la face postérieure du tibia La bandelette ilio-tibiale (BIT) passe en dehors du condyle, fibrillaire, échogène, de 2 mm d épaisseur, séparée du condyle par une bourse virtuelle

10 LCL Tendon bicipital

11 Le plus étudié en pratique quotidienne Les vaisseaux poplités et le nerf tibial passent au centre entre les gastrocnémiens qui s insèrent au dessus du bord postérieur des condyles fémoraux Sur le versant médial le gastrocnémien et le semi-membraneux présentent une bourse commune qui communique avec l articulation (récessus poplité) Dans la profondeur l échancrure inter-condylienne contient les croisés, le postérieur étant visible sur tout son trajet À la partie haute du creux poplité le nerf sciatique se divise en nerf tibial et nerf fibulaire commun (NFC). Ce dernier se dirige en bas et en dehors et vient cravater le bord latéral de la tête de la fibula pour rejoindre la loge musculaire antéro-latérale de la jambe où il rejoint l artère tibiale antérieure La superficie du creux poplité est occupée de dehors en dedans par le biceps fémoral et le NFC, le semi-membraneux et les muscles de la patte d oie

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13 Les ruptures du tendon quadricipital sont traumatiques ou dégénératives et se traduisent par une solution de continuité hétérogène avec un hématome et une rétraction musculaire concernant surtout le droit fémoral dont la composante tendineuse peut être rompue isolément. La patella est abaissée, ne remontant pas en extension. En cas d enthésopathie le tendon est sensible à la pression et hétérogène, épaissi avec parfois une calcification Le tendon patellaire est plus rarement rompu. Il est le siège d enthésopathie proximale à la pointe inférieure de la patella parfois en rapport avec des séquelles de maladie de Sinding- Larsen-Johansson ou distale souvent en rapport avec des séquelles d Osgood-Schlatter. Le tendon est épaissi, hétérogène avec des plages hypoéchogènes, hyperhémie et sensibilité à la pression. L atteinte de tout le tendon est exceptionnelle. L enthésopathie distale peut s associer à une bursite souvent rétro-tendineuse

14 Rupture tendon quadricipital

15 Amyotrophie du quadriceps droit sur rupture du tendon

16 Rupture chronique du tendon quadricipital sur prothèse

17 Tendinose quadricipitale gauche

18 Droite Gauche Rupture enthèse supérieure du tendon patellaire L enthèse est plus fragile que le tendon chez l enfant ou l adolescent

19 Enthésopathie calcifiante proximale du tendon patellaire

20 Enthésopathie distale calcifiante du tendon patellaire

21 Bursite patellaire rétro-tendineuse

22 Osgood Schlatter gauche avec enthèse hétérogène, vascularisée et fragmentation de la TTA

23 Il s agit essentiellement de la tendino-bursite de la patte d oie: épaississement hypoéchogène, douleur à la pression +/- bursite Souvent impliquée cliniquement avant la diffusion de l IRM, la tendinopathie de la patte d oie est en fait assez rare, les douleurs internes étant plus souvent articulaires ou méniscales!

24 Tendinobursite de la patte d oie

25 La BIT est à l origine du syndrome de l essui-glasse caractérisé par des douleurs latérales chez les coureurs à pied et les cyclistes. La BIT est épaissie, hypoéchogène, avec parfois bursite sur le versant profond et sensible après l exercice. Elle peut être siège d une enthésopathie à son insertion sur le tubercule de Gerdy L enthésopathie bicipitale se recherche sur le tête de la fibula. Le tendon peut être rompu dans les traumatismes violents Le tendon poplité peut être le siège d exceptionnelles lésions d insertion, avec en particulier risque de conflit sur prothèse. Il peut se rompre dans les entorses graves du genou

26 Bursite de la bandelette ilio-tibiale due aux frottements répétés de la bandelette contre le condyle fémoral latéral

27 Enthésopathie de la bandelette ilio-tibiale sur le tubercule de Gerdy

28 Tendinopathie calcifiante du biceps fémoral

29 Enthésopathie du tendon poplité gauche sur prothèse

30 Le tendon semi-membraneux peut se rompre où être le siège de lésions dégénératives, avec un tendon direct qui s insère sur la face postérieure du tibia et un tendon réfléchi qui rejoint le LCM. Outre l épaississement hypoéchogène du tendon on peut trouver une bursite associée

31 Les lésions du LCM sont fréquentes seules ou en association avec les lésions du pivot central Les lésions du LCL sont fréquemment associées aux lésions du pivot central, plus rarement isolées Le pivot central est fréquemment le siège de lésions dans les entorses du genou. Le LCA est difficile à visualiser, le LCP est plus accessible L échographie montre un épaississement ligamentaire hypoéchogène, parfois une interruption des fibres ligamentaires, une avulsion osseuse ou une ossification de l insertion condylienne du LCM (calcification de Pellegrini-Stieda) à la phase chronique Le LCM peut présenter une bursite séparant ses faisceaux superficiel et profond Le pivot central peut être le siège d une formation kystique visible à la partie postérieure et supérieure de l échancrure, plus souvent au contact du LCA

32 Entorse du LCM avec épaississement hypoéchogène du ligament à son insertion condylienne

33 Calcification du LCL

34 Kyste de l échancrure intercondylienne

35 Pathologie fréquente, caractérisée par une dilatation kystique du récessus articulaire correspondant à la bourse commune au semimembraneux et au gastrocnémien médial, prédominant sur le versant médial Majoritairement secondaire à une pathologie articulaire (gonarthrose+++) Lésion kystique liquidienne à paroi fine et régulière. La chronicité entraîne un épaississement pariétal et parfois un cloisonnement ainsi qu une augmentation de l échogénicité du liquide. Peut contenir des corps étrangers Peut devenir hémorragique ou se rompre et entraîner un tableau de type phlébite. Peut aussi comprimer les vaisseaux poplités A différencier d une tumeur solide (synovite villo-nodulaire, sarcome, lipome, anévrysme poplité )

36 Kyste poplité cloisonné

37 Kyste poplité hémorragique

38 Rupture d un kyste poplité avec hématome des parties molles

39 Des kystes mucoïdes peuvent se rencontrer dans toutes les localisations Un kyste à proximité de l interligne fémoro-tibial doit faire évoquer une origine méniscale, l analyse du ménisque reste délicate mais une ligne hypoéchogène doit faire évoquer une fissure Une masse antérieure pré-patellaire évoque un hygroma lié soit à un traumatisme, soit à une compression chronique (carreleur, plombier ) L analyse du cartilage trochléen peut montrer une chondropathie diffuse ou focale, ainsi qu une dysplasie trochléenne

40 Volumineux épanchement du cul de sac supra-patellaire

41 Kyste méniscal médial

42 Kyste méniscal multicloisonné centré sur l interligne

43 Le nerf fibulaire commun peut être le siège d une compression par une tumeur (intrinsèque ou extrinsèque), un kyste ou une arthropathie tibiofibulaire supérieure Il peut aussi être étiré ou comprimé lors d un traumatisme violent voire rompu (luxation du genou). L échographie montre l étendu des lésions et notamment de la solution de continuité Dans tous les cas l échographie peut aussi montrer des signes de dénervation des muscles extenseurs du pied au niveau de la loge antéro-latérale de la jambe

44 Kyste compressif sur trajet du nerf fibulaire commun

45 Rupture traumatique du nerf fibulaire commun lors d une luxation du genou

46 nerf nerf Schwannome nerf fibulaire commun