Item n 279 : Radiculalgies et syndrome canalaires. Syndrome canalaire

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Rémi Mathieu
il y a 6 ans
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1 Item n 279 : Radiculalgies et syndrome canalaires Ce sont des syndromes neurogène périphérique Diagnostique Clinique Syndrome canalaire Signe sensitif et moteur lié à lʼatteinte dʼun nerf EMG Permet de préciser la topographie exacte de lʼatteinte Retrouve un bloc de conduction Syndrome canalaire Syndrome du canal carpien Physiopathologie : compression du nerf médian dans le canal carpien Clinique : Déficit dans le territoire du nerf médian : paresthésie des 3 premiers doigts, à prédominance nocturne Déficit du court abducteur du pouce Test de Tinel : dysesthésie des doigts lors de la percussion du canal carpien Signe de Phalen : reproduction des paresthésie lors de la flexion forcée du poignet Étiologie : Idiopathique Traumatique (maladie professionnelle) Post traumatique : fracture de lʼextrémité inférieur du radius Hypothyroïdie, diabète Autre syndrome canalaire Membre supérieure : Syndrome du défilé cervico-thoracique Nerf ulnaire au coude : paresthésie des doigts 4 et 5 Nerf radial dans la gouttière humérale : déficit moteur de lʼensemble du territoire sous-jacent Membre inférieur : Nerf fémorocutané, ou méralgie paresthésique : paresthésie en raquette de la partie antéro-externe de la cuisse Nerf fibulaire au col de la fibula : steppage Nerf interdigital du pied : maladie de Morton Prise en charge Traitement étiologique Traitement symptomatique : Antalgique et AINS Infiltration de corticoïdes ± chirurgie de libération en seconde intention

2 Définition Atteinte radiculaire des membres inférieurs Radiculalgie : douleur radiculaire en lʼabsence de lombalgies Lombosciatique : atteinte de S1 et/ou L5 + lombalgie Lombocruralgie : atteinte de L3 et/ou L4 + lombalgie Lomboradiculalgie compliqué : Lombosciatique paralysante : déficit moteur 3/5 + lombalgie Sciatique hyperalgique : douleurs résistantes aux opioïdes Syndrome de la queue de cheval Examen physique Territoire sensitif ROT Moteur L2 Face antérieure de cuisse Psoas : flexion de hanche L3 cruralge Région trochantérienne et face antérieur de cuisse Rotulien Quadriceps : extension du genou L4 cruralgie Externe de cuisse, antérieur du genou et interne de jambe Rotulien Jambier antérieur : dorsiflexion de cheville L5 sciatalgie Fesse, externe de cuisse, externe de jambe et alux Aucun ROT atteint Extenseur de lʼalux : marche sur les talons impossible S1 sciatalgie Fesse, postérieur de cuisse et mollet, 5 ème orteil Achilléen Triceps sural : flexion plantaire, marche sur les pointes impossible Interrogatoire Antécédents Facteur déclenchant et mécanisme du traumatisme Description de la douleur : Topographie de la radiculalgie : douleur neurogène suivant un territoire radiculaire Horaire mécanique ou inflammatoire de la douleur Définir le caractère aiguë ou chronique (> 3 mois) Troubles sensitifs et moteurs Examen physique Examen du rachis : Recherche dʼun syndrome rachidien (lombalgie) Attitude antalgique Signes dʼélongation radiculaire : Signe de Lasègue S1, L5 Signe de Léri L4, L3 Recherche de déficits sensitivo-moteurs, testing musculaire ROT abolie Recherche dʼun syndrome de la queue de cheval : TR à la recherche de troubles sphinctérien Anesthésie en selle Atteinte pluri-radiculaire Absence de syndrome pyramidal : pas de Babinski, ROT abolie

3 Diagnostique différentielle Compression médullaire : présence dʼun syndrome pyramidale, pas de radiculalgie en dessous de L2 (là où s'arrête la moelle) Arthropathie inflammatoire : spondylarthropathie, PR Coxarthrose Hernie discale

4 Etiologie Clinique Douleur Imagerie Étiologie dʼune radiculalgie Lx Radiculalgie commune Mécanique Rachialgies associées Terrain : sujet jeune Antécédent lombaires Signes de conflit discoradiculaire : Signe de la sonnette Signe dʼélongation Impulsivité à la toux Facteurs déclenchant Signes négatifs : absence de signes en faveur dʼune cause symptomatique Durée habituelle < 2 semaines Monoradiculaire Rythme mécanique Intensité rapidement maximal Régressant progressivement Signes dʼarthrose Arthrose articulaire postérieure Pincement discale Protrusion discale, conflit discoradiculaire Hernie discale : Médiane ou para-médiane Lx-1 - Lx Foraminale Lx - Lx+1 Arthrose interapophysaire Canal lombaire étroit Fracture ostéoporotique Radiculalgie symptomatique Inflammatoire Absence de rachialgie associée Terrain : âge > 50 ans ATCD de cancer, immunodépression Pas de facteurs déclenchant AEG et fièvre Pluriradiculaire Rythme inflammatoire Aggravation progressive Tassement vertébral Déminéralisation osseuse diffuse Image lytique Non respect de la corticale Épidurite Origine vertébrale ou discale (rachialgie associée) : Causes tumorale : Métastases vertébrales Myélome multiple et lymphome Tumeur osseuse primitive Cause infectieuse : spondylodiscite Origine radiculaire (± rachialgie associée) : Tumeurs intrarachidienne (neurinome) Méningoradiculite : lyme, zona Épidurite métastatique ou infectieuse Origine tronculaire (absence de rachialgie) : Schwannome Envahissement tumoral Abcès du psoas Hématome du psoas Canal lombaire étroit Clinique : Claudication radiculaire : les symptômes apparaissent à la marche, et sʼaméliore au repos, soulager par lʼantéflexion Paresthésie des membres inférieurs bilatérale, atteinte pluriradiculaire Troubles neurologique possible : hypoesthésie, troubles génito-sphinctériens Étiologie (ces différentes causes sont souvent associé) : Hernie discale Arthrose lombaire Constitutionnel

5 Examens complémentaires # Radiculalgie Examens à visé étiologique : NFS, VS et CRP : syndrome inflammatoire Iono, urée et créat, calcémie Sérologie VIH, VHB et Lyme EMG de stimulo-détection IRM # Lombo-radiculalgie Aucun si lomboradiculalgie aiguë commune chez un adulte jeune sans ATCD Le bilan dʼimagerie pour éliminer une cause symptomatique est indiquée uniquement dans les cas suivant : Lomboradiculalgie commune persistant depuis plus de 6 semaines, malgré un traitement médical optimal Suspicion de lombalgies symptomatique (Cf tableau) Sciatique hyperalgique résistant aux opioïdes Sciatique paralysante (déficit moteur 3/5) Sciatique avec syndrome de la queue de cheval Infiltration de corticoïde envisagé Bilan dʼimagerie : IRM du rachis Radio simple du rachis lombaire F + P Bilan biologique : NFS, VS et CRP Electrophorèse des protéines sériques Autres examens demandés en fonction du contexte

6 Prise en charge Urgence chirurgicale Urgence chirurgicale dans 2 situations : Lombosciatique paralysante : déficit moteur 3/5 Syndrome de la queue de cheval Modalité : chirurgie de décompression Radiculalgie Traitement étiologique Traitement symptomatique Lomboradiculalgie commune Ambulatoire Repos et arrêt de travail le plus court possible, pas de repos au lit Traitement symptomatique : Antalgique (pallier 1 ou 2, voir 3), AINS (en cure courte) et myorelaxants ± infiltration de corticoïdes retard en dernier recours (uniquement après élimination dʼun processus infectieux et bilan dʼhémostase) Orthèse lombaire Pas de kinésithérapie : risque de chronicisation Education du patient : apprentissage de la posture Surveillance En cas de lombradiculalgie commune chronique : Ajouter de la kiné et rééducation rachidienne Soutient psychologique Le traitement chirurgical dʼune hernie discale est indiqué uniquement en cas de symptômes persistants après 6 semaines de traitement médical bien conduit Nʼentre pas dans le cadre dʼune maladie professionnelle # Lomboradiculalgie symptomatique Traitement étiologique et symptomatique

7 Atteinte radiculaire cervicale : névralgies cervico-brachiale La névralgie cervico-brachiale traduit la souffrance dʼune racine nerveuse du plexus brachial : C et T1 Diagnostique Clinique Syndrome cervical : Limitation des mobilités Douleurs cervicales et contracture des muscles cervicaux Radiculalgie du membre supérieur : douleur atteignant un territoire sensitif précis Troubles moteurs et sensitif des territoires correspondant Abolition des ROT correspondant Territoire sensitif Déficit moteur ROT C5 Épaule Flexion du coude Bicipital C6 Face externe du bras + pouce Extension du poignet Stylo-radial C7 Face postérieur du bras + doigts 2 et 3 Extension du coude Tricipitale C8/T1 Face interne du bras + doigts 4 et 5 Flexion des doigts Cubito-pronateur Examens complémentaires Les indications des examens complémentaires sont les mêmes que pour le MI Radio F+P+3/4 du rachis cervicale IRM et TDM cervicale Autres en fonction de lʼétiologie

8 Étiologies Les même signes que pour les atteintes radiculaires du membre inférieur oriente vers une cause symptomatique ou non Névralgies cervico-brachiale commune mécanique Arthrose interapophysaire Hernie discale Myélopathie cervicarthrosique, lié à un rétrécissement du canal rachidien (fait intervenir les 2 causes précédentes), responsable dʼune atteinte médullaire avec : Claudication médullaire à la marche Syndrome pyramidal Névralgies cervico-brachiale symptomatique Origine vertébrale ou discale (rachialgie associée) : Causes tumorale : Métastases vertébrales Myélome multiple Tumeur osseuse primitive Cause infectieuse : spondylodiscite Origine radiculaire : méningoradiculite Origine tronculaire (absence de rachialgie) : Causes tumorales : Tumeur de lʼapex thoracique, responsable dʼun syndrome de Pancoast- Tobias : névralgie cervico-brachial + syndrome de Claude-Bernard- Horner (myosis, enophtalmie et ptosis) Neurinome Cause infectieuse : abcès de lʼapex thoracique Prise en charge Repos Traitement symptomatique : Collier cervical Antalgique, myorelaxant, AINS et corticothérapie générale (les infiltrations sont trop risqué) Kiné ± chirurgie si le traitement médical nʼest pas efficace après 6 semaines Traitement étiologique

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