Analyse d événement indésirable. Analystes : L. Lefevre M. Lottin

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1 Analyse d événement indésirable Analystes : L. Lefevre M. Lottin CoClinnor 17 novembre 2015

2 Le signalement Le 03/04/15 : déclaration par un médecin du CHU-Hôpitaux de Rouen Description des faits L'aide-soignante vient me demander si l'amukine peut remplacer le Dakin pour l'ecbu qu'elle doit réaliser chez une patiente. Les ECBU sont régulièrement effectués par les aides-soignantes et non les IDE, malgré des rappels répétés. La majorité des ECBU (estimation 80%) réalisés dans l'unité reviennent polymicrobiens et donc non interprétables. Les aides-soignantes ne connaissent pas le protocole de réalisation de l'ecbu, ni les produits ou équivalences de produit à utiliser.

3 Le signalement Mesures immédiates prises face à l événement Je rappelle à l'aide-soignante que ce n'est pas à elle de réaliser l'ecbu mais à l'ide. L'aide-soignante est allée informer l'ide en signalant sa crainte du mécontentement de l'ide. Causes probables Délégation de taches inappropriée. Méconnaissance de l'utilité d'un ECBU réalisé "en technique" Conséquences Les ECBU poly microbiens ne permettent pas d'adapter l'antibiothérapie si elle a été débutée, de prouver une infection urinaire. Ils doivent parfois être refaits ce qui entraine un surcout, un éventuel retard de diagnostic et un désagrément pour le patient.

4 Analyse du signalement Réunion hebdomadaire de la Gestion des Risques Associés aux Soins Type : Erreur (ou retard) de prise en charge Organisation des soins Comportement inapproprié personnel IBC pré-analytique Décision : Proposition pour analyse des causes profondes au CREX institutionnel Transmission pour information à la cellule qualité de l IBC CREX institutionnel le 20/04 Choix à la majorité (10 personnes / 15) Analystes : L. Lefevre, ingénieur qualité pôle Biologie M. Lottin, pharmacien Gestion des RAS

5 Méthodologie Choix initial de la méthode ORION Personnes à rencontrer : Déclarant : médecin Cadres de santé (2 unités du même service) Deux équipes soignantes au moment des transmissions dans 1 unité + 1 binôme AS-IDE dans une autre unité Dès la 1 ère rencontre : Pas de souvenir précis des faits et notamment du contexte du patient Signalement représentatif d une pratique quotidienne et pas d un EI en particulier Décision de décrire le processus de réalisation d un ECBU dans le service

6 Prescription des ECBU Pas d ECBU sans prescription médicale Mais quelques IDE et AS disent que si urines malodorantes Réalisation d une bandelette urinaire si positive : discussion avec le médecin avant envoi ECBU

7 Préparation avant réalisation ECBU Habitudes du service Lavage au savon doux puis antisepsie au Dakin Réalisée par les aides-soignantes, au moment de la toilette du patient ou sur demande Méconnaissance du protocole institutionnel qui préconise une toilette au savon doux liquide

8 Réalisation des ECBU Difficultés décrites identiques Dans les deux unités Par les IDE et les AS Délégation de tâches de l IDE à l AS Causes identifiées : examen réalisé Au moment de la toilette du matin Lorsque le patient appelle pour demander le bassin Peu de patients autonomes pour la réalisation des ECBU Patients grabataires, parfois incontinents, pudiques...

9 Réglementation réalisation des ECBU Décret n du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code. LIVRE III AUXILIAIRES MÉDICAUX, TITRE Ier PROFESSION D INFIRMIER OU D INFIRMIÈRE, Chapitre Ier Exercice de la profession, Section 1 Actes professionnels Article R «L infirmier ou l infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin [...]» Recueil aseptique des urines Aide soignant : pas de décret de compétence le métier d'aide-soignant ne fait pas partie des professions de santé réglementées dans le code de Santé Publique, il est référencé, toutefois, dans la liste des métiers paramédicaux à l'article D du code de santé publique (CSP) Avis auprès de l école d aide-soignant : Les actes IDE sur prescription médicale ne peuvent pas être délégués aux AS Les AS ne sont pas habilités à réaliser des actes stériles

10 Réalisation des ECBU Pas d élimination du premier jet possible Patients alités Plat-bassin + cupule stérile transfert immédiat dans le pot puis dans le tube Risque de contamination du prélèvement lors du retrait du plat bassin et des multiples transferts Patients capables de se lever Bassine sur les toilettes + cupule stérile => transfert immédiat dans le pot puis dans le tube Risque de contamination du prélèvement lors des multiples transferts

11 Demande d examen de bactériologie Demandes remplies par les IDE Pas de précision du mode de recueil sur les feuilles de demandes Si réalisation ECBU sur sonde, les IDE ne le notent pas car elles pensent que sinon «l examen est annulé»? Méconnaissance des critères d interprétation des résultats Pas de valeur des leucocytes sur sondes à demeure Seuil d interprétation différent selon patient sondé ou non

12 Résultats des ECBU Extraction par la DIR ECBU = codes Molis U et UHLM Ininterprétables = rendus «discordance», «contamination» ou «flore polymicrobienne» => critères à affiner par l interprétation d un biologiste Sur l UF de déclaration : du 1 er Janvier au 9 Juin ECBU ininterprétables / 85, soit 36 % Sur l UF d à coté (mêmes pratiques) 26 ECBU ininterprétables / 66, soit 39 % Résultats affinés par la bactériologie par la suite (S Boyer)

13 Synthèse Au total, deux problèmes co-existent La qualité de réalisation des ECBU Qui a motivé la déclaration et sur laquelle nous nous sommes focalisées pour les actions correctives Qui réalise les ECBU? Délégation de tâches aux AS par les IDE Problème institutionnel voire plus large...

14 Actions correctives Actualisation du protocole institutionnel (en cours) En précisant le rôle du sondage évacuateur En y intégrant les autres examens biologiques urinaires (ex : biochimie) En y intégrant les nouveaux tubes à ECBU Rencontre des prescripteurs pour rappel des indications des ECBU Fait, plaquette récapitulative en cours Action de pertinence sur la réalisation des ECBU Information sur la réalisation des ECBU auprès des IDE et AS avec un bactériologiste et un médecin de l unité Comparaison du nombre d ECBU réalisés et des taux d ECBU interprétables avt/après En suspens