RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE

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1 RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE 26 rue du moulin des justice Puilboreau AVRIL 2013 MAJ - 07/2013

2 SOMMAIRE 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS PARTIE 2. GESTION DES DONNÉES DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPÉCIFIQUES PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

3 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

4 CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE Adresse : 26 rue du moulin des justice Puilboreau CHARENTE-MARITIME Site internet: tique/ Statut : - Type d'établissement : Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un seul site - Chirurgie orthopédique et traumatologique. - Chirurgie de la main et du membre supérieur. - Chirurgie ophtalmologique. - Chirurgie ORL. - Chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice. - Chirurgie dermatologique. - Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. - Hépato gastro-entérologie. - Pneumologie. - Chirurgie esthétique - Traitement du cancer par chirurgie / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Arrêt et fermeture d'activité.: / Convention avec le service de réanimation du CH de La Rochelle. Regroupement des activités d'endoscopie digestive et pneumologique d'une autre structure du groupe en 2010 (fermeture site Clinique du Parc). Création d'activités nouvelles ou reconversions.: Mise en oeuvre d'une nouvelle unité d'endoscopie digestive en CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

5 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

6 Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, du bilan des sécurités sanitaires et de la participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATION(S) 1.b (Engagement dans le développement durable) ;1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles). 7.c (Gestion de l'énergie). 20.a Court Séjour (Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient). 26.c (Don d'organes et de tissus à visée thérapeutique). CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

7 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

8 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

9 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il a du remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à sa première modalité de suivi (visite de suivi). CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

10 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

11 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

12 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

13 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.a Valeurs, missions et stratégie de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les orientations stratégiques sont élaborées en concertation avec les parties prenantes en interne et en externe. La stratégie de l'établissement prend en compte les besoins de la population définis dans les schémas de planification sanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire. Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinées dans les orientations stratégiques. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les différentes politiques (ressources humaines, système d'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sont déclinées en cohérence avec les orientations stratégiques. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

14 L'établissement met en place des partenariats en cohérence avec les schémas de planification sanitaire, le projet médical de territoire et les orientations stratégiques. Les valeurs et les missions de l'établissement sont communiquées au public et aux professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La mise en œuvre des orientations stratégiques fait l'objet d'un suivi et d'une révision périodique. L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base des évaluations réalisées. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

15 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.b Engagement dans le développement durable Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un diagnostic développement durable a été établi par l'établissement. Un volet développement durable est intégré dans les orientations stratégiques. Non Les orientations stratégiques de l'établissement ne comportent pas de volet développement durable. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La stratégie liée au développement durable est déclinée dans un programme pluriannuel. Non L'établissement ne dispose pas d'un programme pluriannuel déclinant la stratégie liée au développement durable. Le personnel est sensibilisé au développement durable, et informé des objectifs de l'établissement. En grande partie La direction mène des actions de sensibilisation du personnel sur le développement durable (sensibilisation sur les consommations d'énergie, etc.). L'information sur le développement durable est débutante, sans focus spécifique sur les objectifs de l'établissement en la matière. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

16 L'établissement communique ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux. Partiellement Les acteurs sociaux, culturels et économiques locaux sont destinataires d'informations générales comportant des données en matière de développement durable. Ces informations restent cependant intégrées à la communication globale, sans spécificité sur des objectifs ciblés. Le développement durable est pris en compte en cas d'opérations de construction ou de réhabilitation. En grande partie Les objectifs liés au développement durable sont considérés dans la réflexion globale liée aux opérations de réhabilitation. Cette démarche reste cependant limitée, faute d'une prise en compte complète de la dimension développement durable. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et de réajustements réguliers. Non L'établissement ne dispose pas de programme et, en conséquence, il ne réalise pas de suivi. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

17 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.c Démarche éthique Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les professionnels ont accès à des ressources (structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière d'éthique. Partiellement Les projets de l'établissement prennent en compte la dimension éthique de la prise en charge. En grande partie La dimension éthique de la prise en charge est présente dans les démarches de définition et de mise en oeuvre des projets de l'établissement, sans prise en compte structurée de cette dimension éthique dans leur méthodologie de conduite. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

18 Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement, sont traitées. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de l'établissement, est réalisé. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

19 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.d Politique des droits des patients Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement. Partiellement Les orientations stratégiques ne comportent pas de réference explicite, relative au respect des droits des patients. Les valeurs du groupe Capio rappellées dans le livret d'accueil du patient, intègrent le respect des droits des patients. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU). Des formations aux droits des patients destinées aux professionnels sont organisées. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

20 Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière de respect des droits des patients sont mises en oeuvre dans chaque secteur d'activité, en lien avec la CRU. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

21 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.e Politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est intégrée dans les orientations stratégiques. L'instance délibérante statue au moins une fois par an sur cette politique. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est diffusée dans l'établissement. Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sont déclinés à l'échelle de l'établissement et par secteur d'activité. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

22 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est révisée à périodicité définie en fonction des résultats obtenus et sur la base du rapport de la CRU. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

23 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.f Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La stratégie de développement de l'epp est inscrite dans la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Une concertation entre les professionnels du soin et les gestionnaires sur la stratégie de l'epp est en place. En grande partie La stratégie de développement de l'epp s'appuie sur des actions relevant du programme Qualité et Sécurité des soins. Ainsi, le suivi d'indicateurs et la mise en place de RMM participent au développement de l'epp. Cette stratégie n'est pas formalisée dans une politique spécifique, déclinée en plan d'actions et associée à des moyens. Une sous-commission de la CME a été mise en place au sein de l'établissement, afin de contribuer à la concertation entre les professionnels. Le responsable Qualité est le vecteur institutionnel du développement de l'epp. Il organise la concertation entre les professionels au niveau du comité Qualité-GDR. Cette démarche n'est cependant pas calée dans le temps à périodicité régulière. Les missions et les responsabilités sont définies pour organiser le développement de l'epp dans tous les secteurs d'activité clinique ou médico-technique. Le fonctionnement de la sous-commission de la CME est organisé dans un règlement intérieur. Ce dernier définit la composition et les membres ainsi que les missions principales. La mission et les responsabilités du responsable Qualité sont définies dans une fiche de poste qui intègre la dimension EPP. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

24 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un accompagnement des professionnels est réalisé pour la mise en oeuvre de l'epp. L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de ses démarches EPP. Les professionnels sont informés de la stratégie de l'établissement en matière de développement de l'epp et des résultats obtenus. En grande partie En grande partie L'accompagnement des professionnels pour la mise en oeuvre de l'epp est réalisé par le responsable Qualité. Il organise des actions qui participent au développement de l'epp au travers du fonctionnement du comité Qualité ou en direct auprès des équipes. L'établissement dispose d'un tableau de bord rescensant les EPP menées au sein de la structure. Ce document comporte l'état d'avancement, sans définition des modalités de suivi ou de périodicité des bilans. Des informations sur l'epp sont intégrées dans les comptesrendus des différentes instances de l'établissement. Ces informations ne sont pas organisées dans un dispositif spécifique comportant des objectifs, des cibles et des moyens de communication adaptés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'établissement rend compte de ses démarches EPP devant ses instances. Partiellement Le tableau de bord des EPP a été présenté à la CME, mais reste à diffuser auprès des autres instances. Le contenu liste les démarches EPP en cours, sans décrire les résultats en termes d'amélioration des pratiques. La stratégie de développement de l'epp est révisée à périodicité définie en fonction des résultats obtenus. Non La stratégie de développement de l'epp n'est pas évaluée. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

25 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.g Développement d'une culture qualité et sécurité Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a défini une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont périodiquement informés sur la mise en oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmes qualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires, journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

26 La direction suit le développement de la culture qualité et sécurité dans l'établissement. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

27 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.a Direction et encadrement des secteurs d'activités Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les organigrammes de l'établissement et des différents secteurs d'activité sont définis. Les circuits de décision et de délégation sont définis. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les organigrammes et l'information relative aux circuits de décision et de délégation sont diffusés auprès des professionnels. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

28 Les organigrammes et les circuits de décision et de délégation sont révisés à périodicité définie. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

29 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.b Implication des usagers, de leurs représentants et des associations Cotation A La représentation des usagers au sein de l'établissement est organisée. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique de coopération avec les acteurs associatifs est définie. Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et la mise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

30 L'intervention des associations dans les secteurs d'activité est facilitée. Les attentes des usagers sont prises en compte lors de l'élaboration des projets de secteurs d'activité ou d'établissement. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de participation des usagers est évalué et amélioré. Non CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

31 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.c Fonctionnement des instances Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les instances consultatives et délibérantes sont réunies à périodicité définie et saisies sur toutes les questions qui relèvent de leur compétence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sont communiqués au sein de l'établissement. Les instances sont informées des suites données à leurs avis et décisions. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

32 Le fonctionnement des instances est évalué (bilan, programme d'actions, suivi des actions, etc.). Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

33 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.d Dialogue social et implication des personnels Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions favorisant l'implication et l'expression des personnels sont mises en oeuvre au sein des secteurs d'activité. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

34 Référence 2: L'organisation et les modalités de pilotage interne Critère 2.e Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projet d'établissement. L'établissement a défini une stratégie de communication des résultats des indicateurs et des tableaux de bord aux professionnels et aux usagers. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances et réunions de direction de l'établissement et des secteurs d'activité. Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sont diffusés aux professionnels concernés. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

35 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. L'établissement analyse et compare ses résultats à ceux d'autres structures similaires (comparaison externe et interne). CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

36 PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

37 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.a Management des emplois et des compétences Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés par secteur d'activité. Une politique de gestion des emplois et des compétences est définie dans les différents secteurs d'activité en lien avec les orientations stratégiques. Les compétences spécifiques pour les activités à risque ou innovantes sont identifiées. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas où les effectifs nécessaires ne sont pas présents. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

38 L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. En grande partie Un plan de formation est mis en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'adéquation quantitative et qualitative des ressources humaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonction de l'activité et de l'évolution des prises en charge. Le dispositif de gestion des compétences est réajusté en fonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et de l'évolution des activités notamment en cas d'innovation diagnostique et thérapeutique. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

39 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.b Intégration des nouveaux arrivants Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissement et son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de sa fonction. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donne lieu à des actions d'amélioration. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

40 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.c Santé et sécurité au travail Le CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont assurées par les délégués du personnel. Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Le Document unique est établi. Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvre en collaboration avec le CHSCT et le service de santé au travail. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

41 Des actions d'amélioration des conditions de travail sont mises en oeuvre. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de prévention des risques et le Document unique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilan du service de santé au travail, du CHSCT, des déclarations d'accidents du travail et d'événements indésirables. Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Partiellement Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

42 Référence 3: La gestion des ressources humaines Critère 3.d Qualité de vie au travail Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La qualité de vie au travail fait partie des orientations stratégiques de l'établissement. Non Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. Partiellement E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

43 Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sont évaluées. En grande partie La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

44 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.a Gestion budgétaire Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnels de dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédure formalisée. Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadre de ses procédures de responsabilisation budgétaire interne. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

45 Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sont suivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à des décisions de réajustement. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

46 Référence 4: La gestion des ressources financières Critère 4.b Amélioration de l'efficience Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement fixe chaque année des objectifs d'amélioration de l'efficience de ses organisations. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement conduit des études et/ou des audits sur ses principaux processus de production. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à la mise en oeuvre d'actions d'amélioration. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

47 Référence 5: Le système d'information Critère 5.a Système d'information Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un schéma directeur du système d'information est défini en cohérence avec les orientations stratégiques et en prenant en compte les besoins des utilisateurs. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le système d'information facilite l'accès en temps utile à des informations valides. Le système d'information aide les professionnels dans leur processus de décision. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

48 Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

49 Référence 5: Le système d'information Critère 5.b Sécurité du système d'information Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La sécurité des données est organisée (définition des responsabilités, formalisation et diffusion des procédures, etc.). E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuité des activités en cas de panne. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif de sécurité du système d'information est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

50 Référence 5: Le système d'information Critère 5.c Gestion documentaire Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un dispositif de gestion documentaire est en place. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Le dispositif est connu par les professionnels. Les professionnels ont accès aux documents qui les concernent. Le système de mise à jour des documents est opérationnel. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

51 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

52 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.a Sécurité des biens et des personnes Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et des personnes sont identifiées. Les responsabilités en matière de sécurité des biens et des personnes sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptés de sécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisation et formation). E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

53 Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évalué et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

54 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.b Gestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux) Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La maintenance curative des équipements et des infrastructures est organisée. L'établissement dispose d'un programme de maintenance. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les opérations de maintenance (curatives et préventives) assurées en interne et par des sociétés extérieures sont tracées et permettent un suivi des opérations. En grande partie Le dépannage d'urgence des équipements et des infrastructures est opérationnel. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

55 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le programme de maintenance est évalué et révisé à périodicité définie. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

56 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.c Qualité de la restauration Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Il existe une organisation permettant, dès l'admission du patient, de recueillir ses préférences alimentaires. Les attentes des professionnels en matière de restauration sont recueillies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les préférences des patients sont prises en compte. Des solutions de restauration sont proposées aux accompagnants. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

57 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction des consommateurs concernant la prestation restauration est évaluée et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

58 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.d Gestion du linge Cotation A Le circuit du linge est défini. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins par secteur sont quantifiés et incluent les demandes en urgence. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Les approvisionnements correspondent aux besoins des secteurs. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

59 Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sont réalisés. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient est évaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

60 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.e Fonction transport des patients Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La fonction transport des patients est organisée. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les transports respectent les exigences d'hygiène et de sécurité. Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de la confidentialité et du confort du patient. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

61 La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicité définie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

62 Référence 6: La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.f Achats écoresponsables et approvisionnements Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le plan quantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs. En grande partie La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prend en compte les principes applicables à un achat éco-responsable. En grande partie E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés à périodicité définie et en cas d'urgence. L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsable pour certains produits et/ou services. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

63 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sont mis en place. Non CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

64 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.a Gestion de l'eau Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau est définie et validée par l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sont identifiés. Non E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance préventif et curatif des installations élaboré avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis en oeuvre. En grande partie Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

65 Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. En grande partie Un suivi des différents types de rejets est assuré. Non E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

66 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.b Gestion de l'air Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise du risque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé. L'établissement est engagé dans la réduction des émissions atmosphériques globales. Non Des dispositions sont prévues en cas de travaux. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan et des procédures de surveillance et de maintenance de la qualité de l'air en concertation avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

67 La traçabilité des différentes interventions est assurée. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivi périodique. Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

68 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.c Gestion de l'énergie Cotation C Un diagnostic énergétique est réalisé. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une politique de maîtrise des consommations et des dépenses d'énergie est définie. En grande partie Partiellement Un diagnostic de performance énergétique général a été réalisé. Cette mesure ne s'est pas prolongée par la conduite d'un diagnostic énergétique circonstancié. Des démarches, non encore abouties, se poursuivent en ce sens (réalisation d'un projet d'étude avec devis). L'établissement a débuté la mise en place d'actions de maîtrise de ses consommations. Cette démarche se caractérise par une mesure des dépenses et par des incitations d'économie, sans relever d'une politique définie de maîtrise des dépenses d'énergie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

69 Un programme d'actions hiérarchisées de maîtrise de l'énergie est mis en oeuvre. Un suivi périodique est réalisé. Partiellement L'établissement a débuté la mise en place d'actions de maîtrise de ses consommations. Cette démarche se caractérise par une mesure des dépenses et par des incitations d'économie, sans intégration dans un programme hiérarchisé de maîtrise de l'énergie. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats En grande partie Un suivi de la gestion des installations techniques est réalisé annuellement par le prestataire en charge de la maintenance. Ce suivi reste partiel, et n'intègre pas un suivi ciblé spécifique sur chaque consommation d'énergie. Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie renouvelable est engagée. Non L'établissement n'a pas engagé de réflexion sur l'utilisation des sources d'énergie renouvelable. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

70 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.d Hygiène des locaux Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène des locaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit les engagements sur la qualité des prestations. Les responsabilités sont identifiées et les missions sont définies. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sont menées. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

71 Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des évaluations à périodicité définie sont organisées avec l'eoh et/ou le CLIN (ou équivalents). Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

72 Référence 7: La qualité et la sécurité de l'environnement Critère 7.e Gestion des déchets Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement a catégorisé et quantifié sa production de déchets et d'effluents. La politique en matière de déchets est définie en concertation avec les instances concernées. Les procédures de gestion des déchets sont établies. Le tri des déchets est réalisé. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

73 Des actions de sensibilisation et/ou de formation des professionnels sont organisées. Partiellement Des mesures de protection du personnel sont mises en application pour la collecte et l'élimination des déchets. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchets sont identifiés et analysés. Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à la gestion des déchets sont conduites. L'établissement a identifié les filières locales de valorisation possible des déchets. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

74 PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DE LA SÉCURITÉ DES SOINS CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

75 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.a Programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins est formalisé. Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité à la réglementation, les dysfonctionnements et les risques majeurs et récurrents. Les activités réalisées dans le cadre du dispositif d'accréditation des médecins, sont prises en compte. Non Le programme est soumis aux instances. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

76 Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité. En grande partie E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. En grande partie L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est évaluée annuellement. Le programme est réajusté en fonction des résultats des évaluations. En grande partie CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

77 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.b Fonction gestion des risques Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une fonction «Gestion des risques» est définie dans l'établissement. La fonction de gestion des risques assurée par le responsable Qualité-GDR est intégrée à l'organigramme. Les missions, responsabilités et les qualifications sont décrites dans une fiche de fonction spécifique. Le temps d'exercice de la fonction est quantifié. Les liens entre la fonction GDR et les différents professionnels sont assurés par le comité Qualité-GDR. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement assure la mobilisation de toutes les compétences utiles autour des objectifs du programme de gestion des risques. Le responsable Qualité-GDR travaille en lien avec les différents secteurs opérationnels. Les responsables de secteur ont été formés à la gestion des risques par le gestionnaire des risques. Des actions, avec des responsables, sont définies dans le plan Qualité-GDR. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les conditions d'exercice de la fonction «Gestion des risques» sont évaluées. Partiellement Le responsable Qualité-GDR bénéficie d'une évaluation générale par la direction, dans le cadre de l'entretien annuel d'évaluation. Cette approche reste globalisée sur la fonction de responsable Qualité-GDR, sans spécificité sur CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

78 l'organisation de la fonction de gestion des risques. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

79 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.c Obligations légales et réglementaires Cotation A Une veille réglementaire est organisée par un responsable identifié. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats La direction établit un plan de priorisation des actions à réaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce plan prend en compte la parution de nouvelles exigences réglementaires. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats L'établissement met en œuvre les actions consécutives aux recommandations issues des contrôles réglementaires en fonction du plan de priorisation. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

80 La direction assure un suivi du traitement des nonconformités. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

81 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.d Evaluations des risques a priori Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des actions de prévention, d'atténuation et de récupération pour les activités de soins à risques sont mises en place. Les professionnels concernés sont formés à l'analyse des risques a priori. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

82 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé à périodicité définie. Partiellement L'analyse de leur efficacité est réalisée. Non CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

83 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.e Gestion de crise Cotation B Les situations de crise sont identifiées. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation destinée à faire face aux situations de crise est mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnels concernés. Les plans d'urgence sont établis. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Une cellule de crise est opérationnelle. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

84 Les procédures d'alerte pour les situations de crise et les plans d'urgence sont opérationnelles. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats L'appropriation des procédures est évaluée suite à la réalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autres moyens adaptés. Non Il existe un système de retour d'expérience suite à ces exercices. Non CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

85 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.f Gestion des évènements indésirables Cotation A E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation est en place pour assurer le signalement et l'analyse des événements indésirables. L'établissement dispose d'une procédure de signalement des événements indésirables. Elle s'appuie sur un outil informatisé permettant une saisie directe par les professionnels. L'analyse est réalisée par le GDR, qui définit une criticité sur la base d'un indice de gravité et d'occurrence. Le système de déclaration permet également un suivi de l'analyse et des actions correctives mises en place. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports de signalement. Les professionnels concernés sont formés aux processus de hiérarchisation et d'analyse des causes. Les professionnels ont été formés à l'utilisation du module informatisé de signalement par le responsable Qualité lors de sa mise en place. Un rappel sur le système de signalement est réalisé lors des sessions de formation Qualité-GDR réalisées par l'établissement. Un guide d'utilisation du système est également disponible. L'établissement a identifié le responsable Qualité-GDR en qualité de formateur aux processus de hiérarchisation. Ce dernier a été formé à l'analyse et à la hiérarchisation des événements indésirables par le groupe. Les responsables de CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

86 service ont été formés à la gestion des risques par le responsable Qualité-GDR. L'analyse des causes profondes des événements indésirables graves est réalisée, en associant les acteurs concernés. Le processus de hiérarchisation pemet d'identifier les EI nécessitant une analyse des causes profondes. Une procédure de gestion et d'analyse des «Événements indésirables graves» est en place au sein de la clinique. Des réunions spécifiques, associant les acteurs concernés, sont organisées pour l'analyse de ces EIG. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Des actions correctives sont mises en œuvre à la suite des analyses. En grande partie L'analyse des EI mène à la mise en place d'actions correctives. La mise en oeuvre de ces actions d'amélioration est hiérarchisée. La coordination est assurée par le responsable Qualité-GDR, mais le suivi n'est pas structuré. Les causes profondes des événements indésirables récurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement. L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Partiellement L'analyse des événements indésirables permet d'identifier les causes profondes à l'échelle de l'établissement. La démarche, relative aux EIG, est significative à ce titre. Cette analyse conduit à la mise en oeuvre d'actions correctives sur les causes profondes des EI. Le suivi de l'efficacité des actions correctives est ciblé sur le suivi de certains indicateurs (chutes, etc.). Cette démarche n'est pas généralisée sous forme d'un dispositif de mesure de l'efficacité des actions portant sur l'ensemble des actions mises en place. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

87 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.g Maîtrise du risque infectieux Cette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire. Cotation Score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales B Classe associée à la valeur du score agrégé Constats Score à disposition de l établissement au moment de la visite. B CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

88 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.h Bon usage des antibiotiques Cotation Indicateur ICATB du tableau de bord des infections nosocomiales Score à disposition de l établissement au moment de la visite. E2 Mettre en oeuvre La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la 72e heure est inscrite dans le dossier du patient. B Classe associée à la valeur du score ICATB B Réponses aux EA En grande partie Constats CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

89 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.i Vigilances et veille sanitaire Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Une organisation pour répondre à des alertes sanitaires descendantes et ascendantes est en place. Une coordination entre les différentes vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques de l'établissement est organisée. Une coordination est organisée entre l'établissement et les structures régionales (ou interrégionales) et nationales de vigilance et de veille sanitaire. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

90 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Partiellement CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

91 Référence 8: Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.j Maîtrise du risque transfusionnel Ce critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle. Cotation B Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelle est en place. E1 Prévoir Réponses aux EA Constats E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les procédures relatives à la maîtrise du processus transfusionnel sont mises en oeuvre. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles est évaluée. Non CAPIO CLINIQUE DE L'ATLANTIQUE / / AVRIL

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