PRÉVENTION DES PLAIES DE PRESSION PAR L ÉVALUATION DU RISQUE SELON L ÉCHELLE DE BRADEN AUX PRÉPOSÉS AUX BÉNÉFICIAIRES ET AUXILIAIRES FAMILIALES

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1 PRÉVENTION DES PLAIES DE PRESSION PAR L ÉVALUATION DU RISQUE SELON L ÉCHELLE DE BRADEN AUX PRÉPOSÉS AUX BÉNÉFICIAIRES ET AUXILIAIRES FAMILIALES Mai 2009 POR 31 Élaboré par Linda Moisan conseillère en soins spécialisés en chirurgie

2 Épidémiologie (Prévalence HPB 2008) Prévalence Estimé des plaies Canada (26%) Wooudbury et Houghton (2004) N= 14, sites CSSS Pierre Boucher Reeves I., (2008)Université de sherbrooke N=746 6 sites Soins aigus 25.1% Soins prolongés 29.9% Jemmerais(25%) Levesque (21%) Unité de soins 22.1% Hôpital (19%) mixtes domicile 15.1% 3 CLSC (18%) 2

3 % d ulcères de pression (Prévalence HPB 2008) Reeves I., (2008) Université de Sherbrooke N=746 Stade (NPUAP) Hôp. Jem. CLSC Lév. I 42% 60% 0% 54% II 36% 26,3% 59% 36,8% III 3,6% 2,6% 31,8% 3,5% IV 1,2% 2,6% 9% 1,7% X LTPS 17% 7,9% 0% 3,5% National pressure ulcer advisory panel 3

4 Définition d une plaie de pression 4 La plaie est causée essentiellement par la compression prolongée des tissus entre deux plans durs la surface du lit ou du fauteuil et de l os. Cette pression ralentit la circulation du sang et donc diminue l apport en nutriments et en oxygène ( les tissus meurent!) Le premier signe d alarme est une rougeur localisée au point d appui (voir tableau) Généralement situé sur une proéminence osseuse Votre inspection de l état de la peau durant les soins d hygiène est la clé du succès

5 5 L objectif majeur de Braden Prévenir le développement d une plaie de pression!

6 Causes favorisantes les plus probables 6 L immobilité au lit ou au fauteuil L humidité favorise la macération de la peau L irritation de la peau par le frottement contre les draps La maigreur ou l obésité (alimentation) Le mauvais état général du patient et la douleur Certains problèmes de santé (diabète, les troubles circulatoires, maladies chroniques, paralysie, spasmes fréquents, tremblements, etc.) Localisations: Les zones exposées à la pression En position dorsale : talons, sacrum, coudes, omoplates, crâne En position latérale : chevilles, genoux, hanches, épaules, oreilles, malléoles internes et externes En position assise : fesses et talons

7 Localisation de la plaie de pression 7 Sites anatomiques associés Répartition % de la fréquence Occiput 1,3% Menton rare Omoplate 2,4% Coude 6,9% Sacrum 36,9% Crête iliaque? Ischion 8% Trochanter 5,1% Genou 3% Crête prétibiale? Malléole 6,1% Talon 30,3%

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10 Friction et cisaillement 10 Cette force agit parallèlement sur les couches de la peau et déforme les vaisseaux sanguins. La friction est visible à la surface de la peau tandis que le cisaillement atteint les couches profondes des tissus

11 Friction et cisaillement 11 À un angle de 30º: La gravité pousse le corps vers le bas du lit et le derme colle aux draps le fascia superficiel résiste Le squelette et les fascias profonds reliés aux muscles se déplace dans la direction opposée medical.sante.clicforum.fr/t624 -le-massage.htm

12 L échelle d évaluation du risque la plus utilisée, valide et fiable: 12 L échelle de Braden: C est un outil concis et rapide à consulter, dont les interventions sont justifiées par des résultats probants Perception sensorielle Humidité Activité physique Mobilité Alimentation Friction et cisaillement Un outil d évaluation ne remplace jamais le jugement clinique de l infirmière! D où l importance de l aviser de vos découvertes dans les plus brefs délais

13 Échelle de Braden modifiée 13 Critères Perception sensorielle (capacité à répondre à un inconfort dû à la pression) Humidité (degré d'exposition de la peau à l'humidité) Degré d'activité physique Mobilité (Capacité de changer de position) Nutrition Friction et cisaillement Observation Complètement limitée Très limitée Légèrement limitée Intacte Constamment humide Souvent humide Occasionnellement humide Rarement humide Confiné au lit Confiné au fauteuil roulant Marche occasionnelle Marche régulière Complètement immobile Mobilité très limitée Mobilité légèrement diminuée Aucune limitation de mobilité Mauvaise Probablement inadéquate Suffisante Excellente Situations souvent présentes Situations occasionnellement présentes Pas de problème de positionnement Pondé ration

14 14 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI Savoir reconnaître! Qui est à risque? L infirmière est en mesure d émettre des directives infirmières au PTI et de vous en faire part dans votre plan d intervention à l aide de vos observations Durant les soins d hygiène on porte une attention particulière: Sous les bas anti-embolique ou des jambières de compression Sous la traction ou du matériel orthopédique Près des bords du plâtre, attelles Si utilisation de contraintes physiques Sous et au pourtour des bottes de décharge, etc.

15 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI 15 Un patient à risque de développer une escarre de décubitus ne doit jamais être sur un matelas standard! On utilise soit : Surface statique ou Surface dynamique Les surfaces statiques Répartissent la pression sur une plus grande surface et redistribuent les pressions excessives exercées sur les proéminences osseuses vers les tissus mous environnants (Pieper, 2007; RNAO, 2005) Ne comportent pas déplacement actif par le système, sauf ceux amorcés par les mouvements corporels (RNAO, 2005) Les surfaces dynamiques Alternent les pressions et les modifient selon une programmation déterminée pour chacun des différents points d appui; certaines compensent automatiquement toute élévation de pression reliée aux mouvements ou aux changements de position (ASSTSAS et MJSSS, 2000) Comportent des pièces mobiles Sont reliées à une source d alimentation électrique ou par pile rechargeable Peuvent compenser la limite ou l absence de mouvement lorsqu elles possèdent en plus des fonctions de rotation, ou stimuler la circulation et favoriser une décongestion pulmonaire si elles sont munies de fonctions pulsatiles; ces surfaces sont considérées comme ultra-spécialisées

16 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI 16 Un patient à risque de développer une escarre de décubitus ne doit jamais être sur un matelas standard! On utilise soit : Surface statique ou Surface dynamique Les surfaces statiques Type «Geo Mattrers» Supporte un poids de 400 lbs utiliser si le patient peut adopter lui-même diverses positions (sans s appuyer sur sa lésion) Si non horaire de positionnement stricte Les surfaces dynamiques Utiliser si le patient ne peut adopter diverses positions ( sans s appuyer sur sa lésion ) Le patient déjà sur un support statique et qui ne présente aucune amélioration de sa lésion après 2 à 4 semaines de soins optimaux Une lésion de pression qui stagne (chronique)

17 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI 17 Patient alité: Utiliser le trapèze si possible pour le soulèvement du patient Favoriser un repositionnement plus rapproché soit aux 2 heures ou plus fréquemment si le patient est à haut risque! Utiliser botte de décharge du talon si le patient est à haut risque avec faible circulation aux membres inférieurs Position latérale à un angle de 30 0 (position du bassin par rapport au matelas) Lever la tête de lit maximum 30 0 si impossible revoir avec ergothérapeute pour une surface adéquate Alimenter au fauteuil et non au lit Utiliser le lève-patient si problème à la mobilisation Si patient toujours au fauteuil

18 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI 18 Informer le patient de transférer son poids toutes les quinze minutes En position assise au fauteuil Repositionner le patient aux heures si le patient est incapable de se repositionner lui-même afin de changer les points d appui Adapter le fauteuil adéquatement avec l aide de l ergothérapeute Adapter la position à l aide de la physiothérapeute

19 19 Interventions préventives par le positionnement selon le PTI Humidité Établir une routine d élimination sur la chaise d aisance post repas Prioriser la clientèle à risque Retirer la culotte d incontinence en présence de sonde, installer trapèze en triangle Si selles excessives, visiter le patient chaque heure et changer si souillé dans l immédiat Utiliser écran protecteur dès le début des souillures par selles et ou urines en tout temps

20 20 Types de surfaces thérapeutiques

21 Interventions préventives selon le PTI 21 RISQUE FAIBLE RÉSULTAT Tourner le client régulièrement Optimiser les mobilisations (fréquence, rotation des positions) Utiliser des mesures pour protéger les talons Contrôler l humidité, maintenir une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement Utiliser une surface d appui qui réduit la pression si le client est alité ou confiné dans un fauteuil Considérer le niveau de risque suivant si d autres facteurs de risques importants sont présents ( âge avancé, fièvre, apport nutritionnel, etc.) DE 15 À 18

22 Interventions préventives selon le PTI 22 RISQUE MODÉRÉ RÉSULTAT 13 OU 14 Planifier un horaire de positionnement S assurer que le positionnement respecte un angle de 30 par rapport au matelas en ajoutant des coussins de mousse triangulaire Utiliser une surface d appui qui réduit la pression Optimiser les mobilisations (fréquence, rotation des positions) Utiliser des mesures pour protéger les talons Contrôler l humidité, assurer une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement Considérer le niveau de risque suivant si d autres facteurs de risque importants sont présents

23 Interventions préventives selon le PTI 23 RISQUE ÉLEVÉ RÉSULTAT DE 10 À 12 Augmenter la fréquence des changements de position Prévoir de petites rotations de position supplémentaires Utiliser une surface d appui qui réduit la pression S assurer que le positionnement respecte un angle de 30 par rapport au matelas en ajoutant des coussins de mousse triangulaires Optimiser les mobilisations (fréquence, rotation des positions) Utiliser des mesures pour protéger les talons Contrôler l humidité, assurer une bonne alimentation, réduire la friction et le cisaillement Considérer le niveau de risque suivant si d autres facteurs de risque importants sont présents

24 Interventions préventives selon le PTI 24 RISQUE TRÈS ÉLEVÉ RÉSULTAT 9 OU MOINS Toutes les interventions listées ci-haut et Utiliser une surface d appui qui soulage la pression si le client présente : une douleur non soulagée ou une douleur importante exacerbée par les changements de position ou des facteurs de risque additionnels Le lit à faible perte d air ne remplace pas les changements de position réguliers

25 INTEVENTIONS POUR CONTRÔLER L HUMIDITÉ 25 Utiliser une barrière cutanée Utiliser des produits d incontinence qui garde la peau au sec Traiter la cause, si cela est possible Offrir le bassin de lit ou l urinoir et un verre d eau au moment des changements de position

26 INTERVENTIONS POUR AMÉLIORER L ÉTAT NUTRITIONNEL au PTI 26 S assurer que l usager s alimente adéquatement L assister durant l alimentation et aviser des refus Noter les informations concernant l alimentation et l hydratation S assurer du bon positionnement (tête-tronc) Offrir les collations lorsque nécessaire Aviser l inf. si (toux, difficulté à avaler, garde des aliments dans ses joues, inconfort, etc.) S assurer d avoir les prothèses dentaires si nécessaire Agir rapidement pour corriger les problèmes alimentaires en avisant l infirmière Aviser l infirmière

27 INTERVENTIONS POUR DIMINUER LA FRICTION ET LE CISAILLEMENT selon le PTI 27 Ne pas élever la tête de lit à plus de 30 Utiliser un trapèze, si cela est indiqué Utiliser une alèse de positionnement au moment des mobilisations Protéger les coudes et les talons et les malléoles en présence de friction

28 INTERVENTIONS ADDITIONNELLES selon le PTI 28 Ne pas masser des proéminences osseuses qui présentes de l érythème Ne pas utiliser de coussin en forme d anneau (beigne) Maintenir une bonne hydratation Éviter l assèchement de la peau

29 29 Niveau de compétences L infirmière évalue la condition physique et mentale d une personne symptomatique et détermine le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et traitement qui s y rattache au PTI Auxiliaire collabore à l évaluation de la santé physique et mentale et prodigue des soins et des traitements reliés aux plaies et aux altération de la peau et des téguments, selon une ordonnance ou selon le PTI Préposé aux bénéficiaires ou l AFS met en œuvre ses compétences d assistance en matière d hygiène et de protection de l intégrité de la peau selon le PTI

30 Compétences d assistance du PAB ou de l AFS 30 L' inspection visuelle quotidienne de la peau est capitale! Assurer une hygiène rigoureuse et régulière de la peau L aider à se soulever et éviter que la peau frotte sur les draps ou qu il glisse contre les draps ou au fauteuil S assurer de son bien-être Maintenir le patient au sec et aviser du décompte de culottes et literie (selles, urines), transpiration excessive, la moiteur. Éviter les plis dans les draps Surveiller étroitement les points d appui (surtout si confinement au lit ou fauteuil) Hydrater le patient selon le PTI Changer le patient selon l horaire de positionnement Mobiliser ou encourager les changements de position au fauteuil Assurer une surveillance étroite de la prise d aliments durant les repas Peser l usager selon la routine Écouter les remarques et respecter la pudeur de l usager Utiliser les dispositifs de réduction de la pression, les matelas, coussinets, arceaux cerceaux adéquatement, coussin sous les chevilles et les bras pour surélever les talons et le coude Utiliser adéquatement les produits de soins d hygiène selon la routine Aviser l infirmière si présence de la moindre rougeur, lésion de la peau, déchirure, etc. Maintenir une bonne hygiène corporelle et bonne hydratation de la peau à l aide des produits d hygiène

31 31 Peau saine

32 Soins d assistance pour une peau saine 32 L aider à se soulever Assure une hygiène rigoureuse et régulière de la peau S assurer de son bien-être, aviser si présence de douleur Maintenir le patient au sec Éviter les plis dans les draps Surveiller étroitement les points d appui Hydrater le patient Changer le patient selon l horaire de positionnement Mobiliser au fauteuil Écouter ses remarques et respecter sa pudeur Utiliser adéquatement les dispositifs de réduction de la pression, les matelas, coussinets, arceaux, et les cerceaux, etc. Coussin sous les chevilles et les bras surélever les talons et le coude Hygiène alimentaire Aviser l infirmière

33 Horaire de positionnement selon le risque de Braden Dos 21 LG LD 5 LD LG LG 7 19 Dos Dos 17 LD LD LG Dos Inspiré du CHUQ 9

34 34 Contribution du personnel soignant

35 35 Collaboration des professionnels

36 Conclusion 36 C est par une vigilance et une connaissance approfondie de l étiologie, de la physiopathologie, des facteurs de risques, des interventions préventives, le positionnement, les surfaces d appui et des soins et traitements locaux des plaies que l infirmière et l équipe interdisciplinaire peuvent diminuer l incidence des plaies. OIIQ. (2007)

37 Références 37 Braden et Blanchard (2007) Échelle de Braden et interventions préventives par niveau de risque et par type de risque selon l échelle de Braden. Source prévention plus, NE Permission de HMP Communication Keast H. David et al. (2006) Recommandations des pratiques exemplaires pour la prévention et la prise en charge des ulcères de pression. Wound care Canada volume 4, number Les photos de positionnement. Ce document est disponible sur le site Web - Les photos de plaies( LTPS) Ce document est disponible sur le site Web Reeves Isabelle (2008) Étude de prévalence du mois d avril-mai CSSS Pierre Boucher. Rapport Power point du 12 juin 2008

38 Références 38 OIIQ (2007).Les soins de plaies au cœur du savoir infirmier.oiiq Registered nurses Association of Ontario (2007). Assesment and managment of pressure ulcers of stage I to IV, éd.rev., Toronto, RNAO. Coll., RNAO (2002) La ligne directrice Évaluation du risque et prévention des lésions de pression. Ce document est disponible sur le site Web de la RNAO ( Wooudbury,M.G., et Houghton, P.E. (2004). Prevalence of pressure ulcers in Canada healtcare setting. Ostomy wound managment,vol.50 no.10.p.22-38

39 Merci de votre attention 39 Avez-vous des questions?