P-éclair Fiche technique

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1 AFFAIRES NOUVELLES - ASSURANCE INDIVIDUELLE P-éclair Fiche technique La présente feuille de travail est un document de référence seulement. Ne l envoyez pas à Manuvie. Si vous rencontrez un client et n avez pas accès au Web, vous devez recueillir les données que vous n avez pas afin de pouvoir les entrer en ligne ultérieurement. Vous devez aussi avoir le projet informatisé. Cette fiche est pour votre utilisation personnelle; vous n avez pas à l envoyer à Manuvie. 1. Données sur Si vous savez qu une autre personne que vous entrera les données de la proposition, la proposition veuillez fournir les renseignements suivants : Numéro de la proposition : PE Demandez-vous À LA FOIS une assurance vie et une assurance maladies graves pour l une des personnes à assurer? Oui q Non q Nom du conseiller Code de conseiller Manuvie Pourquoi demandez-vous le contrat? q Assurance hypothécaire et assurance crédit q Remplacement du revenu/protection de la famille q Préservation du patrimoine q Personne clé q Garantie d un prêt à l entreprise q Rachat de parts q Bon patrimonial q Plan d assurance-retraite (PAR) q Autre (précisez) : L argent destiné à payer les primes du contrat sera-t-il emprunté à une banque ou à une autre institution? Oui q Non q Donnez des précisions. Y a-t-il une entente actuelle ou prévue selon laquelle une personne autre que le titulaire du contrat désigné à la section relative aux titulaires obtiendrait des droits au titre de tout contrat découlant de la présente proposition? Oui q Non q Si oui, veuillez donner des précisions. Qui a amorcé le processus de proposition? Client recommandé par un conseiller q Personne à assurer q Titulaire du contrat désigné dans la proposition q Sollicitation impromptue q Page 1

2 2. Données sur le client Vous devez recueillir les données suivantes sur toute personne à assurer au titre du contrat : Nom Ancien nom (si vous avez utilisé un nom différent au cours des deux dernières années) Sexe Date de naissance Usage du tabac Pays de naissance (Pour le Canada et les États-Unis, précisez la province ou l État) Numéro d assurance sociale Adresse et code postal N bre d années à cette adresse N de téléphone à utiliser en premier poste Autres n os de tél. (cellulaire) Client A Client B Revenu annuel gagné Revenu annuel non gagné Avoir net personnel estimatif Si votre revenu ne provient d aucune des sources canadiennes susmentionnées, veuillez indiquer le revenu de votre ménage. Au cours des cinq dernières années, les personnes à assurer ou l entreprise ont-elles éprouvé d importantes difficultés financières telles une saisie de salaire, une déclaration de faillite ou une pétition en faillite? Veuillez donner des précisions, y compris la date de libération de faillite, le cas échéant. Une licence ou un permis est-il nécessaire à l exploitation de votre entreprise? Oui q Non q L argent destiné à payer les primes du contrat sera-t-il emprunté à un particulier, à une banque ou à une autre institution? Oui q Non q Remplissez la présente section uniquement si vous avez plus de 70 ans et que vous demandez une assurance excédant Actifs canadiens Valeur de la résidence principale Placements enregistrés Autres placements et avoirs Passifs canadiens Prêt hypothécaire Autres éléments du passif Page 2

3 Client A Client B Êtes-vous citoyen canadien ou résident permanent? Oui q Non q Oui q Non q Votre pays de résidence antérieur Votre statut actuel au Canada q Détenteur d un visa temporaire q Détenteur d un visa temporaire q A le statut de réfugié q A le statut de réfugié q A demandé le statut de réfugié q A demandé le statut de réfugié q A demandé le statut de résident permanent q A demandé le statut de résident permanent q Détenteur d un visa de visiteur q Détenteur d un visa de visiteur q Détenteur d un visa d étudiant q Détenteur d un visa d étudiant q Détenteur d un visa d emploi q Détenteur d un visa d emploi q Autre q Autre À quelle date avez-vous obtenu ce statut? (jj/mmm/aaaa) À quelle date avez-vous obtenu ce statut?(jj/mmm/aaaa) Avez-vous demandé le statut de résident permanent? Oui q Non q Oui q Non q Êtes-vous un travailleur domestique employé dans le cadre d un programme d immigration spécial pour aides familiaux ou bonnes d enfants logés? Oui q Non q Oui q Non q Êtes-vous un médecin formé à l étranger travaillant dans le cadre d un programme provincial? Oui q Non q Oui q Non q Êtes-vous un travailleur qualifié qui prend part à un programme d immigration fédéral ou à un programme spécial des candidats d une province? Oui q Non q Oui q Non q Les questions suivantes n apparaissent qu une fois que la date de naissance a été entrée et seulement si le client est âgé de moins de 18 ans. Quel est le montant total d assurance vie en vigueur sur la tête des parents de l enfant? Parent 1 (vivant avec l enfant) Parent 2 (vivant avec l enfant) Quel est le revenu gagné brut de chacun des parents de l enfant? Combien de frères et sœurs l enfant a-t-il? Quel est le montant d assurance en vigueur ou à l étude sur la tête de chaque frère et sœur? Page 3

4 3. Un entretien téléphonique avec votre client est nécessaire. Désirez-vous fixer un rendez-vous? Client A Client B Oui Veuillez choisir une date et une heure qui se situent dans 1 à 2 jours ouvrables suivant l envoi de la présente p-éclair. Date : Date : Heure : Heure : Voulez-vous qu un rappel soit fait? Non Non Oui Adresse de courriel : Oui Adresse de courriel : Client A Client B Non Pour nos intervieweurs, quel est le meilleur moment pour appeler afin de remplir le questionnaire? En tout temps : 9 h h 00 (HE) Le matin : 9 h h 00 (HE) L après-midi : 12 h h 00 (HE) Le soir : 18 h h 00 (HE) Langue du client : Français Anglais Français Anglais 4. Ajout d une garantie d enfants Pour ajouter une garantie d enfants, vous devez recueillir les données suivantes : Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3 Enfant 4 Nom de l enfant Garçon Fille Garçon Fille Garçon Fille Garçon Fille Date de naissance Lien avec l assuré ou le titulaire : Enfant Beau-fils ou belle-fille Enfant adopté légalement Cet enfant vit-il avec vous ou avec le titulaire du contrat? Oui Non Avec qui les enfants vivent-ils? (prénom et nom de famille) Lien avec l enfant Mère Père Belle-mère Beau-père Autre Précisez : À quand remonte la dernière visite de l enfant aux personnes à assurer ou au titulaire du contrat? (jj/mmmm/aaaa) À quelle fréquence cet enfant visite-t-il les personnes à assurer ou le titulaire du contrat? Hebdomadairement Mensuellement Quotidiennement Autre Précisez : Page 4

5 5. Autres contrats d assurance 1. Outre une assurance collective, est-ce que l une ou l autre des personnes à assurer est couverte par d autres contrats d assurance vie, maladies graves, invalidité ou soins de longue durée? Sont compris tous les contrats tombés en déchéance au cours des 90 derniers jours, vendus à un tiers ou établis dans un autre pays. Client A Client B Nom de la société d assurance Numéro du contrat Montant d assurance Type d assurance maladies graves invalidité maladies graves invalidité soins de longue durée vie soins de longue durée vie Tombé en déchéance ou vendu à un tiers Déchéance Vendu à un tiers Déchéance Vendu à un tiers Particulier ou entreprise Année d établissement Remplacement de couverture? Oui Non Oui Non Formulaire de remplacement ou DRCAV rempli, s il y a lieu Oui Non Oui Non Type de remplacement Modification de contrat Temporaire Modification de contrat Temporaire Vie universelle Vie entière Vie universelle Vie entière 2. Avez-vous demandé une autre assurance pour laquelle un contrat n a pas encore été établi? Tenir compte de toute assurance vie, maladies graves, invalidité ou soins de longue durée. Oui Non Oui Non Nom de la société d assurance Numéro de référence Montant d assurance Type d assurance maladies graves invalidité maladies graves invalidité soins de longue durée vie soins de longue durée vie Particulier ou entreprise Page 5

6 6. Données sur le titulaire du contrat Qui sera le titulaire du contrat? Veuillez cocher toutes les cases pertinentes. Personne à assurer A Personne à assurer B Si le titulaire du contrat n est pas l assuré, indiquez : Nom complet du titulaire Homme Femme Date de naissance Numéro d assurance sociale Lien avec l assuré Titulaire successeur ou subrogé Nom du titulaire successeur ou subrogé : Lien avec le titulaire : Si le titulaire est une compagnie ou une société de fiducie, vous devez indiquer sa dénomination sociale au complet (y compris «Cie», «ltée», «inc.», etc.) et son numéro d entreprise. Numéro d entreprise Si le titulaire du contrat est une entreprise : Cette année L année dernière Quelle est la valeur comptable de l entreprise (valeur nette)? Quelle est la juste valeur marchande de l entreprise? Quel est le revenu annuel brut? Quel est le revenu annuel net après impôt? Quel pourcentage de l entreprise appartient à la personne à assurer? % Demande-t-on une assurance sur la tête des autres associés, propriétaires et cadres? Oui Non Si non, veuillez donner des précisions, y compris la raison. Page 6

7 7. Données sur la couverture Nom du produit : Nom des garanties complémentaires : 8. Données postales du titulaire du contrat Si l adresse du titulaire diffère de celle de l assuré A ou B, inscrivez-la ci-dessous : Adresse : 9. Couverture et dépôt de prime Vous aurez besoin des données du projet informatisé pour remplir cette section de la proposition en ligne. 10. Paiement des primes Quelle périodicité votre client veut-il pour le paiement des primes? Premier paiement effectué : par chèque daté du jour à la délivrance du contrat Débit pré-autorisé * Numéro de domiciliation : Numéro de l institution : Numéro du compte : Nom de la banque ou institution financière canadienne : *Utilisez la version datée du 08/2015 du formulaire NN7006F, Livret Renseignements et signatures relatif aux propositions électroniques, si le paiement de la prime initiale est effectué par débit préautorisé (DPA). Indiquez la périodicité désirée. Annuelle Semestrielle Trimestrielle Mensuelle, par prélèvement automatique (obtenir les données bancaires) le jour correspondant à la date du contrat, ou un jour donné (du 1 er au 28) ou Utiliser un plan de prélèvement mensuel Manuvie existant vous aurez besoin du numéro de contrat. Qui effectuera vos paiements périodiques? Assuré Titulaire Autre Nom (prénom et nom de famille) Lien avec le titulaire du contrat Page 7

8 11. Désignation de bénéficiaires Pour les contrats d assurance vie, chaque assuré peut désigner un bénéficiaire et un bénéficiaire en sous-ordre, ainsi qu un fiduciaire pour les enfants mineurs. Dans le cas d une couverture conjointe premier décès ou combinée, vous devez inscrire «assuré survivant» à côté du nom du bénéficiaire ou remplir le formulaire NN0283F pour désigner quelqu un d autre. Dans le cas d une police d assurance vie Synergie, vous pouvez désigner jusqu à deux bénéficiaires ci-dessous. Nom du ou des bénéficiaires Part (%) Lien avec l assuré (au Québec, lien avec le titulaire) _ Client A Bénéficiaire en sous-ordre (facultatif) Nom du ou des bénéficiaires Part (%) Lien avec l assuré (au Québec, lien avec le titulaire) _ Fiduciaire d un bénéficiaire mineur (sans objet au Québec) Nom Nom du fiduciaire Lien avec le bénéficiaire Nom du ou des bénéficiaires Part (%) Lien avec l assuré (au Québec, lien avec le titulaire) _ Client B Bénéficiaire en sous-ordre (facultatif) Nom du ou des bénéficiaires Part (%) Lien avec l assuré (au Québec, lien avec le titulaire) Fiduciaire d un bénéficiaire mineur (sans objet au Québec) Nom Nom du fiduciaire Lien avec le bénéficiaire Page 8

9 CONSEILS : Si la désignation de bénéficiaires est complexe, utilisez le formulaire NN0283F. La p-éclair ne peut pas recevoir les désignations complexes pour le moment. Pour les couvertures d assurance maladies graves établies en Alberta, en Colombie-Britannique, au Manitoba, l Ontario ou au Québec, utilisez le formulaire Désignation de bénéficiaires pour les contrats Chèque-vie (NN1467F). Synergie : Si les prestations d invalidité ou de maladies graves Synergie doivent être versées à plus de deux bénéficiaires ou à une autre personne que le titulaire, utilisez le formulaire NN1609F. Ces formulaires sont accessibles dans Inforep. 12. Assurance provisoire Pour remplir cette section en ligne, utilisez les réponses recueillies dans le Livret Renseignements et signatures relatif aux propositions électroniques (NN7006F). 13. Rapport du conseiller en assurance 1. Avez-vous remis à la personne à assurer l Attestation d assurance provisoire (tirée du Livret Renseignements et signatures relatif aux propositions électroniques NN7006F)? 2. Voulez-vous que le contrat résultant de la présente proposition soit établi en même temps que tout contrat résultant d une autre proposition? Oui Non Proposition n o ou Contrat n o Nom de l assuré Proposition n o ou Contrat n o Nom de l assuré 3. A-t-on demandé, dans une proposition distincte, à souscrire des contrats facultatifs? Oui Non 4. A-t-on demandé, dans une proposition distincte, à souscrire des contrats additionnels sur la tête de la ou des mêmes personnes à assurer? Oui Non Proposition n o ou Contrat n o Nom de l assuré 5. Possédez-vous au sujet d une personne à assurer des renseignements additionnels pertinents pouvant influer sur son assurabilité ou avez-vous des commentaires à formuler à l égard de la proposition? Oui Non Si oui, veuillez donner des précisions. Page 9

10 6. Depuis combien de temps connaissez-vous les personnes à assurer? Précisions : 7. Les personnes à assurer parlent-elles couramment la langue employée dans la présente proposition? Oui Non Si non, veuillez indiquer quelles mesures ont été prises pour s assurer que les personnes visées comprennent bien les questions et autorisations de la présente proposition. Précisions : 8. Avez-vous rempli la présente proposition en présence des personnes à assurer et des titulaires? Oui Non 9. Les personnes à assurer ont signé le livret des renseignements et signatures et autorisent la Financière Manuvie à communiquer leurs renseignements personnels aux fournisseurs de la Financière Manuvie afin que celle-ci obtienne toute l information nécessaire à la tarification. Oui Non 10. Le titulaire parle-t-il couramment la langue employée dans la présente proposition? Oui Non Si non, veuillez indiquer quelles mesures ont été prises pour s assurer que les personnes visées comprennent bien les questions et autorisations de la présente proposition. De quelle façon prévoyez-vous obtenir les preuves d assurabilité nécessaires? N oubliez pas de vérifier les exigences d assurabilité applicables à la proposition-éclair en consultant la page d accueil de la p-éclair. Le conseiller les commandera auprès de : Exam One Hooper Holmes MediFast MedAxio Watermark Autre société : Manuvie se charge de les commander auprès de : Exam One Hooper Holmes MediFast MedAxio Watermark Autre société : L AGP ou le bureau des Comptes nationaux les commandera Aucune preuve médicale à commander Page 10

11 Notes Page 11

12 Les noms Manuvie et Assurance Manuvie, le logo qui les accompagne, les quatre cubes et les mots «solide, fiable, sûre, avant-gardiste» sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. MK7138F 05/16

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