Personne de confiance (page 3) Directives anticipées (pages 6 à 8)

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1 Page 1/8 Etiquette patient Personne de confiance (page 3) & Directives anticipées (pages 6 à 8) Qu est-ce que la personne de confiance*? * Articles L Code de santé publique (loi du 04/03/02) et L CSP (loi du 22 avril 2005) Si vous deviez vous trouver dans l impossibilité d'exprimer votre volonté, et seulement dans ce cas, aucune intervention ou investigation ne pourra être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance (ou à défaut : la famille ou un proche) ait été consultée. Elle recevra donc toute l information nécessaire pour pouvoir donner son avis éclairé, mais toutes les autres informations resteront confidentielles et ne lui seront pas communiquées.

2 Page 2/8 L avis de la personne de confiance que vous désignerez prévaudra sur tout autre avis non médical, sauf si vous avez écrit des directives anticipées ( des formulaires prévus à cet effet sont à votre disposition dans les services). Elle est également consultée par le médecin qui déclenche la procédure collégiale lorsque la question de la limitation ou de l arrêt du traitement se pose (pour éviter l acharnement thérapeutique ou le seul maintien artificiel de la vie par exemple). Si le malade le souhaite, la personne de confiance l'accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens médicaux afin de l'aider dans ses décisions. Ainsi, si vous êtes majeur, vous pouvez désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant (sauf si une mesure de tutelle est ordonnée et que le juge des tutelles n a pas confirmé la mission de la personne de confiance antérieurement désignée). Vous devrez faire cette désignation par écrit grâce au présent formulaire et en informer la personne désignée. Cette désignation est révocable à tout moment Elle est valable pour la durée de l'hospitalisation, à moins que vous n'en décidiez autrement.

3 Page 3/8 Désignation de votre personne de confiance Je soussigné(e) (nom / prénom du patient)..... désigne la personne de confiance suivante : Nom / prénom : Date de naissance :. /. /.. Qualité : Médecin traitant Famille Tuteur Autres Adresse : N de téléphone domicile : N de téléphone portable :... N de téléphone travail : Pour la durée de validité suivante : ne désigne aucune personne de confiance Date Signature du patient Accord et signature de la personne de confiance recommandés

4 Page 4/8 Pourquoi des directives anticipées? Si vous deviez vous trouver dans l impossibilité d'exprimer votre volonté, et seulement dans ce cas, aucune décision de limitation ou d arrêt de traitement mettant votre vie en danger ne pourra être réalisée sans que l équipe médicale : - N ait respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale, - N ait consulté vos souhaits relatifs à la fin de vie, c'est-à-dire vos directives anticipées, et le cas échéant, la personne de confiance que vous aurez désignée préalablement. Je soussigné(e) (nom / prénom du patient).... né(e) le : à demeurant (adresse du patient):... atteste que : Je suis en état d exprimer librement ma volonté et que mon médecin : le Dr m a délivré toutes informations appropriées préalablement à l écriture (page 7), ou non (page 5), de mes directives anticipées dans ce document.

5 Page 5/8 Le patient, en état d'exprimer sa volonté mais dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même le document, a demandé aux deux témoins suivants d'attester que le document, qu'il n'a pu rédiger lui-même, est l'expression de sa volonté libre et éclairée : Nom et Prénom(s) Date de naissance Qualité Adresse N de téléphone IDENTIFICATION DU 1 ER TEMOIN Attestation jointe à ces directives anticipées : oui non Nom et Prénom(s) Date de naissance Qualité Adresse N de téléphone IDENTIFICATION DU 2 EME TEMOIN Attestation jointe à ces directives anticipées : oui non J informe le CCML que je n ai pas écrit de directives anticipées et que je ne souhaite pas en écrire. Date : Signature :

6 Page 6/8 Conservation des directives anticipées Les directives anticipées doivent être conservées selon des modalités les rendant aisément accessibles pour le médecin appelé à prendre une décision de limitation ou d'arrêt de traitement dans le cadre de la procédure collégiale. A cette fin, elles sont conservées : ou dans le dossier médical du CCML par leur auteur dans le dossier constitué par un médecin de ville, qu'il s'agisse du médecin traitant ou d'un autre médecin choisi par l auteur des directives par la personne de confiance par un membre de sa famille ou par un proche. Dans ces trois derniers cas, les coordonnées de la personne qui en est détentrice sont mentionnées ci-dessous : IDENTIFICATION DE LA PERSONNE DETENTRICE DES DIRECTIVES ANTICIPEES Nom et Prénom(s) Date de naissance Qualité Adresse N de téléphone

7 Page 7/8 Contenu des directives anticipées (Complété, si nécessaire, sur papier libre)

8 Page 8/8 Date Signature du patient Les directives anticipées sont révocables sans formalité à tout moment, ou elles peuvent être : Renouvelées si leur durée de validité est expirée Les directives sont valides si elles ont été établies dans les trois ans précédant l'état d'inconscience de la personne Modifiées, partiellement ou totalement Toute modification vaut confirmation et fait courir une nouvelle période de trois ans. Date : Signature : Date : Signature :