Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes 5 e édition

Transcription

1 Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes 5 e édition Commentaires pour la définition d une stratégie relative au système de santé, l élaboration de politiques et la planification Mars 2014

2 Veuillez prendre note que le Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes est une synthèse de renseignements provenant d autres sources, et non le reflet des politiques ou des objectifs du ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Si des éléments du rapport doivent être cités, c est la source primaire qui est indiquée dans le rapport qui doit être mentionnée, plutôt que le rapport lui-même. Ministère de la Santé et des Soins de longue durée On peut se procurer des exemplaires de cette publication: En ligne à: Par téléphone au Centre de service ServiceOntario Lundi à vendredi, 8 h 30 à 17 h (ATS) (ATS)

3 Table des matières Avant-propos de la SMA..5 Prévention et prise en charge des maladies chroniques...8 Durabilité, productivité et innovation au sein du système de soins de santé 15 Santé mentale et dépendances 22 Soins coordonnés axés sur la personne..27 Cybersanté 32 Soins aux personnes âgées, soins en fin de vie et soins palliatifs...35 Pratiques, normes et politiques fondées sur les faits..40 Santé publique et santé de la population.43 Responsabilisation, transparence et mesure du rendement du système de santé..46 Disparités dans le domaine de la santé 49 Annexe 95 Références disponible dans un document distinct

4 Rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes 5 e édition Commentaires pour la définition d une stratégie relative au système de santé, l élaboration de politiques et la planification Personnes-ressources pour le rapport annuel sur les tendances Direction de la planification, de la recherche et de l analyse : Directeur Michael Hillmer, Ph.D Chef par intérim Cindy Perry, Ph.D Chef de projet Andrea Proctor, Ph.D

5 Avant-propos de la SMA Bienvenue à la cinquième édition du rapport annuel sur les tendances des systèmes de santé selon des experts externes (rapport sur les tendances) du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, qui présente des références et des exemples mis à jour pour les tendances identifiées dans la quatrième édition. Le rapport sur les tendances présente des renseignements sur dix tendances des systèmes de santé qui sont observées à l échelle internationale et qui sont généralement indépendantes des activités des gouvernements et des gestionnaires des systèmes de santé. Le rapport sur les tendances a été conçu pour sensibiliser les professionnels en politiques et les gestionnaires du système de santé relativement aux tendances, afin d appuyer l élaboration de politiques fondées sur les données probantes dans l ensemble du système de santé. Depuis toujours, le rapport sur les tendances a été guidé par les commentaires faits par des intervenants externes; les trois premières éditions ont été fondées en grande partie sur les observations d un groupe de 12 experts de l Ontario, tandis que les quatrième et cinquième éditions reflètent les commentaires d individus d un bout à l autre du Canada. Nous espérons que vous trouverez le rapport sur les tendances instructif et utile. La Direction de la planification, de la recherche et de l analyse de la Division de la stratégie et des politiques du système de santé s engage à fournir des données issues de la recherche qui appuient des travaux de collaboration et qui contribuent à une plateforme solide pour l évaluation et la gestion des risques. Je remercie toutes les personnes d un bout à l autre du Canada qui ont fourni des observations pour les quatrième et cinquième éditions du rapport sur les tendances; elles ont grandement éclairé le contenu. Nancy Kennedy Sous-ministre adjointe, Division de la stratégie et des politiques du système de santé 5

6 Introduction Ce rapport vise à fournir des renseignements utiles qui appuient les planificateurs et les décideurs de l ensemble du système de santé. Le processus d élaboration du rapport a intégré les commentaires d experts de partout au Canada afin d obtenir des perspectives de l extérieur au ministère de la Santé et des Soins de longue durée. Cette édition du rapport sur les tendances est la cinquième. Les tendances qui figurent dans ce rapport avaient été sélectionnées en 2012 pour la quatrième édition avec l aide d intervenants d un bout à l autre du pays. Les dix tendances présentées dans cette édition du rapport sur les tendances n ont pas changé : elles ont simplement été mises à jour avec de nouvelles informations devenues disponibles au cours de la dernière année. Le processus de sélection des tendances présentées est décrit dans l annexe. Il est important de noter que les principales tendances identifiées varieraient naturellement en fonction des répondants qui participent au processus de sélection. Pour cette raison, les tendances contenues dans ce rapport doivent être considérées comme «une» liste des tendances du système de santé, plutôt que comme «la» liste. Pendant le processus de sélection, quatre tendances ont invariablement été identifiées par les intervenants comme comptant parmi les tendances les plus importantes pour les systèmes de santé. Pour cette raison, ce rapport présente plus de détail sur ces quatre principales tendances, et moins de détail sur les six autres. De plus, de la documentation de fond plus détaillée a été préparée pour chaque tendance. Voici les dix tendances pour les systèmes de santé identifiées par les répondants à l enquête : 1. Prévention et prise en charge des maladies chroniques 2. Durabilité, productivité et innovation au sein du système de soins de santé 3. Santé mentale et dépendances 4. Soins coordonnés axés sur la personne 5. Cybersanté 6. Soins aux personnes âgées, soins en fin de vie et soins palliatifs 7. Pratiques, normes et politiques fondées sur les faits 8. Santé publique et santé de la population 9. Responsabilisation, transparence et mesure du rendement du système de santé 10. Disparités dans le domaine de la santé Une grande partie du contenu du rapport sur les tendances provient de données issues de la recherche; toutefois, les renseignements sur les tendances ont également été tirés d autres sources, comme les publications gouvernementales, les sites Web et les médias grand public. Bon nombre des sujets inclus dans le présent rapport pourraient s inscrire dans le cadre de multiples tendances, et des discussions subjectives ont eu lieu concernant leur positionnement. Les ouvrages qui concernent les dix tendances couvertes par ce rapport sont abondants et constamment mis à jour. Il est possible que ce rapport accorde une importance trop grande aux exemples ontariens, parce que ce sont ceux que les auteurs connaissent le mieux. Pour ces raisons, les sources citées doivent être considérées comme des exemples pertinents plutôt que comme des sources définitives, et les suggestions de citations supplémentaires ou différentes seront accueillies avec plaisir. * 6

7 La Division de la stratégie et des politiques du système de santé du ministère se réjouit à l idée de poursuivre le processus de consultation et de recherche d information à l avenir. À l heure actuelle, nous nous proposons de continuer de mettre ces dix tendances à jour annuellement, de mener à bien le processus Delphi modifié en entier et, peut-être, de déceler de nouvelles tendances tous les trois ans. * Veuillez faire parvenir vos suggestions à l adresse PlanningUnit@ontario.ca 7

8 Prévention et prise en charge des maladies chroniques Pourquoi cette tendance est-elle importante? Les systèmes de soins de santé du Canada sont basés sur les soins actifs et produisent les meilleurs résultats lorsqu ils répondent à des besoins urgents. 1,2 Toutefois, les nouvelles avances médicales permettent maintenant de survivre à des maladies aiguës et de vivre avec des maladies chroniques pendant de longues périodes. 3 Il a été estimé qu en , les principales catégories de maladies chroniques représentaient plus de 65 % des coûts de santé en Ontario, 4 et qu en 2009, plus de 75 % des coûts de santé aux États-Unis étaient attribuables à des maladies chroniques. 5 Les maladies chroniques les plus prévalentes (c.-à-d. le diabète, les maladies cardiaques, les maladies respiratoires chroniques et le cancer) nécessitent des soins réguliers et prolongés, 6 et s inscrivent donc mal dans le cadre du modèle de soins épisodique. 7,8 En 2010, au moins une maladie chronique a été diagnostiquée chez plus de quatre millions d adultes ontariens âgés de 45 ans ou plus. 9 En 2008, 39 % des Canadiens ont déclaré être atteints d au moins une de sept maladies chroniques communes. 10 En 2008, au Canada, plus de décès étaient attribuables aux maladies chroniques (soit environ 89 % de tous les décès pour l année au Canada). 11 Cette tendance est mondiale et continue d augmenter. Une analyse systématique du fardeau mondial des maladies a estimé que les maladies non transmissibles représentaient 43 % des années de vie ajustées en fonction de l incapacité (AVAI) à l échelle mondiale en 1990; en 2010, ce chiffre était passé à 54 %. 12 En 2008, les maladies chroniques représentaient 63 % des 57 millions de décès dans le monde entier; la majorité de ces décès étaient attribuables aux maladies cardiovasculaires, au diabète, aux cancers et aux maladies respiratoires chroniques. 13 Dans la plupart des pays à revenu moyen ou élevé, les maladies chroniques sont responsables de plus de décès que toutes les autres causes combinées. 14 À l échelle mondiale, la proportion de décès attribuables aux maladies chroniques devrait passer à 69 % en ,16 À l échelle internationale, le risque de développer une maladie chronique est également touché par les déterminants sociaux de la santé, les personnes ayant un statut socioéconomique moins élevé étant plus susceptibles de présenter des facteurs de risque pour les maladies chroniques. 17,18,19,20,21,22 Défis croissants Les maladies chroniques et le vieillissement La prévalence des maladies chroniques augmente avec l âge : 72 % des Canadiens âgés de 45 à 64 ans ont déclaré avoir reçu un diagnostic d au moins une maladie chronique; pour les individus âgés de 65 à 84 ans et ceux âgés de 85 ans et plus, ces taux passent respectivement à 91 % et 94 %. 23 Parce que les maladies chroniques touchent davantage d individus, les coûts associés à ces maladies augmentent également. 24 8

9 Dans un rapport publié en 2011 sur les facteurs qui entraînent les coûts de santé, l Institut canadien d information sur la santé (ICIS) a noté que l un des deux facteurs qui font en sorte que les aînés plus âgés consomment plus de dollars des soins de santé est la minorité de la population âgée atteinte de maladies chroniques qui a tendance à nécessiter des soins médicaux plus intensifs avec l âge. 25 L autre facteur est le coût des soins de santé pendant les derniers mois de la vie. 26 Multimorbidité Les patients atteints de multiples maladies chroniques sont particulièrement susceptibles d avoir une plus mauvaise qualité de vie et de nécessiter des ressources de santé considérables. 27 Selon une étude effectuée en 2010 auprès de Canadiens, 15 % des répondants ont indiqué être atteints de deux maladies chroniques, 7 % ont indiqué en avoir trois et 4 % en avaient quatre ou plus. 28 Les individus atteints de multiples maladies chroniques consomment souvent une gamme de services plus large que les autres bénéficiaires. 29 Une analyse menée par l ICIS a révélé que pour chacun des trois groupes de personnes âgées (65 à 74 ans, 65 à 84 ans, 85 ans et plus), les individus atteints d au moins trois maladies chroniques déclarées comptaient près de trois fois plus de visites au système de santé que ceux qui n avaient aucune maladie chronique déclarée (13,3 millions de visites par an par rapport à 4,5 millions de visites). 30 Le fait d avoir plusieurs maladies chroniques peut également compliquer la coordination des soins et augmenter la probabilité de subir des réactions indésirables à des médicaments, puisque de tels patients consultent plusieurs médecins différents et prennent plusieurs médicaments. 31 Le traitement des personnes atteintes de plusieurs maladies chroniques peut également présenter des difficultés pour les fournisseurs de soins, car les stratégies de traitement sont normalement axées sur une seule maladie chronique (p. ex., diabète, cancer, maladie mentale) plutôt que d offrir des approches complètes permettant la prise en charge simultanée de plusieurs maladies. 32 Bien que des améliorations apportées au système en matière d intégration des soins pour les personnes âgées sont en train d être mises en œuvre dans les systèmes de santé des provinces canadiennes, un examen de 2011, qui se penchait sur les soins intégrés aux Canadiens âgés (y compris les personnes âgées présentant une multimorbidité), a constaté que la prestation d une quantité suffisante de services était un problème constant dans de nombreuses provinces (attribuable au financement inadéquat, au ciblage inadéquat des ressources rares, ou aux deux). 33 Un examen systématique effectué en 2012 a constaté que les interventions en milieu communautaire ayant pour but d améliorer la santé des individus présentant une multimorbidité avaient des effets mixtes sur la santé physique des patients. Cet examen a également constaté que les comptes rendus de recherche étaient rares et a indiqué qu il était difficile d améliorer les résultats sur la santé pour cette population. 34 Coordination des soins La coordination des soins est essentielle pour les patients atteints de plusieurs maladies chroniques. Les populations qui ont des besoins complexes en matière de soins vivent de multiples transitions en matière de soins : 75 % de ces individus peuvent consulter six médecins ou plus au cours d une année, tandis que 25 % d entre eux en consultent 16 ou plus. 35 La coordination entre les fournisseurs de soins est essentielle pour de tels patients; 36 sans communication ni responsabilité lorsqu ils reçoivent des soins dans différents établissements, ces patients présentent des risques de complications, d erreurs médicales et de tests en double. 37 Une enquête menée en 2011 auprès de patients de 11 pays qui avaient des besoins complexes en 9

10 matière de santé a révélé que 40 % des patients canadiens interrogés avaient signalé des lacunes de la coordination concernant les dossiers ou les tests médicaux, ou des échecs de la communication entre les fournisseurs de soins. 38 Solutions émergentes Efforts de prévention des maladies chroniques Dans de nombreux territoires de compétence, des efforts de prévention des maladies chroniques ont été mis en place. Ces efforts comprennent une gamme d activités de promotion de la santé qui encouragent les modes de vie sains et visent à réduire l apparition des maladies chroniques 39 grâce à des efforts de prévention primaire, axés sur des facteurs de risque comme le tabagisme, la consommation d alcool, la sédentarité et une alimentation déficiente. 40 Souvent, ces approches s attaquent aux déterminants sous-jacents des risques pour la population, favorisent des politiques et des programmes multisectoriels et réduisent les disparités en matière de santé. 41 Les politiques publiques qui changent l environnement dans lequel sont faits les choix relatifs au mode de vie (p. ex., adoption de lois qui interdisent de fumer dans les restaurants) peuvent aider à générer des améliorations à long terme en matière de santé au niveau de la population, en modifiant l environnement économique, physique et social. 42 Le dépistage en vue de la prévention primaire de certaines maladies chroniques est une autre approche adoptée par de nombreux pays; toutefois, il faut noter que bien que le dépistage peut améliorer la santé, une mauvaise application ou interprétation des tests de dépistage peut nuire à la manière dont les personnes perçoivent leur état de santé, donner lieu à des tests de dépistage dommageables et entraîner le gaspillage de ressources de santé. 43 En réaction, plusieurs pays, notamment les États-Unis, 44 le Royaume-Uni, 45 l Australie, 46 la Nouvelle-Zélande 47 et le Canada 48, ont élaboré des cadres permettant de conseiller les décideurs à propos de l efficacité des programmes de dépistage existants et potentiels. Par exemple, les organismes consultatifs des États-Unis, 49 de l Australie, 50 de la Nouvelle-Zélande 51 et du Canada 52 appuient tous le dépistage du diabète de type 2 chez certaines populations qui présentent un risque élevé. Il a été démontré que la prestation de conseils en matière d alimentation à des adultes en bonne santé avait des effets bénéfiques sur l alimentation et certains facteurs de risque cardiovasculaires; une analyse a constaté que les conseils en matière d alimentation entraînaient des réductions du taux de cholestérol et de tension artérielle sur une dizaine de mois. 53 Une étude menée en Ontario a découvert que la mise en œuvre du Programme de sensibilisation à la santé cardiovasculaire (CHAP) communautaire, qui fournit l occasion de mesurer sa tension artérielle et de recevoir de l éducation dans les pharmacies communautaires, puis de faire suivre ses résultats au médecin ou au pharmacien habituel à des fins de suivi, était associée à une réduction considérable du nombre annuel d hospitalisations pour les maladies cardiovasculaires chez les individus âgés de 65 ans ou plus. 54 Des examens systématiques ont révélé que les interventions qui ont un volet alimentation et activité physique permettaient de réduire le risque de diabète de type 2, 55,56 et ont entraîné des réductions de l indice de masse corporelle et du tour de taille (deux mesures de l obésité et du surpoids). 57,58 Le Programme de soins primaires pour la prévention du diabète de l Ontario est un programme d intervention liée au mode de vie, fondé sur des données probantes et sur des groupes, conçu pour aider les adultes qui présentent un risque élevé de développer le diabète de type 2 à réduire ce risque grâce à un mode de vie plus sain. Ce programme prend pour modèle d importantes études cliniques provenant des États-Unis, de la 10

11 Chine et de la Finlande. 59,60,61,62 Ces études ont démontré que le diabète de type 2 pouvait être prévenu ou retardé chez les personnes identifiées comme présentant un risque élevé grâce à des changements au mode de vie axés sur les facteurs de risque modifiables suivants : surcharge pondérale ou obésité, activité physique et habitudes alimentaires saines. Pour la prévention de l obésité chez les enfants, un examen systématique a découvert que les interventions qui renseignent les enfants sur l alimentation saine, l activité physique et l image corporelle saine, et qui leur procurent davantage d occasions d être actifs à l école, sont prometteuses. 63 Le soutien accordé aux enseignants et aux autres membres du personnel scolaire pour la mise en œuvre de stratégies de promotion de la santé, ainsi que le soutien offert aux parents pour qu ils organisent à la maison des activités visant à faire plus d exercice et à mieux s alimenter, sont également des composantes importantes. 64 En 2013, le Comité ontarien d experts pour la santé des enfants, un groupe multisectoriel, a recommandé une approche à trois volets de la réduction de l obésité chez les enfants : aider les jeunes femmes à maintenir leur propre santé et à mettre leurs bébés sur la bonne voie en matière de santé; changer l environnement alimentaire afin qu il soit plus facile pour les parents de fournir des repas sains; et créer des collectivités saines pour réduire ou éliminer les écarts plus larges en matière de société et de santé qui affectent l état de santé et le poids des enfants. 65 Lorsque les autres traitements disponibles contre l obésité ont échoué, la chirurgie bariatrique est considérée comme étant utile pour aider à perdre du poids. 66,67 Comparativement aux traitements médicaux conventionnels, la chirurgie bariatrique permet une plus grande perte de poids, 68,69,70 un meilleur contrôle de la glycémie, 71 et une réduction des comorbidités (p. ex., diabète, hypertension) après la chirurgie,, 72,73,74 bien que les coûts de santé ne baissent pas nécessairement après la chirurgie. 75 L apport élevé en sel est un facteur de risque pour l hypertension artérielle 76 et la maladie cardiaque, 77 bien qu une étude importante ait constaté que le lien entre la consommation et les événements cardiovasculaires n était pas nécessairement linéaire, un apport en sodium élevé (plus de 7 g par jour) étant associé à tous les types d événements cardiovasculaires étudiés, et un apport en sodium peu élevé (moins de 3 g par jour) étant associé à un risque élevé de mortalité cardiovasculaire et d hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive. 78 Selon l Organisation mondiale de la Santé, les données actuellement disponibles indiquent que les interventions visant à réduire la consommation de sel dans la population se sont régulièrement avérées comme étant extrêmement économiques. 79 En juillet 2010, le gouvernement du Canada a publié sa Stratégie de réduction du sodium pour le Canada, qui présentait des recommandations visant à atteindre un objectif provisoire de réduction de la consommation quotidienne moyenne de sodium de mg, la valeur moyenne à cette date, à mg d ici à Cette stratégie a été conçue en plusieurs étapes et devait comprendre une réduction volontaire des niveaux de sodium par l industrie, l éducation, la recherche et la surveillance. 80 Toutefois, en mai 2013, un projet de loi d initiative parlementaire qui appuyait la mise en œuvre de la stratégie a été défait dans la Chambre des Communes. 81 Coordination des soins La coordination des soins est l organisation délibérée des activités relatives aux soins des patients entre deux intervenants ou plus (y compris le patient) qui prennent part aux soins prodigués au patient afin de faciliter la prestation appropriée de services de santé; 82 l objectif est 11

12 d obtenir des aiguillages et des transitions de qualité supérieure dans le cadre desquels la totalité des prestataires, des institutions et des patients bénéficient des informations et des ressources dont ils ont besoin pour optimiser les soins au patient. 83 Aux États-Unis, la prévalence croissante des maladies chroniques contribue à donner de l élan au modèle du «foyer médical». 84 Les foyers médicaux axés sur les patients organisent les soins primaires de manière à ce que les patients reçoivent des soins dont la coordination est assurée par un médecin de soins primaires, soutenue par des technologies de l information, fournie par une équipe pluridisciplinaire et respecte les lignes directrices fondées sur des données probantes. 85 Les foyers médicaux axés sur les patients mettent en œuvre le Modèle de soins chroniques 86 (MSC) qui met l accent sur la communauté, le système de santé, le soutien à l autogestion, la conception du système de prestation, et les systèmes de soutien aux décisions et d information clinique comme étant des éléments essentiels à la prestation d un système de prise en charge des maladies chroniques de qualité supérieure. 87 La recherche sur les foyers médicaux axés sur les patients est encore rare, mais elle est prometteuse; 88 les études ont indiqué que le MSC était bien adapté à la prise en charge du diabète de type 2 89 et a été associé à de meilleurs résultats relatifs au diabète. 90 Le Cadre ontarien de prévention et de gestion des maladies chroniques est une approche fondée sur des données probantes par rapport à la prévention et la prise en charge, qui a évolué à partir du MSC. 91 En 2011, le Collège des médecins de famille du Canada a énoncé sa vision pour les foyers médicaux du Canada, 92 et les équipes de santé familiale (ESF) de l Ontario ont déjà été comparées à des foyers médicaux axés sur le patient. 93,94 Les EFT se composent de médecins de famille, d infirmières praticiennes, d infirmières autorisées, de travailleurs sociaux, de diététistes et d autres professionnels qui travaillent en collaboration pour fournir une large gamme d options en matière de santé à leur collectivité. Les EFT se concentrent sur la prise en charge des maladies chroniques, la prévention des maladies et la promotion de la santé, et elles collaborent avec d autres organismes de soins de santé, comme les unités de santé publique et les Centres d accès aux soins communautaires. 95 En décembre 2012, l Ontario a lancé les Maillons santé communautaires, conçus pour appuyer les réseaux locaux de soins des patients qui sont dirigés par un partenaire coordonnateur et qui tentent de coordonner et d optimiser l accès aux services requis. Cette initiative vise une population cible composée des 5 % des patients qui représentent environ 66 % des coûts de santé; il s agit le plus souvent de patients atteints de plusieurs maladies complexes. 96 Les Maillons santé communautaires sont conçus pour encourager une collaboration et une coordination plus importantes entre les différents fournisseurs de soins d un patient, ainsi que pour favoriser l élaboration de plans de soins personnalisés. 97 Les Maillons santé communautaires ont été développés pour améliorer les transitions des patients au sein du système et pour s assurer que les patients bénéficient de soins plus adaptés, qui répondent à leurs besoins spécifiques, avec le soutien d une équipe de fournisseurs étroitement liés. 98 Pour les Ontariennes et les Ontariens atteints de diabète ou de prédiabète, les centres de coordination régionaux tentent d améliorer l accès et les résultats en matière de santé en ayant recours à des stratégies de prévention, à l éducation sur l autogestion et à la promotion des meilleures pratiques. 99 Pour les Ontariennes et les Ontariens diabétiques qui ont des besoins complexes, les centres de soins complexes aux diabétiques (CSCD) fournissent des services exhaustifs, spécialisés et intégrés grâce à la coordination des soins parmi les fournisseurs de 12

13 soins de santé, en utilisant une approche d équipe interprofessionnelle fondée sur des données probantes. Les centres procurent également un endroit centralisé qui intègre l accès aux services de spécialistes à une relation continue avec un fournisseur de soins primaires, ce qui permet une prise en charge exhaustive du diabète. 100 D autres modèles de prestation de soins coordonnés pour les maladies chroniques comprennent des centres de soins spécialisés aux diabétiques aux États-Unis, 101 et le Hospital Admissions Risk Program de Victoria, en Australie, 102 qui ont eu tous deux des impacts positifs. 103,104 Télésanté à domicile pour une surveillance à distance Les examens systématiques ont étudié l impact de la télésurveillance à domicile pour la prise en charge des maladies chroniques, et les résultats se sont généralement avérés positifs. 105,106,107,108,109 Parmi les avantages spécifiques établis dans ces examens, on peut citer des améliorations des symptômes associés à l asthme, 110 à l hypertension 111 et aux maladies psychiatriques, 112 ainsi qu une réduction des taux d hospitalisation et de visites au service d urgence parmi les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique, 113 une réduction des taux de réhospitalisation chez les patients atteints de défaillance cardiaque, 114 et une tendance menant à l amélioration du contrôle de la glycémie chez les diabétiques. 115,116 Toutefois, les études sur le diabète 117,118,119 ou la défaillance cardiaque 120,121,122 n ont pas toutes révélé d avantages importants. Les études semblent également indiquer que les technologies de télésanté à domicile aident à la transmission régulière et opportune des résultats de la surveillance du patient, ce qui peut aider les fournisseurs de soins à prendre des décisions cliniques rapides, efficaces et éclairées. 123 De plus, les interventions de télésanté à domicile (p. ex., télésurveillance, soutien téléphonique, conférence vidéo) étaient associées à une réduction du nombre de services utilisés, comme les hospitalisations, 124 les réadmissions, 125 les visites au service d urgence, 126,127 et une diminution du nombre de jours passés à l hôpital; 128,129 toutefois, le recours aux autres services (p. ex., visites au cabinet) avait augmenté. 130 Autogestion du patient L autogestion est un aspect important des soins de santé pour les personnes atteintes de maladies chroniques. 131,132 L apparition d une maladie chronique signifie souvent que les patients devront apprendre et suivre des régimes médicaux complexes et à apporter des changements difficiles à leur mode de vie. 133 Les interventions d autogestion du patient sont axées sur la modification des comportements de santé grâce aux connaissances, à l établissement d objectifs et à l élaboration de plans d action 134 qui peuvent être utilisés pour guider les soins à domicile et en milieu clinique. 135 L un des principaux éléments du MSC est le soutien de l autogestion; 136 les patients prennent en charge leur santé et leurs soins de santé, et l accent est mis sur le rôle central qu ils jouent dans la prise en charge de leur maladie afin qu ils acquièrent la volonté et la capacité d assumer leur gestion thérapeutique. 137 Plusieurs examens ont constaté que les interventions en matière d autogestion ont généré des résultats positifs pour plusieurs maladies chroniques comme le diabète, 138,139,140,141 l hypertension, 142 la défaillance cardiaque, 143 l épilepsie 144,145 et la maladie pulmonaire obstructive chronique. 146 Le recours aux téléphones cellulaires pour la prise en charge des 13

14 maladies est également un domaine prometteur, les outils basés sur les téléphones mobiles s étant avérés utiles pour la gestion thérapeutique de maladies comme le diabète 147,148,149,150 et la défaillance cardiaque, 151 et des applications mobiles continuent d être développées pour des maladies comme l asthme 152 et le traitement du cancer 153. Selon une étude menée récemment en Ontario sur une application de santé mobile destinée aux adolescents atteints de diabète de type 1, la fréquence quotidienne moyenne de la mesure de la glycémie a augmenté de 50 %. 154 Un document d information générale est également disponible pour cette tendance. 14

15 Durabilité, productivité et innovation au sein du système de soins de santé Pourquoi cette tendance est-elle importante? Les systèmes de santé du monde entier, y compris celui du Canada, font face à des pressions financières découlant de facteurs comme les changements démographiques, les traitements plus avancés, et les attentes et les besoins changeants des clients. 155 Au Canada, les soins de santé continuent de consommer une part de plus en plus importante des budgets des provinces et des territoires; 156 à l heure actuelle, les soins de santé représentent 42 % du financement provincial consenti aux programmes en Ontario, et cette proportion ne cesse d augmenter, ce qui réduit les ressources disponibles dans d autres domaines importants. 157 La stimulation de la productivité, de la qualité et de l innovation dans le système de santé est une avenue qui permettrait d augmenter la durabilité du système. Défis croissants Durabilité Bien qu il n existe aucune définition précise largement acceptée de la durabilité en ce qui concerne les soins de santé, 158,159 cette idée peut être examinée par l entremise de concepts comme la capacité financière, l optimisation des ressources, la productivité, la part du produit intérieur brut (PIB) consacrée aux soins de santé, et la proportion des fonds publics dépensés en santé par rapport aux autres services. 160 Souvent, la notion de durabilité du système de santé est vue comme une question d équilibre budgétaire, 161 mais plusieurs auteurs proposent que la définition ne soit pas limitée au volet financier. 162,163,164 Par exemple, l Association médicale canadienne définit la durabilité comme «un accès universel à des soins de qualité centrés sur les patients, et prodigués en continuité, en temps opportun et offrant un bon rapport coûtefficacité.» 165 Pour cette raison, il a été suggéré que la question n était pas la durabilité du système de santé, mais bien la durabilité de son rendement. 166 Les pressions croissantes sur les coûts, comme les nouvelles technologies, et les attentes des bénéficiaires concernant la couverture et la qualité des soins de santé remettent en question la capacité des gouvernements à consentir un financement adéquat aux soins de santé. 167 Le travail visant à assurer la durabilité des systèmes de soins de santé est une priorité pour les gouvernements du monde entier. 168,169 Les facteurs démographiques contribuent également aux préoccupations de nature budgétaire. Le recensement de 2011 a indiqué que le nombre de Canadiens âgés de 65 ans ou plus a augmenté de 14,1 % entre 2006 et 2011, pour atteindre presque 5 millions; la population d enfants âgés de quatre ans et moins a également augmenté de 11 %. 170 De plus, pour la première fois, la catégorie des 55 à 64 ans, c est-à-dire le groupe d individus qui s apprêtent généralement à 15

16 quitter le marché du travail, est plus nombreuse que la catégorie des 15 à 24 ans, qui s apprête généralement à y entrer. 171 Au Canada, les dépenses totales en santé (publiques et privées) ont augmenté, passant de 7 % du PIB en 1975 à une estimation de 11,2 % en 2013; toutefois, elles ont baissé depuis 2009, où elles s établissaient à 11,6 %. 172 En Ontario, on prévoyait que les dépenses totales en santé atteindraient 11,5 % du PIB en 2013, soit une baisse depuis 2011, où elles s établissaient à 11,9 %. 173 En 2011, les dépenses en santé du secteur public canadien s établissaient à 7,9 % du PIB 174, soit une valeur supérieure à la moyenne pour les pays de l Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), à 6,8 %. 175 En dépit du ralentissement des dépenses qu on observe à l échelle internationale depuis la crise économique de 2008, les dépenses en santé du secteur public continuent à augmenter au Canada. 176 En 2011, les gouvernements et les organismes gouvernementaux canadiens ont consacré 140,8 milliards de dollars aux soins de santé, chiffre qui devrait passer à 148,2 milliards de dollars en 2013, dont 50,9 milliards de dollars seront dépensés par le secteur public de l Ontario. 177 Lorsque l inflation générale et la croissance de la population sont prises en considération, les dépenses en santé du secteur public ont augmenté à un taux moyen de 3,4 % entre 1998 et 2008 au Canada, soit plus du double du taux d augmentation des revenus des gouvernements provinciaux et territoriaux et du gouvernement fédéral. 178 Les concepts interreliés de surdiagnostic, de surtraitement et de surutilisation du système de santé sont des sujets d intérêt national et international. 179,180 Les chercheurs ont observé que, dans certains cas, les programmes de dépistage et les améliorations de la sensibilité des tests de diagnostic ont mené au diagnostic et au traitement d anomalies bénignes qui n auraient jamais causé de problèmes de santé. 181 De plus en plus, des définitions de plus en plus larges de la maladie (p.ex., ostéoporose, trouble d hyperactivité avec déficit de l attention) peuvent entraîner le diagnostic et le traitement de maladies qui n auraient jamais causé de symptômes ou de décès prématuré. 182 Le surdiagnostic peut entraîner une surutilisation des services de santé (p. ex., tests et traitements inutiles 183 et causer de l angoisse au sujet de la santé, des réactions indésirables aux médicaments et des complications des interventions chirurgicales. 184 La surutilisation du système de santé, à savoir la prestation de services de santé pour lesquels le mal causé dépasse les avantages, entraîne une mauvaise qualité et contribue à la hausse des coûts. 185 Par exemple, dans un récent article, le coût des surtraitements dans le système de santé américain était estimé à entre 158 et 226 milliards de dollars en Productivité et qualité au sein du système de soins de santé Au Canada et aux États-Unis, tout indique que les taux de productivité et de qualité n ont pas suivi la cadence des investissements en soins de santé, 187,188 bien que certains estiment que les techniques utilisées pour mesurer les prix et la qualité des soins de santé ne sont pas optimales. 189 Parmi les facteurs qui peuvent contribuer à l inefficacité de la prestation des soins de santé, on peut citer les systèmes de paiement qui récompensent les entrants dans le système de santé plutôt que les résultats pour les patients, 190 une concentration inadéquate sur la prévention des maladies, 191 les erreurs médicales, 192 le recours à l équipement coûteux alors que des solutions moins coûteuses suffisaient, 193 la duplication des services 194 et les coûts administratifs élevés

17 Certaines données semblent indiquer que le recours aux dossiers de santé électroniques (DSE) peut générer des économies, y compris des réductions du temps consacré à la paperasse administrative 196 et une augmentation de la productivité des médecins. 197 Toutefois, au Canada, l acceptation des DSE a été lente. Une enquête menée auprès de médecins de soins primaires dans 11 pays a indiqué que le pourcentage d utilisation des DSE signalé par les Canadiens était inférieur à celui des 10 autres pays. Dans sept des 11 pays, l utilisation déclarée des DSE était de 94 % ou plus; au Canada, ce chiffre n était que de 37 %. 198 Les coûts de l innovation : le cas de la médecine personnalisée Le défi consistant à suivre la cadence de l innovation dans le secteur de la santé doit être relevé par tous les territoires de compétence, et la médecine personnalisée est une de ces innovations. La médecine personnalisée consiste à utiliser la connaissance de la constitution génétique du patient pour améliorer les soins qui lui sont prodigués ou les résultats obtenus. 199,200,201 Le concept fait référence à l adaptation du traitement médical aux caractéristiques individuelles de chaque patient; la capacité de classer les individus en sous-populations qui ont des susceptibilités différentes à une maladie particulière ou à leur réaction à un traitement permet de cibler les interventions préventives ou thérapeutiques à ceux qui en bénéficieront, ce qui évite les dépenses consacrées à ceux qui n en bénéficieraient pas et les effets secondaires que subissent ces individus. 202 Par exemple, l herceptine peut être utilisée pour traiter les personnes atteintes du cancer du sein dont les cancers sont HER2 positifs, mais elle est contre-indiquée pour celles dont les cancers sont HER2 négatifs. 203 En dépit du potentiel de la médecine personnalisée, son intégration au système de santé pourrait être source de perturbations. 204,205,206,207 La médecine personnalisée pourrait mettre en danger le rôle des organismes du secteur de la santé conventionnel; à l ère de la médecine personnalisée, les compagnies pharmaceutiques et de diagnostic, les hôpitaux, les fournisseurs de soins de santé primaires et les payeurs pourraient devoir ajuster leurs modèles d affaires. 208 Parmi les défis associés à la propagation de la médecine personnalisée, on peut citer : Le rythme lent de la validation de l utilité clinique des diagnostics et des traitements personnalisés; 209,210,211 Le nombre insuffisant d études qui démontrent le rapport coût-efficacité des traitements et des diagnostics 212,213 et le désaccord quant à qui doit être chargé d obtenir ces données; 214 Les changements requis aux exigences en matière de réglementation 215,216,217,218 et aux modèles de remboursement; 219,220,221,222 Les questions éthiques comme la protection des renseignements personnels des patients 223,224,225,226 le potentiel de discrimination génétique, 227,228,229,230 et les disparités dans la distribution des bénéfices et des risques parmi les différents groupes de la population; 231,232 Les préoccupations concernant la commercialisation des tests génétiques directement aux consommateurs. 233,234 Solutions émergentes Depuis la crise financière et économique mondiale, les dépenses de santé ont considérablement ralenti dans presque tous les pays de l OCDE; 235,236 après des années d une croissance annuelle supérieure à 4 %, les dépenses de santé moyennes n ont augmenté que de 0,2 % dans les pays de l OCDE entre 2009 et Onze des 34 pays de l OCDE ont réduit leurs dépenses de santé 17

18 entre 2009 et 2011, tandis que la croissance des dépenses de santé a baissé dans d autres pays, tels que les États-Unis et le Canada, 238 dans lesquels le rapport entre les dépenses de santé et le PIB a baissé de 11,6 % en 2009 à 11,2 % en Les pays du monde entier répondent au défi de la durabilité de différentes façons. Une façon courante de réduire les dépenses consiste à réorienter la façon dont sont payés les fournisseurs de soins de santé et les hôpitaux, afin que la qualité soit mise en évidence et récompensée. L utilisation efficace des ressources humaines en santé est une autre approche prometteuse; la collaboration interprofessionnelle, la mise en place de praticiens de niveau intermédiaire (p. ex., infirmières praticiennes), 240,241 et les équipes de soins primaires pluridisciplinaires 242,243,244 ont été adoptées dans de nombreux pays; il s est avéré qu elles réduisaient le recours à la salle d urgence, 245 qu elles amélioraient le processus et les résultats des soins de santé, 246 et qu elles influaient positivement sur la façon dont les Canadiens perçoivent généralement la qualité du système de santé. 247 Parmi les initiatives courantes de ressources humaines en santé utilisées de plus en plus à l échelle internationale, on peut citer des changements des combinaisons de compétences, l élargissement des responsabilités (l agrandissement du contenu du travail, par exemple en réunissant des fonctions qui étaient peut-être exercées autrefois par différentes personnes), et l approfondissement du travail (l enrichissement du contenu d un poste, par exemple en lui conférant des responsabilités plus importantes et plus substantielles, une plus grande autonomie ou des occasions de perfectionnement). 248 Une quatrième approche courante est l élargissement du champ d exercice des fournisseurs de santé, qui est en cours de réalisation ou d examen au Canada 249,250,251 et à l étranger 252,253,254. Réforme du financement Les réformes du financement, comme les modifications aux méthodes de paiement et d autres incitatifs financiers, ont une forte influence sur le rendement des fournisseurs de soins, des hôpitaux et des régimes de santé. 255,256 Le paiement par patient, également appelé financement fondé sur les activités, ou paiement en fonction des résultats ou financement par diagnostics regroupés, est une approche de financement qui rembourse les fournisseurs de soins pour les soins qu ils dispensent, en utilisant des taux fondés sur des données probantes établis pour différents types de groupes de patients. 257 On pense que ces systèmes encouragent les hôpitaux à fonctionner de façon plus efficace. 258 Les systèmes de paiement par patient constituent la norme émergente pour le paiement des hôpitaux dans le monde entier; 259,260 ils ont été adoptés dans différentes mesures par plusieurs pays membres de l OCDE, y compris l Australie, l Italie, la Norvège, la Suède, les États-Unis, le Royaume-Uni 261 et la Corée du Sud. 262 Le passage aux systèmes de paiement par patient est associé à une hausse de l efficacité, 263,264,265 une réduction des coûts par congé 266,267 et des coûts unitaires, 268 une réduction du séjour moyen 269,270,271 et des économies de coûts dans le système. 272 Certains rapports économiques ont recommandé de transférer le financement des hôpitaux vers des systèmes par patient 273,274 pour réduire le coût des procédures. 275 Plusieurs provinces amorcent un mouvement vers le paiement à l acte; en , environ 18 % du financement pour chacune des cinq autorités sanitaires régionales de la Colombie-Britannique ont été convertis en financement à l acte 276 et un passage d un système d établissement global des budgets des hôpitaux vers un système à l acte est en cours en Ontario. 277,278 En vertu du nouveau modèle, les hôpitaux ontariens, les Centres d accès aux soins communautaires et les 18

19 résidences de soins de longue durée sont rémunérés en fonction du nombre de patients qu ils traitent, des services qu ils fournissent, de la qualité de ces services fondée sur les faits, et des besoins spécifiques de la population plus large qu ils desservent. 279 Une autre réforme courante du financement est le paiement par épisode, dans lequel tous les coûts d un état clinique (pendant une période donnée) sont groupés afin d inclure les soins dispensés dans tous les établissements (p. ex., consultations dans le cabinet du médecin, soins actifs à l hôpital, réadaptation post-active et soins à domicile). Essentiellement, les paiements à l acte constituent une forme plus étroite de paiement par épisode axée sur un seul établissement, tandis que les paiements par épisode touchent plusieurs établissements. Par conséquent, ce type de paiement encourage les hôpitaux et les médecins à mieux coordonner les soins, de la préadmission aux activités qui suivent le congé, ce qui permet d obtenir des résultats de meilleure qualité, d améliorer l efficacité et de réduire les coûts. 280,281 Aux États-Unis, les Accountable Care Organizations (ACO) sont conçues pour récompenser les groupes de fournisseurs de soins qui parviennent à prodiguer des soins de qualité supérieure tout en réduisant les coûts en leur consentant une partie des économies à Medicare qu ils génèrent. 282,283 Augmentation de la qualité au sein du système de soins de santé Les indicateurs de la qualité de la santé sont un outil qui permet de mesurer la qualité des soins que reçoivent les patients, et plusieurs organismes comme Qualité des services de santé Ontario, l OCDE et l Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ont publié ces indicateurs dans différents domaines des soins de santé (p. ex., sécurité des patients, prévention). 284,285,286,287,288 Les indicateurs les plus utilisés ont été élaborés par l AHRQ et sont fondés sur des pratiques exemplaires qui génèrent des améliorations de l état de santé; les indicateurs sont utilisés pour évaluer, suivre et surveiller le rendement des fournisseurs de soins 289 sur des mesures comme les taux annuels de décès chez les patients chirurgicaux hospitalisés, les plaies de pression, la sepsie postopératoire et la mortalité causée par la pneumonie chez les patients hospitalisés. 290 Les programmes de rémunération au rendement (également appelés financement fondé sur les résultats) sont une autre initiative de qualité courante dans le domaine des soins de santé. 291 Dans ces programmes, des incitatifs (c.-à-d. primes) sont fournis pour une vaste gamme d améliorations liées à la qualité (p. ex., investissements technologiques, taux d immunisation, satisfaction des patients) ou pour une augmentation de l efficacité. 292 Bon nombre de pays de l OCDE ont mis en place des programmes de rémunération au rendement, y compris le Royaume-Uni, 293 l Australie, 294 les États-Unis, 295 la Nouvelle-Zélande, 296 et de tels programmes émergent également dans des pays comme le Brésil 297 et la Zambie 298. Puisque la plupart des programmes n ont pas de composante d évaluation rigoureuse, les effets des programmes de rémunération au rendement sur la qualité ne sont pas très clairs, 299 et une étude sur la réaction des médecins à un programme de rémunération au rendement en Ontario a constaté que les incitatifs avaient mené à une augmentation de la prestation de quatre de cinq services de prévention ciblés (quoique les augmentations étaient inférieures à 10 % dans trois cas), mais n avaient eu aucun effet sur la prestation de six autres services assortis d incitatifs. 300 Selon une autre étude ontarienne, l ajout d un incitatif visant à améliorer la qualité des soins prodigués aux diabétiques n a entraîné qu une amélioration minimale au niveau de la population et des patients. 301 Toutefois, une étude récente semble indiquer qu une augmentation du seuil de 19

20 rendement dans les programmes de rémunération au rendement avait amélioré le rendement des médecins en Écosse, particulièrement chez les généralistes peu performants. 302 En Ontario, la Loi de 2010 sur l excellence des soins pour tous stipulait que les hôpitaux devaient élaborer des plans d amélioration de la qualité, associer la rémunération des cadres supérieurs à la réalisation des objectifs des plans, et établir des comités sur la qualité qui seraient chargés de surveiller les problèmes de qualité et d en faire rapport. 303 En réponse aux préoccupations croissantes concernant la surutilisation, et en se basant sur des cas existants dans lesquels l analyse fondée sur les faits a été utilisée pour éclairer les décisions relatives au financement et à la politique concernant les nouveaux produits et services, les pays étrangers cherchent de plus en plus à appliquer les méthodologies d évaluation des technologies de la santé (ETS) aux produits et services financés existants ,306 La démarche visant à éviter les patients subissent des tests, des procédures ou des diagnostics inutiles 307 en est à ses débuts, mais elle a été renforcée par les efforts de dirigeants du domaine médical 308 et de groupes de médecins. 309 Par exemple, l initiative Choosing Wisely aide les patients à choisir des soins fondés sur les faits et qui réduisent la duplication des tests et des procédures en encourageant la tenue de discussions entre les patients et leurs médecins. 310 Cette initiative a été lancée aux États- Unis en et, grâce à des subventions du ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l Ontario 312, Choix judicieux Canada devrait être lancée en avril Innovation Les innovations dans la prestation des soins de santé, comme la médecine personnalisée, pourraient transformer positivement les soins de santé. 314,315 Les transformations dans le développement de médicaments, 316 la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies, 317 la pratique clinique, 318,319,320 les résultats médicaux 321 et la nature du système médical qui, d un système réactif deviendrait un système proactif 322 ont toutes été prévues et pourraient toutes influer positivement sur la durabilité du système. Par exemple, la médecine personnalisée pourrait permettre de rendre un diagnostic plus tôt dans l évolution de la maladie, 323,324,325 ce qui permettrait d offrir des interventions ou des options de traitement plus efficaces 326 et d arrêter la progression de la maladie. 327 De plus, la capacité de classer les patients selon leur susceptibilité à la maladie ou leur réaction probable au traitement pourrait aider à réduire la taille, la durée et le coût des essais cliniques; 328,329,330,331 cela pourrait permettre d apporter des médicaments utiles aux patients plus rapidement et de réduire le fardeau économique du développement clinique, 332 tout en facilitant le développement de nouveaux traitements, de nouveaux diagnostics et de nouvelles stratégies de prévention. 333 Les avances de la technologie et de la pratique qui permettent d offrir en milieu communautaire des procédures qui devaient autrefois être effectuées à l hôpital, par l entremise d un médecin qui se spécialise dans cette procédure, constituent un autre domaine d innovation qui pourrait avoir des conséquences pour l organisation du système de santé, 334 y compris une réduction des temps d attente. 335,336,337 En Ontario, par exemple, l hôpital Shouldice traite des patients qui ont besoin d une réparation des hernies simple et sans complications, avec en moyenne interventions par an dans un établissement de 90 lits, les chirurgiens traitant les patients selon environ 20 fois le volume annuel d un chirurgien typique. 338 Le modèle législatif et de financement de l Ontario pour les «établissements de santé autonomes» permet la prestation de services financés publiquement de diagnostic ou de chirurgie/traitement (p. ex., 20