Antithrombotiques et médicaments des troubles de l hémostase : Les anticoagulants. Matthieu ROUSTIT Pharmacologie Université Joseph Fourier

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1 Antithrombotiques et médicaments : Les anticoagulants Matthieu ROUSTIT Pharmacologie Université Joseph Fourier Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire CLASSIFICATION Anticoagulants Héparines Antivitamines K () Inhibiteurs directs des facteurs IIa et Xa Antiagrégants plaquettaires 1

2 INTRODUCTION DIFFERENTS TYPES DE THROMBOSES Veineuses Thrombose veineuse profondes, embolie pulmonaire (rem: EP cas par an) Artérielles Sur plaque d athérome Sur matériel étranger CEC, KT, prothèses valvulaires, stents Cardiopathie emboligène (ACFA) 2

3 INTRODUCTION STRATEGIE THERAPEUTIQUE Anticoagulants (Héparine, ) Thromboses veineuses Prothèses valvulaires ACFA Antiagrégants plaquettaires AVC, IDM Stents ANTICOAGULANTS 3

4 GENERALITES Structure Polysaccharide sulfaté naturel (origine animale) = Héparine standard (HS) = non fractionnée (HNF) Fractionnement = Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Mode d action Liaison à l antithrombine (ATIII) Inhibition des facteurs IIa et Xa, uniquement Xa pour HBPM. MODE D ACTION (1) Activité anti-xa Activité anti-iia 4

5 MODE D ACTION (1) Fondaparinux Activité anti-xa INDICATIONS Traitement préventif de la maladie thrombo-embolique Traitement curatif des TVP et EP HNF et HBPM Prévention de la coagulation en cas de CEC, dialyse HBPM 5

6 NON FRACTIONNEES Modalités d administration Perfusion IV continue: Héparine sodique Pousse-seringue électrique Bolus initial de 50 à 100 UI/Kg Rq: Voie IV discontinue 12 inj/24h! Inj. SC: Héparine calcique : CALCIPARINE 2 à 3 injections/j Posologie variable selon indication NON FRACTIONNEES Surveillance biologique Traitement préventif Risque modéré: pas de surveillance Risque élevé: adaptation posologique / TCA Traitement curatif TCA (2 à 3x) Moment du prélèvement selon héparine : Sodique (PSE) : après 4 à 6 h Calcique : à mi-dose 6

7 Prélèvement TCA Exemple : héparine calcique toutes les 12h Calciparine TCA Calciparine TCA Calciparine heures HBPM Modification cinétiques: Biodisponibilité SC = 90% t½ doublée Modalités d administration Voie SC Préventif: 1 injection/j Curatif: 2 injections/j (pour la plupart) Posologie Tendance à homogénéiser: UI Rem : Fondaparinux en mg 7

8 Classe DCI Spécialité Voie Préventif Curatif HNF HBPM et analogues Héparine sodique IV NA PSE H. calcique Calciparine SC 2 à 3/j 2 à 3/j Enoxaparine Lovenox SC 1/j 2/j Tinzaparine Innohep SC 1/j 1/j Daltéparine Fragmine SC 1/j 2/j Nadroparine Fraxiparine SC 1/j 2/j Fraxodi SC 1/j 1/j Fondaparinux Arixtra SC Non indiqué 1/j Danaparoïde Orgaran SC 2/j Continu HBPM Surveillance biologique Pas de TCA, mais activité anti-xa Prélèvement 3 à 4 heures après l'injection SC Préventif et curatif : Inutile, sauf Haut risque de thrombose et hémorragie Poids très éloigné de la norme, IR 8

9 THOMBOPENIES Toxicité des héparines TIH I Précoce (<5 e jour), modérée, réversible TIH II Diminution à partir du 5 ème jour Immuno-allergique Switch Danaparoïde sodique: ORGARAN Ne pas transfuser de plaquettes (risque = thrombose!) Prévention : numération plaquettaire systématique tous les 2 jours, puis bihebdomadaire, puis hebdomadaire HBPM (hors post-op) et fondaparinux pas recommandé en systématique HEMORRAGIES Toxicité des héparines Surdosage vrai ou ttt correctement mené Temps de demi-disparition HNF: 1 heure HBPM : 2 heures Antidote : Sulfate de protamine: PROTAMINE 100 UAH neutralise 100 UI d héparine EI : bradycardie, hypotension IVL 9

10 SOINS INFIRMIERS Surveillance En tt curatif surveillance régulière (avant chaque administration) Signes d hémorragie (hématurie, hématémèse, saignement des gencives, ecchymoses, ) (Plaquettes) Conseil aux patients Informer le médecin si saignement anormal Prévention des traumatismes EN BREF Les héparines non fractionnées Héparine sodique et héparine calcique Administration : PSE (héparine Na), SC (héparine Ca) Utilisation en curatif +++ Adaptation posologique // TCA Surveillance régulière des plaquettes et de tout signe d hémorragie 10

11 EN BREF. Les HBPM Utilisation en curatif et préventif Administration en SC Surveillance : Activité anti-xa si situation à risque Surveillance régulière signes d hémorragie (Plaquettes) Surveillance biologique : Surveillance Résumé HNF (IV ou SC) HBPM (SC) Risque TIH Efficacité / risque hémorragique Ttt préventif Ttt curatif Numération plaquettaire avant traitement puis bihebdomadaire à partir du 5 jour TCA Si risque élevé: Adaptation poso TCA TCA Numération plaquettaire si situation à risque (ex: chirurgie) Activité antixa Inutile sauf IR, faible poids, sujet agé, chir orthopédique 11

12 Antivitamines K () GENERALITES Mécanisme d'action Inhibition du cycle de régénération de la vitamine K au niveau de l'hépatocyte : Facteurs de coagulation non fonctionnels Facteurs concernés : II, VII, IX, X, Prot. C et S Délai d action min. de 48 heures Administration par voie orale GENERALITES Indications Préventif Prévention primaire des TV Prévention secondaire de la maladie thromboembolique récidivante Prévention des embolies systémiques chez les patients atteints de certaines pathologies Curatif Traitement des TVP, EP, en relais de l'héparine 12

13 Les commercialisés DC Spécialité Warfarine COUMADINE Acenocoumarol SINTROM, MINI-SINTROM Fluindione PREVISCAN UTILISATION PRATIQUE Critère de choix: t1/2 Intermédiaire : acénocoumarol Longue : fluindione, warfarine Posologie = Adaptée // effet Prise mono-quotididenne le plus souvent, le soir (modification posologique) Adaptation sur l INR 13

14 UTILISATION PRATIQUE Facteurs modifiants la sensibilité Régime alimentaire, jeûne Situations pathologiques : fièvres, cancers.. Interactions médicamenteuses CAT / résistance 1: Observance, habitudes alimentaires 2: Augmentation progressive 3: Changement de spécialité TP = TQ Taux prothrombine Temps de Quick Horaires fréquence. 1 er contrôle : variable suivant 1/2 vie 48 à h après 1 ère prise. Puis toutes les h selon produit. Puis 1 contrôle la 2 è semaine Résultats attendus Variables suivant l'indication 25-35% 15-25% I.N.R. International Normalized Ratio. Puis tous les 15 jours jusqu'à stabilisation. Puis 1 fois / mois quand patient équilibré ,5 14

15 RELAIS HEPARINE-: Héparine J0 J2 J4 0,5 Cp 1 Cp 3/4 Cp INR = 1,6 INR = 3,3 PRECAUTIONS OBSERVANCE +++ Pathologies HTA grave non contrôlée, IR grave AVC récent, chir intracrannienne ou TC récent Ulcère gastroduodénal évolutif, varices oeso. Cirrhose hépatique décompensée Diathèse hémorragique IM nombreuses suivi si arrêt ou nouveau médicament! 15

16 RISQUE HEMORRAGIQUE Information du patient Respect des CI (ex: Injections IM) Valeur max de l'inr = 4,5 Complications hémorragique des > hospitalisations/an! RISQUE HEMORRAGIQUE Surdosage Arrêt pendant 24 heures Vitamine K1 : Délai d'action long, problèmes pour reprendre le traitement PPSB : action immédiate, augmentation 30% Interventions chirurgicale INR entre 1,5 et 2 Relais par héparinothérapie si risque 16

17 SOINS INFIRMIERS Jamais d IM Respecter l heure d administration Maîtriser la surveillance Résultats attendus Fréquence Conseils aux patients Patient coopérant++ : carnet personnel Insister sur observance (traitement long cours) EN BREF Les Délai d action de 48h environ Administration par voie orale, en relais de l héparinothérapie Surveillance / INR Nombreuse interactions médicamenteuses (attention à l automédication) Importance de l observance

18 INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa GENERALITES Mécanisme d'action Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa Rivaroxaban Apixaban Xa Ximelagatran Dabigatran IIa Hirudines Fibrinogène Fibrine INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa Les nouveaux anticoagulants oraux DC Spécialités Cible Dabigatran PRADAXA IIa Rivaroxaban XARELTO Xa Apixaban ELIQUIS Xa Edoxaban Betrixaban Xa Xa 18

19 INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa GENERALITES Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa Administration par voie orale Pas de surveillance biologique régulière Indications (varient selon molécules) Prévention primaire des ETE après chirurgie orthopédique (PTH, PTG) ACFA Traitement curatif TVP, EP Xabans : inhibiteurs Xa UTILISATION PRATIQUE Rivaroxaban Monoprise quotidienne VO Pas d adaptation posologique chez IR modéré (déconseillé dans IR sévère) IM avec certains inducteurs (Rifampicine, Phénobb) et inhibiteurs (Ketoconazole, Ritonavir) enzymatiques. Apixaban 2/j Utilisable dans IR sévère 19

20 Gatrans : inhibiteurs IIa UTILISATION PRATIQUE Dabigatran Elimination urinaire sous forme inchangée adaptation posologique chez IR modéré (CI IR sévère) Peu d interactions médicamenteuses Contre-indiqué en cas de prothèse valvulaire Sur-risque de thromboses et hémorragies vs warfarine ds essai phase II INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa AVANTAGES Confort ++ pour le patient efficaces Peu de variation inter et intra individuelles (?) Pas de monitorage de la coagulation Mais Hémorragies Pas d antidote 20

21 INHIBITEURS DIRECTS IIa/Xa GENERALITES Inhibition directe des facteurs Xa ou IIa Hirudines DCI Spécialités Cible Lepirudine REFLUDAN IIa Desirudine REVASC IIa Bivalirudine ANGIOX IIa Voie parentérale Indications spécifiques GROSSESSE contre-indiqués! Augmentation risque malformatif NACO Manque de recul Héparines ok HBPM 21

22 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées aux Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes. L'utilisation de ce document est strictement réservée à l'usage privé des étudiants inscrits dans les Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Institut de Formation en Soins Infirmiers 1 ère Année Année universitaire

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