DOSSIER D INSCRIPTION Bureau Logement de la base de défense de Draguignan
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- Estelle Lavigne
- il y a 6 ans
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1 DOSSIER D INSCRIPTION Bureau Logement de la base de défense de Draguignan VALABLE 1 AN A COMPTER DE SA DATE DE DEPOT Site internet : Onglet la garnison / rubrique les logements Site intraterre : Encart le GSBdD / rubrique logement Bureau logement Bât 48 Quartier Bonaparte BP Draguignan Cedex Adresse militaire Bureau Logement 1263 chemin des Négadis DRAGUIGNAN Adresse civile Vous êtes affecté(e) ou en poste à Draguignan veuillez adresser votre dossier par mail à : Mme Danièle AURAY Adresse mail : daniele1.auray@intradef.gouv.fr - Tél. : ou Vous êtes affecté(e) ou en poste à Nice, Cannet des Maures, Canjuers veuillez adresser votre dossier par mail à : Mme Corinne SEEBALD Adresse mail : corinne.seebald@intradef.gouv.fr - Tél. : ou Vous êtes affecté(e) ou en poste à Fréjus veuillez adresser votre dossier par mail à : Mme Sandrine HUMETZ Adresse mail : sandrine.humetz@intradef.gouv.fr - Tél. : ou LE DOSSIER PEUT NOUS ETRE ENVOYE : - EN PRIORITE PAR MAIL (gain de temps dans le traitement de votre dossier) après avoir scanné (AU FORMAT PDF UNIQUEMENT) tous les documents de votre dossier au complet, veuillez nous les envoyer fractionné en plusieurs messages car notre boîte de messagerie est limitée dans le poids des fichiers reçus (maximum 5 mo par message) - Par courrier (de préférence à l adresse civile) NE AMAIS ENVOYER EN RECOMMANDE ATTENTION : * VOTRE DEMANDE DE LOGEMENT NE SERA TRAITEE QU'UNE FOIS VOTRE DOSSIER ENTIEREMENT COMPLET. * AUCUN LOGEMENT NE VOUS SERA PROPOSE OU NE POURRA-VOUS ETRE RESERVE SI VOTRE DOSSIER EST INCOMPLET.
2 IDENTIFICATION DU CANDIDAT * M, Mme, Mlle * NOM :. (Rayer les mentions inutiles) (Pour les femmes mariées, indiquer le nom de jeune fille) * PRENOM :.. NE(E) LE :... EPOUSE, DIVORCEE, SEPAREE, VEUVE (Rayer les mentions inutiles) PERSONNEL MILITAIRE Nom Marital : PERSONNEL CIVIL DE LA DEFENSE * GRADE :. * STATUT :. MATRICULE :.. N ALLIANCE Votre armée (Terre, Air ou Marine) : Stagiaire étranger OUI NON AFFECTATION ACTUELLE Régiment, formation ou Etablissement d emploi :.. Téléphone portable : personnel :. Téléphone domicile ou professionnel :. Adresse Intradef :... Avez-vous fait l objet, au cours de votre carrière, d au moins une mutation avec «changement de résidence» : OUI NON AFFECTATION FUTURE (Personnel muté uniquement) Régiment, formation ou Etablissement d emploi :... Date de prise d effet :.. MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE - Personnel militaire et civil en provenance d un établissement dissous ou restructuré MUTATION - Retour de mutation outre-mer ou étranger (hors Europe limitrophe) - Autres mutations (PAM métropole et Europe limitrophe) Rupture de bail du propriétaire - Loyer excessif (> 1/3 revenus) RELOGEMENT - Mutation à l intérieur de la Base de Défense de Draguignan - Hébergé chez des parents ou amis - Changement de situation de famille, préciser :.. - Autres cas, veuillez donner la raison exacte :.. Date souhaitée d entrée dans le logement au plus tôt : Date souhaitée d entrée dans le logement au plus tard (à renseigner uniquement par les personnels mutésles personnels déjà en poste sur la BDD de Draguignan ne doivent pas remplir ce champ) :.
3 Cochez cette case si : Vous êtes affecté pour une durée inférieure à une année (Par exemple, école d application...) SITUATION FAMILIALE Marié(e) Pacsé(e) depuis le Vie maritale Veuf-Veuve Divorcé(e) Séparé(e) Célibataire Veuillez préciser : NOM et de votre conjoint : Son n de téléphone :..... Profession : en CDI en CDD du. Au. A la recherche d un emploi : Autre (veuillez préciser) :. Nombre d enfant(s) à charge fiscale : Date naissance enfant 1 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 2 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 3 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 4 :.... Sexe :. Date naissance enfant 5 :.... Sexe :. Date naissance enfant 6 :.... Sexe :. Si + de 6 enfants, veuillez préciser date de naissance et sexe : Grossesse Grossesse multiple Nombre d enfants attendus : Nombre d enfant(s) en droit de visite : Date naissance enfant 1 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 2 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 3 :.. Sexe :.. Date naissance enfant 4 :. Sexe :.. Si + de 4 enfants à charge, veuillez préciser date de naissance et sexe : Nombre d ascendant(s) à charge fiscale :.. Lien de parenté : RESSOURCES DU FOYER Imposition Année A-2 Revenu fiscal de référence ayant-droit (ligne 25):.. Revenu fiscal de référence du conjoint (ligne 25):..(Si déclaration différente de l ayant-droit) TOTAL DES REVENUS FISCAUX.. Nombre de salaire(s) :.. Nombre de part(s) fiscale(s) :.. Total de vos ressources mensuelles (Salaire ayant-droit + conjoint + autres revenus du foyer) :
4 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Vous êtes : Locataire Propriétaire Hébergé par un tiers Hébergé en BCC ou chambre EVAT Adresse actuelle :.. Code postal :.. Commune :.. Votre logement actuel se compose de..pièce(s) principale(s) Le montant de votre loyer mensuel actuel, charges comprises est de: / mois Pour une demande de relogement s agit-il d un logement qui vous a été attribué par l intermédiaire du Bureau logement? OUI NON Liste des communes et villes proposées DRAGUIGNAN ou CANUERS ou FIGANIERES Priorité donnée aux personnels affectés à Draguignan et à Canjuers LE CANNET DES MAURES ou LE LUC EN PROVENCE ou LES ARCS/ARGENS ou VIDAUBAN Priorité donnée aux personnels affectés au Cannet des Maures Localités où vous aimeriez être logé(e) FREUS ou SAINT-RAPHAEL Priorité donnée aux personnels affectés à Fréjus NICE Priorité donnée aux personnels affectés à Nice Localité P1 : : Résidences P1.. Localité P2 : : Résidences P1.. Localité P3 : : Résidences P1.. P2.. P2.. P2.. Informations pouvant nous être utiles (merci de noter qu à cet emplacement vous pouvez émettre un souhait mais en aucun cas une exigence) :.....
5 AFFECTATION Demandeur militaire. PIECES A FOURNIR Photocopie de la carte d identité militaire (recto-verso) Copie de l ordre de mutation, si vous êtes muté cette année sur la garnison Certificat de position militaire daté de moins de 3 mois si vous êtes déjà affecté sur la garnison Demandeur civil défense Copie de l arrêté de mutation si vous êtes muté cette année sur la garnison Attestation d affectation précisant votre statut si vous êtes déjà affecté sur la garnison ETAT CIVIL ******************************************************************* -Demandeur Conjoint du demandeur.... Photocopie de la carte d identité civile (recto-verso) Photocopie de la carte d identité civile (recto-verso) -Demandeur ayant au moins 1 enfant. -Demandeur pacsé.. -Demandeur vivant maritalement... -Demandeur remarié, divorcé ou en procédure de divorce Photocopie du ou des livret(s) de famille complet (parents+enfants) Attestation PACS Attestation de vie maritale remplie (ci-jointe au dossier) ugement de non-conciliation ou jugement de divorce -Demandeur séparé si enfant(s)..... ugement de séparation ou document officiel précisant s il y a lieu les différentes pensions versées ou perçues et la garde des enfants ******************************************************************* Si enfant(s) + 16 ANS : Certificat de scolarité ou carte d étudiant(e) Photocopie carte d identité civile (recto-verso) ******************************************************************* ENFANT A NAITRE Certificat de grossesse (justifiant obligatoirement de + 3 mois de grossesse) RESSOURCES ******************************************************************* -Demandeur 3 derniers bulletins de solde -Conjoint du demandeur -Sans emploi... 3 derniers bulletins de salaire (aucun ou 1 ou 2 bulletins si début de contrat) copie du contrat de travail Notification Pôle emploi précisant l ouverture des droits (taux horaire net journalier et durée en jours). -Autre(s) revenu(s).. Dernier décompte de la caisse d allocations familiales Pensions, retraite, revenus immobiliers IMPOSITION ******************************************************************** -Demandeur et conjoint.. -Demandeur ou conjoint étudiant.. Avis d imposition sur les revenus Année actuelle moins 2 et également à partir de septembre Année actuelle moins 1 (COMPLET - toutes les pages). Avis d imposition sur les revenus Année actuelle moins 2 des parents (COMPLET - toutes les pages), copie du livret de famille complet des parents avec enfant(s), copie de la carte d étudiant ou du diplôme. LOGEMENT ACTUEL ******************************************************************** -Locataire 3 dernières quittances de loyer et attestation du bailleur (avec son adresse et son n de téléphone) certifiant que vous êtes à jour du paiement de votre loyer Si vous logez en enceinte militaire, fournir une attestation d hébergement Pour les personnes hébergées, attestation d hébergement jointe avec copie facture EDF ou Telecom + carte identité de l hébergeant -Propriétaire Titre de propriété, photocopie de la dernière taxe foncière et échéancier du prêt immobilier en cours ou échu Promesse de vente si votre bien est en vente et a trouvé acheteur ou copie du bail de location si votre bien est loué POUR TOUS (obligatoires).. Dossier d inscription - Demande de logement social - Attestation sur l honneur REMPLIS à joindre OBLIGATOIREMENT à votre demande de logement
6 Attestation sur l honneur e soussigné(e).certifie sur l honneur la parfaite exactitude des renseignements figurant sur cette demande. autorise le bureau logement de la Base de Défense de Draguignan à traiter par informatique et à communiquer les renseignements et les pièces jointes au présent dossier à la société gestionnaire du logement qui pourra m être proposé. Les données communiquées feront l objet d un traitement automatisé. Ce traitement est enregistré auprès de la CNIL. En application des dispositions de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification qui s exerce auprès du bureau logement. e reconnais que je perdrai le droit au maintien dans les lieux en cas de : - mutation hors de la Base de Défense, détachement ou mise en disponibilité ; - admission à la retraite, congé sans solde, réforme définitive, fin de contrat, - licenciement, démission ou toute autre position de non-activité au sein des armées, - accession à la propriété d un logement répondant à mes besoins. Dans un tel cas, je m engage formellement à libérer le logement attribué dans un délai maximum de 6 mois suivant le fait générateur. Fait à Draguignan le,.. Signature de l intéressé(e) Rappels Importants La demande de logement complétée, signée et accompagnée de l ensemble des pièces justificatives est valable un an. Le dépôt d une demande de logement auprès du bureau logement de la base de défense de Draguignan est une formalité obligatoire pour pouvoir prétendre à l'obtention d une attestation MICM. Le logement n est pas un droit mais une aide à la pierre que le ministère de la défense apporte à ses ressortissants (militaires et cvils) durant leur affectation sur la base de défense de Draguignan.
7 DECLARATION RELATIVE AU BUDGET DU CANDIDAT LOCATAIRE e (Nous) soussigné(es) Demeurant : Déclare avoir actuellement les engagements financiers précisés ci-dessous. Il s agit des diverses dépenses mensuelles versées par le(s) candidat(s) au titre d un engagement contractuel ou légal, ou sans engagement formel, telles que notamment : les pensions alimentaires versées aux enfants, aux ex-conjoints ou à des tiers, les crédits ou dettes diveses, etc Objet Tiers concerné ou organisme prêteur Date de début de l engagement Montant total Durée Mensualités Date de fin de l engagement e (Nous) déclare (rons) en outre avoir pris connaissance que le présent document pourra, en cas de nécessité, être produit devant toute juridiction compétente. Fait à, le Signature
8 Ministère chargé du logement Cadre réservé au service Demande de logement social Article R du code de la construction et de l habitation Numéro de dossier : N 14069*02 Avez-vous déjà déposé une demande de logement locatif social? Le demandeur Monsieur Madame Si oui, numéro unique d enregistrement attribué : Nom : Nom de jeune fille : : Date de naissance : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail Mail (1) ADRESSE OÙ LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement :. Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Code postal : Localité : Pays : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : ADRESSE DU LOGEMENT OÙ VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIFFÉRENTE) Bâtiment : Escalier : Étage : Appartement : Numéro : Voie : Lieu-dit : Complément d adresse : Code postal : Localité : Pays : Si vous êtes hébergé(e), personne ou structure hébergeante : Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail Monsieur Madame Nom : Nom de jeune fille : : Date de naissance : Nationalité : Française Union européenne Hors Union européenne Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Concubin(e) Veuf(ve) Tél. Domicile Portable Tél. travail 1 Lien avec le demandeur : Nom Conjoint Pacsé(e) Concubin(e) Co-locataire (s il y a d autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Personnes fiscalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement Date de naissance Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre 2 Nom (1) : facultatif 1
9 Date de naissance Sexe M/F Lien de parenté parent enfant autre 3 Nom 4 Nom 5 Nom 6 Nom 7 Nom 8 Nom (s il y a plus de 8 personnes à charge, joignez un tableau complémentaire) Si naissance attendue, nombre d enfants à naître? Si vous avez des enfants en garde alternée ou en droit de visite : 1er enfant Situation professionnelle LE DEMANDEUR Profession : 2ème enfant Date de naissance Date de naissance prévue Sexe Garde Droit de M/F alternée visite 3ème enfant 4ème enfant Date de naissance Sexe M/F Garde alternée Droit de visite CDI (ou fonctionnaire) CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre Avez-vous plusieurs employeurs? Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : Si votre employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom : LE CONOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL Profession : CDI (ou fonctionnaire) CDD, stage, intérim Artisan, commerçant, profession libérale Chômage Apprenti Étudiant Retraité Autre A-t-il plusieurs employeurs? Nom de l employeur (s il en a plusieurs, employeur principal) Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : Si son employeur cotise à un (ou des) organisme(s) collecteur(s) du 1% logement (Action logement), indiquez son nom : Revenu fiscal de référence Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins 2) Avis d imposition du demandeur et de son conjoint Autre avis d imposition (concubin ou futur co-titulaire du bail) Sur les revenus de l année 2 0 (année en cours moins 1) (si vous avez reçu l avis d imposition ou de non imposition N-1) 2
10 Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement à charge qui vivront dans le logement. (hors AL/APL) Montant net en euros par mois (sans les centimes) Salaire ou revenu d activité... Retraite... Allocation chômage / Indemnités... Pension alimentaire reçue... Pension d invalidité... Allocations familiales... Allocation d adulte handicapé (AAH)... Alloc. d éducation d enfant handicapé (AEEH)... Alloc. journalière de présence parentale (APP)... Revenu de solidarité active (RSA)... Allocation eune enfant (PAE.)... Allocation de Minimum Vieillesse... Bourse étudiant... Autres (hors AL ou APL)... Pension alimentaire versée... Logement actuel (cochez une seule case) Locataire HLM Nom de l organisme bailleur : Demandeur Sous-locataire ou hébergé dans un logement à titre temporaire Depuis le Conjoint ou concubin et/ou futur co-titulaire du bail (2) Autres personnes fiscalement à charge du demandeur, du conjoint, du concubin ou du co-titulaire du bail (autres que votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail) Chez vos parents ou vos enfants Chez un particulier Locataire parc privé Résidence sociale ou foyer (FT,FTM, FPA, FPH) ou pension de famille (maison-relais) (2) Depuis le Structure d hébergement (CHRS, CHU, CADA, autres) Depuis le Nom de la structure : (2) Logé à titre gratuit Logement de fonction Propriétaire occupant Camping, caravaning Résidence hôtelière à vocation sociale (RHVS) (2) Depuis le Centre départemental de l enfance et de la famille ou centre maternel Depuis le (2) Logé dans un hôtel Sans abri ou habitat de fortune Résidence étudiant Nom du centre : Dans un squat Si vous payez un loyer ou une redevance montant mensuel (loyer + charges) : Si vous percevez l AL ou l APL, montant mensuel : Combien de personnes habitent dans le logement actuel? Catégorie : Appartement Maison Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Surface : m 2 Êtes-vous (ou votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail ) propriétaire d un logement autre que celui que vous habitez? Si oui : Commune : Code postal : Pays : Type de logement : Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus (2) : à renseigner si vous le savez 3
11 Motif de votre demande. Numérotez par ordre d importance (1,2,3) vos 3 principaux motifs Sans logement ou hébergé ou en logement temporaire Démolition Logement non décent, insalubre ou dangereux ou local impropre à l habitation (cave, sous-sol, garage, combles, cabane ) Logement repris ou mis en vente par son propriétaire En procédure d expulsion Si jugement d expulsion, date du jugement : Violences familiales Handicap Raisons de santé Le logement que vous recherchez Logement trop cher Logement trop grand Divorce, séparation Décohabitation Logement trop petit Futur mariage, concubinage, PACS Regroupement familial Assistant(e) maternel(le) ou familiale Problèmes d environnement ou de voisinage Mutation professionnelle Rapprochement du lieu de travail Rapprochement des équipements et services Rapprochement de la famille Accédant à la propriété en difficulté Autre motif particulier (précisez) : Appartement Maison Indifférent Souhaitez-vous un parking? Type de logement : (cochez 2 types au plus) : LOCALISATION SOUHAITÉE Communes souhaitées Arrondissement(s) ou quartier(s) souhaité(s) (1) Précisions complémentaires Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et plus Acceptez-vous : un logement en rez-de-chaussée? Acceptez-vous : un logement sans ascenseur? Montant maximum de la dépense de logement (loyer + charges) que vous êtes prêt(e) à supporter : Choix 1 Choix 2 Choix 3 Choix 4 Choix 5 Choix 6 Choix 7 Choix 8 Acceptez-vous que votre demande soit élargie aux autres communes de l agglomération (communauté urbaine ou d agglomération ou de communes)? Si vous-même ou l une des personnes à loger est handicapé(e) et si le logement que vous recherchez doit être adapté à ce handicap, cochez la case et remplissez le complément à la demande prévu à cet effet. Souhaitez-vous effectuer le renouvellement de votre demande par voie électronique? Si oui, vous recevrez le formulaire de renouvellement à l adresse électronique que vous avez indiquée à la page 1 En déposant votre demande, vous attestez l exactitude des informations mentionnées ci-dessus et vous vous engagez à signaler tout changement de situation pouvant modifier les renseignements fournis. (1) : facultatif Toute fausse déclaration est passible des peines mentionnées aux articles et du Code pénal. Les informations figurant sur cet imprimé feront l objet d un traitement informatisé. Conformément à l article 39 de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez accéder à tout moment aux informations vous concernant auprès du service qui a enregistré votre demande. Ces informations seront accessibles aux bailleurs sociaux, services, collectivités territoriales et autres réservataires de logements mentionnés à l article R du code de la construction et de l habitation. Le : 4
12 Ministère chargé du logement Le demandeur de logement social Complément à la demande de logement social Logements adaptés au(x) handicap(s) N 14069*02 Un questionnaire doit être renseigné pour chacune des personnes (demandeur, conjoint ou co-titulaire du bail, personnes fiscalement à charge) dont le handicap nécessite un logement adapté à leur situation. Nom : : Cadre réservé au service Numéro de dossier : La personne handicapée Votre date de naissance : M M A A A A Votre handicap est-il reconnu par la Maison départementale des personnes handicapées? Si vous êtes en contact régulier avec un référent de la Maison départementale des personnes handicapées ou un travailleur social ou une association (d aide aux personnes handicapées ou d aide à domicile), merci d indiquer son nom et ses coordonnées professionnelles : Nom : Adresse : Téléphone : Mail S il s agit d un organisme, avez-vous élu domicile auprès de lui? Renseignements concernant votre handicap : Moteur Sensoriel Nature du handicap Membre(s) supérieur(s) Membre(s) inférieur(s) Déficience auditive Déficience visuelle Autre Merci de préciser : Votre handicap est-il? Besoins en aides techniques Capacité à monter des marches Stabilisé Aucune Canne, Béquille Déambulateur Impossible 1 à 3 marches Evolutif Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant électrique Autres aides techniques (merci de préciser) : - Lève personne - Lit médicalisé 1 étage Plus d un étage Tierce personne Présence d une tierce personne (aide à domicile, aide soignante, veille de nuit) Renseignements concernant le logement : Merci de préciser les équipements dont vous avez impérativement besoin (1) : Baignoire adaptée WC avec espace de transfert Douche sans seuil Ascenseur Chambre avec une tierce personne (aide à domicile,aide soignante, veille de nuit). Place de stationnement accessible et de largueur adaptée (3m30) Avez-vous des besoins particuliers quant à la localisation du logement et à son environnement (ex : besoins de services de santé de proximité)? Autres besoins, précisez : (1) : plus le nombre d équipements impératifs sera important, plus il sera difficile de trouver un logement adapté à votre demande. Il est donc important que vous sélectionniez uniquement ceux qui vous sont indispensables. 5
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