retard de maturation : traitement endovasculaire Clinique St Hilaire. ROUEN.

Transcription

1 retard de maturation : traitement endovasculaire Clinique St Hilaire. ROUEN.

2 examen clinique et écho- doppler à 6 semaines de la création de l abord vasculaire mature immature récent plus ancien cliniquement difficile ou impossible àponctionner en routine Trop profond Sténose anast ou perianast sur fav distale Atteinte alimentation artérielle et/ou retour veineux chirurgie ponctionnable Traitement Endo vasculaire

3 Une sténose est retrouvée dans 100 % des cas expliquant le défaut de développement de l abord Turmel-Rodrigues L et al, NDT (2001) Il faut donc intervenir dès la 6 ème semaine pour ne risquer de perdre définitivement la FAV par thrombose car la désobstruction d une FAV immature est difficile et de résultat bien incertain

4 Les lésions retrouvées «classiquement» Sténoses artérielles ou veineuses, focales,uniques ou multiples Turmel-Rodrigues L et al.salvage of immature forearmfistulas for hemodialysis by interventionnalradiology.ndt 2001;16:

5 Données plus récentes.. Concept de pathologie diffuse de la paroi arterielle (wallabnormalities) : l artère alimentant la FAV ne se dilate pas, d aspect grêle, infiltrée, souvent calcifiée (diabète) constituant un équivalent de sténose focale 2 études françaises publiées en 2009 : Raynaud A et coll.low-flow maturation failure of distal accesses : treatment by angioplasty of forearmarteries. J VascSurg2009;49: Turmel-Rodrigues et coll.percutaneous dilatation of the radial artery in nonmaturatingautogenousradial-cephalicfistulas for haemodialysis.ndt 2009;24: Jusqu à30 % de responsabilitédans les retards de maturation chez le diabétique

6 on ne sent pas très bien la veine, mais on pourrait attendre un mois!! Je dirais même plus, on peut refaire un doppler dans deux mois!! NON!!!! Traitement endovasculaire aussitôt.

7 ne pas donner du temps au temps.

8 Exemple d évolution spontanée défavorable Écho doppler à5 semaines de la création d un abord radio céphalique distal gauche : versant veineux OK Anastomose : 6.9 mm Veine : 5.2 mm Profondeur : 2.3 mm Artère radiale proximale : 3 mm Alimentation essentiellement trans palmaire Débit 380ml/min Préanast : 1.9 mm

9 Fistulographie 3 semaines plus tard.

10 Ø Ø Ø CONCLUSION: 3 semaines entre dg et traitement = thrombose partielle

11 SOIT le patient vous est adressépour retard de maturation de son abord, avec l écho doppler fait, déterminant l étiologie du retard de maturation. SOIT vous réalisez vous même l écho doppler en salle de kt, pour confirmer le diagnostic clinique, faire le bilan lésionnel étiologique et guider la procédure. SOIT vous faites le bilan morphologique et hémodynamique de l abord par ponction rétrograde de l artère brachiale au coude (sauf patients sous AVK non arrêtés) Pdc: VISIPAQUE (Iodixamol ) hexa iodé non ionique iso osmolaire Si patient non dialysé: dilution à80 % et injection manuelle. l ensemble de la procédure interventionnelle peut être réalisée avec seulement 10à15 ml de pdc : le risque de détérioration de la fonction rénale résiduelle étant ainsi limité Si allergie grave authentique aux pdc iodé: Dotarem /écho guidage +++++

12 LE TRAITEMENT : l angioplastie OBJECTIF : Conserver le montage en le rendant fonctionnel, pour éviter une reprise chirurgicale afin de ne pas réduire le segment veineux ponctionableet de conserver une anastomose artério-veineuse la plus distale possible MOYENS : Il faut privilégier la voie d abord veineuse rétrograde pour l angioplastie du versant artériel et/ou veineux (taille désilet, risque dissection,d occlusion, patients âgés diabétiques vascularisation précaire de la main ): Eviter voie radiale si possible BUT : versant artériel Ø4mm versant veineux Ø6mm Bons résultats dans 90% des procédures permettant la canulation de la majorité des abords 15 jours après perméabilitéprimaire 40 % àun an si atteinte mixte art + veine 60% àun an si atteinte artérielle seule perméabilitésecondaire > 80% si redilations itératives

13 FAV radio céphalique distale crée il y a 6 semaines, patient de 50 ans,diabétique 3 x 40 mm wanda 4 X 100 mm rival

14 6 x 40 mm Aspect initial Aspect final

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16 4x100mm 10atm 6x40 mm 25 atm

17 VERSANT ARTERIEL // VERSANT VEINEUX

18 patiente de 57 ans, FAV crée en juillet 2008 non encore hémodialysée Procédure de septembre 2OO8 réalisée avec 25 ml de visipaque

19 dilatation du versant artériel Prédilat Post dilat 4 x 40 mm 25 ATM Powerflex

20 dilatation du versant veineux 6x40mm 25 ATM 5 x 40 mm Dialysée depuis septembre 2008 sans problème : Recirculation 0% Débits stables : 930 ml/min Débit en séance 350ml/min avec des PV correctes

21 Ponction antegrade artère brachiale au coude 4F Guide 0.14 BMW /Ballon coronaire Voyager 3mm puis 4mm Wanda 2OOO IU Héparine 13 ml gadolinium(dotarem ) Patiente de 45 ans Retard de maturation FAV 1/3moyen av bras Allergie pdc iodéavec séjour en réanimation Alternative au PDC = écho guidage?!!

22 Patient diabétique IR, 58ans polyvasculaire, retard de maturation sur nouvel abord (3 ème )

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24 FAV crée 2mois auparavant et utilisée en uni puncture 3 semaines après seulement. difficultés de ponction 720 ml/min Collatérale «voleuse»au doppler!!!! 92O ml/min

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26 Abord radio céphalique distal gauche crée malgréle PM.. Apparition d un gros bras 3 semaines après Écho doppler : débit 520ml/min Sténose post anastomotique Dilatation test des veines centrales : bonne réponse

27 décision de dilater la sténose post anastomotique compte tenu de la disparition de l œdème du bras 7 x 40 mm 25 atm 3 ans plutard : ok Débit 650ml/min 15 jours après ATL début dialyse sans problème 6mois plus tard: 810 ml/min ATL pour resténose centrale

28 Patient de 48 ans, abord crée il y 3mois

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30 Patiente de 65 ans abord radio céphalique distal crée il y 4mois,non ponctionnable Dcd 18 mois après 4mm 6mm

31 ASPECT INITIAL FAV crée il ya 5 semaines. Chambre et segment veineux post anastomotique battants,puis veine plate..

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33 Comment dilater la «post anastomose»?

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35 Série LTR COMPLICATIONS Ruptures transitoires jugulées par ballonnage prolongébasse pression (13 cas dont 2 stentings) 7cas ischémie de main traitée par ligature distale de l artère radiale Série AR (Veines plus difficiles àponctionner, très spastiques) 1 occlusion traitée par thrombo-aspiration 2 ruptures traitées par ballonnage basse pression

36 CONCLUSION Le traitement endovasculaire permet de dilater de longs segmentsartériels alimentant l abord,de courtes sténoses artérielles et/ou veineuses qu elles soient uniques ou multiples, de recanaliser des segments veineux occlus, de dilater des veines centrales pour arriver àla maturation de l abord permettant ainsi les ponctions régulières et l Hémodialyse. en épargnant ainsi le capital veineux et en restant le plus distal possible le plus longtemps possible il faut donc se battre pour faire créer des abords natifs distaux même si les veines même si les artères sont «sub optimales» même si il y a des échecs chirurgicaux même si il y a des procédures itératives d angioplastie NE PAS FAIRE UN ABORD DISTAL QUAND IL EST POSSIBLE EST UNE FAUTE!!!!

37 EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE ffav immatures FAV matures hors angioplastie Point de salut le chat