Prise en charge de la douleur en Cancérologie. Hassen Mahfouf, Kamel Bouzid Service Oncologie Médicale E.H.S Centre Pierre & Marie CURIE Alger

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1 Prise en charge de la douleur en Cancérologie Hassen Mahfouf, Kamel Bouzid Service Oncologie Médicale E.H.S Centre Pierre & Marie CURIE Alger

2 Définition de la douleur

3 Composante sensori-discriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage: de la qualité: (brûlure, décharges électriques, torsion, etc.), de la durée et de l évolution (brève, continue, chronique, récidivante, etc.), de l intensité ou de la localisation des messages nociceptifs.

4 Composante affectivo-émotionnelle La composante affective fait partie intégrante de l expérience douloureuse et lui confère sa tonalité: Désagréable, Agressive, Pénible, Difficilement supportable. Peut se prolonger vers des états émotionnels plus différenciés comme l anxiété ou la dépression.

5 Composante cognitive l ensemble de processus mentaux qui accompagnent et donnent du sens à une perception en adaptant les réactions comportementales: Processus d attention, Processus d anticipation, Processus de diversion, interprétations et valeurs attribuées à la douleur, Langage et savoir sur la douleur (sémantique) avec les phénomènes de mémoire d expériences douloureuses antérieures personnelles (mémoire épisodique) décisifs sur le comportement à adopter.

6 Composante comportementale Ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre plaintes, mimiques, postures antalgiques, impossibilité de maintenir un comportement normal, Réponses végétatives et réflexes qui nécessitent le recueil des données biologiques. Assure une fonction de communication avec l entourage.

7 La douleur en cancérologie 60 à 70% lièe à l envahissement tumoral. 20 à 30% est lièe au traitement. 5 à 10 % est en rapport avec la maladie elle mème.

8 Douleur en phase avancée % Os Pancréas as 79 Estomac 75 Colon 69 Sein 72 Prostate 70 Utérus 75 Poumon 72 Lymphome 52 Leucémie 50

9 Caractéristiques ristiques de la douleur cancéreuse Souvent douleur de fond, stable dans la durée, persistante dans le temps. Facteurs influençant: Type tumoral. Etat d avancement de la maladie. Métastases. Nature du traitement. Progression de la maladie. Traitement anti cancer inefficace.

10 Caractéristiques ristiques de la douleur Facteurs influençant: Facteurs individuels. Anxiété. cancéreuse Personnalité introvertie ou extravertie. Facteurs culturels, ethniques, religieux. Facteurs sociaux, professionnels, familiaux.

11 Etiologies de la douleur cancéreuse La tumeur iatrogénies Thérapeutiques Tumeur Métastases osseuses Syndrome douloureux viscéraux Infiltration ou compression du tissu nerveux Infiltration vasculaire Injections Ponctions Biopsies Chimiothérapie Chirurgie Radiothérapie

12 Etiologies de la douleur cancéreuse Non liée au cancer Spasme musculaire Constipation Escarres, lymphœdème Thrombose veineuse profonde Douleur zostérienne et post zostérienne Hernie discale

13 Physiopathologie

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16 La douleur par excès s de nociception Type de fibres Structure Vitesse de conduction Type de douleur transmise Ad Myélinisés Rapide Vive c Non myélinisés Lente Sourde

17 fx.spino thalamiques fx.spino réticulo thalamiques Cône médullaire Stimulations des nocicepteurs périphériques

18 Sensation de déchirures, coup de couteau Efficacité des antalgiques classiques

19 la douleur neuropathique ou de dèsaffèrentation La lèsion se trouve au niveau du SNC ou SNP par atteinte: des fibres afférentes, racines, le trajet médullaire, ou supra spinale.

20 Paresthésies fugaces, brulures Morphines + antiépileptiques + antideprésseurs tricycliques

21 La douleur mixte

22 La douleur psychogène La dimension psychologique doit etre bien prise en charge afin d obtenir un résultat antalgique optimal. Exp : une douleur peut cacher une dèprèssion sous jacente.

23 Evaluation de la douleur

24 Evaluation de la douleur

25 Echelle verbale simple

26 Echelle visuelle analogique

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28 Echelle visuelle numérique

29 Echelle faciale

30 Les questionnaires

31 La douleur aigué Non traitée

32 La douleur chronique

33 Traitement de la douleur

34 Les moyens Traitements spécifiques: Chirurgie. Chimiothérapie. Radiothérapie Thérapie ciblée. Hormonothérapie. Biphosphonates.

35 Chimiothérapie Hormonothérapie Thérapies ciblées Biphosphonates

36 Chirurgie de la douleur Neurostimulation transcutanée, Analgésie médullaire ou intraventriculaire, Blocs régionaux (avec anesthésique local ou un agent neurolytique), Neurochirurgie d'interruption (cordotomies, section des racines postérieures).

37 Radiothérapie antalgique L'effet antalgique de l'irradiation est quasiment constant et se manifeste rapidement en quelques jours. Elle est souvent utilisée dans les douleurs des métastases osseuses. La disparition de la douleur apparaît dès les premières séances, après parfois une recrudescence douloureuse due à l'inflammation radio induite.

38 Paliers de l OMS si échec Palier 3 si échec Palier 1 Non opioïdes Douleurs légères à modérées salicylés AINS paracétamol nefopam Palier 2 Opioïdes Faibles Douleurs modérées à sévères codéine dextropropoxyphène tramadol poudre d opium Opioïdes forts Douleurs sévères morphine fentanyl oxycodone hydromorphone + co-antalgiques à tous les paliers

39 Antalgiques du palier I Paracétamol. Aspirine. Autres salicylés.

40 Le paracétamol Antalgique Antipyrétique. Effets indésirables sirables: allergiques, Hépatiques, Rénaux. Contre-indication indications: Hypersensibilité, Insuffisance hépatique sévère, Ethylisme Formes: orale, rectale, parentérale. Posologie: Adulte : 500 mg à 1000 mg tt les 4 à 6h dose max 4 g Enfant : 15 mg/kg tt les 6h.

41 Aspirine Antalgique, Antipyrétique, Anti-inflammatoire, anti agrégants plaquettaire. Effets indésirables : digestifs, allergiques, Rénaux, SNC, hépatique, hémorragiques, Syndrome de Reye. Contre indications: Allergies, syndrome hémorragique, grossesse au 3éme trimestre, traitement par Methotrexate, Forme: orale et parentérale Dose 2 à 3 g.24h

42 Autres salicylés

43 Autres salicylés

44 Antalgiques du palier II Antalgique non-opioïde: Nefopam Antalgiques opioïdes: Codéine Dihydrocodéine Dextropropoxyphéne Tramadol

45 Nefopam Mécanisme d actiond action: Central. et anticholinergique Voie d administrationd administration: IM,IV,sublunguale ou buvable. Posologie: Jusqu à 120 mg/j Effets indésirables sirables: Nausées, vomissements, sueurs, somnolence. Contre indications: allergie, convulsions, rétention urinaire, glaucome.

46 Antalgiques opioïdes Action supra- spinale contrôle inhibiteur voies descendantes Action spinale : Inhibition substance P Action périphérique

47 Classification des opioïdes Agonistes Faibles Agonistes forts Codéïne Dextropropoxyfène Dihydrocodéïne tramadol Morphine Morphine LP Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl Pethidine Oxycodone hydromorphone

48 Classification des opioïdes Agonistes partiels (Agonistesantagonistes) Agonistes pures forts Buprénorphine Nalbuphine Pentazocine nalorphine Naloxone Naltrexone

49 Codéine Même mécanisme d action que la morphine mais moins puissante: 40 mg codéine 10 mg morphine orale. Utilisation: voie orale Libération immédiate : durée d action 4 h. peu d effets indésirables (digestifs) Posologie: Adulte : jusqu à 120 mg /J, Enfant : 1 mg/kg toutes les 6 h

50 Dihydrocodéine ine Identique à la codéine : 40 mg codéine 10 mg morphine orale. Utilisation: Voie orale Libération prolongée : durée d action 12 h. Posologie: Idem codéine.

51 Dextropropoxyphéne 100 mg 10 mg morphine orale Utilisation: Voie orale : action en 1 à 2 h pendant 4 h, Peu d effets indésirables Posologie: Adulte : jusqu à 180 mg/j Réduire la dose et espacer les prises chez la personne âgée et en cas d insuffisance rénale ou hépatique

52 Tramadol Utilisation: Voie orale : libération immédiate ou forme LP, goutte, voie IV : injecter lentement Posologie: Adulte : jusqu à 400 mg /J Associée au paracétamol meilleure tolérance. Diminuer la dose chez les personnes âgées, les insuffisants hépatiques et rénaux.

53 Les morphiniques

54 Détermination clinique de la posologie => dose efficace sans effets secondaires. Dose de départ = 30 mg/j de morphine

55 Titration Permet de déterminer la plus petite concentration plasmatique nécessaire et suffisante de morphine pour obtenir une analgésie le plus rapidement possible sans effet indésirable.

56 Morphine orale Libération Immédiate min Prolongée 2 Heures Actiskenan 5,10, 20, 30 mg, Sevredol 10, 20 mg Morphine sirop 5 mg/ml Ampoules buvables 10, 20 mg/ml Skenan 10, 30, 60,100 et 200 mg Moscontin 10, 30, 60, 100 et 200 mg Kapanol 20, 50, 100 mg Toutes les 4 h Toutes les 12 h Toutes les 24 h

57 Morphine injectable Dose S/C Fréquente Voie orale/2 IV KT central, périphérique Voie orale/3 Péridurale KT épidural Voie orale/30 Intrathécale Dans LCR Voie /orale/200

58 Effets indésirables de la morphine Cardiaques Digestifs Urinaires SNC Bradycardie vagale. Diminution de l hypertonie sympathique (hypovolémie, HTA ). Dépression myocardique. Nausées et vomissements. Diminution du transit intestinal. Hypertonie des sphincters. Dysuries. Rétention urinaire. Agitation. Euphorie. Dysphonie.

59 Effets indésirables de la morphine Respiratoires Dépression respiratoire. Rigidité thoracique. Dépression de la toux et du soupir Broncho constriction

60 Dépendance Nulle : en cas de prescription dans un but thérapeutique. Attention: prescription au long court pour des pathologies non cancéreuses.

61 Tolérance ou accoutumance Augmentation des doses pour obtenir le même effet.

62 Autres opioïdes palier III Voie orale Voie parentéral Libération immédiate Libération prolongée oxycodone Buprénorphine Oxycodone 10,20,40,80 mg Hydromorphone 4,8,16,24 mg Péthidine en SC ou IV discontinue ou continue Fentanyl et ses dérivés: SC ou IV, discontinue ou continue Nalbuphine IV, IM, SC

63 Autres opioïdes palier III Sophidone Hydromorphone Péthidine 5 mg oxycodone 10 mg morphine oral 2 mg oxycodone 15 mg morphine oral 100 mg péthidine p 20 mg morphine orale

64 Fentanyl transdermique Le patch est conçue pour délivrer une dose de Fentanyl de 2,5 µg par heure et par cm² Durogésic mg morphine orale. Dosages : 25, 50, 75, 100 µg/h un patch tous les 3 jours. Délai d action mini 12h, action maxi 20h Après retrait 12h à 24h pour l élimination complète. Indications AMM limitée aux douleurs cancéreuses

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66 Fentanyl buccal Le citrate de fentanyl est disposé sur un applicateur buccal, réalisant un bâtonnet à frotter lentement sur les parois de la muqueuse buccale. Spécialité Actiq Dosages : 200, 400, 800, 1200, 1600 µg. Délai d action : 5-15 mn. Durée d action : 2 h. Indications: accès douloureux paroxystiques

67 Principes de prescription des morphiniques Ne jamais associer Temgésic, Fortal, Nubain. Tenir compte de l équianalgésie lors des changements de paliers. Chez la Personne âgée, dose initiale de morphine : 20 mg. Passage au Skénan : antalgique antérieur pendant 3 h ; au Durogésic : antalgique antérieur pendant 24 h.

68 Principes de prescription des morphiniques Si la douleur n est pas soulagée, augmentation de 30 à 50 % la dose totale et adaptation en fonction des interdoses. Toujours respecter un délai de quelques heures (8 h pour le Temgésic), avant de remplacer Temgésic, Nubain, Fortal par de la morphine. A fortiori, ne jamais les associer avec la morphine. Temgésic : inactif par voie orale ; l utiliser en voie parentérale ou sublinguale.

69 Prescription des morphiniques Législation DZ Carnet à souches: modèle déterminé par le ministère de la santé, de la population et de la réforme hospitalière. Prescripteur : tous les praticiens. Règles de prescription des 7 jours. Loi du 19 Juillet 1845.

70 Législation française aise La règle de prescription et de dispensation des stupéfiants est de 28 jours. Les exceptions à cette règle : Morphine injectable (ou Fentanyl) en administrations répétées (7 jours) Méthadone (prescription 14 jours à dispenser en 2 périodes de 7 jours) et Durogésic (prescription 28 jours à dispenser en 2 périodes de 14 jours) Si le prescripteur précise : «délivrance en une fois», le patient pourra recevoir la totalité de son traitement.

71 Législation française aise Si prescription de Moscontin avec couverture des accès douloureux transitoires par Sévrédol: Moscontin deux comprimés de soixante mg, toutes les 12h pendant vingt-huit jours. En cas de douleur, prendre deux comprimés de Sévrédol vingt mg (deux boîtes)»

72 Co antalgiques Antidépresseurs => fond douloureux continu Tricycliques : Anafranil, Laroxyl Antisérotoninergiques : Floxyfral, Deroxat Antiépileptiques => accès fulgurants Tegretol Rivotril Neurontin Trileptal

73 Antidépresseurs tricycliques Posologie (mg/j Amitriptyline = Laroxyl Imipramine = Tofranul Clomipramine = Anafranil Désipramine = Pertofran

74 Antiépileptiques DCI Carbamazépine = TégrT grétol Phényto nytoïne ne = Dihydan Clonazépam = Rivotril Valproate de Na = DépakineD Gabapentine = Neurontin Prégabaline = Lyrica Dose initiale Dose max (mg/24h ) 200 mg mg mg mg mg mg 600

75 Bon usage des antalgiques Choisir en priorité la voie d administration la plus simple. Proposer une administration systématique à intervalles réguliers, selon la 1/2 vie d élimination : horaires fixes. Anticiper et traiter les effets secondaires éventuels. Évaluer rapidement et régulièrement l efficacité antalgique. Prescription détaillée ou protocole validé. Prévoir systématiquement des inter-doses antalgiques de secours.

76 Bon usage des antalgiques Adapter le choix de l antalgique à l intensité et à la nature de la douleur et non au stade de la maladie. Respecter les paliers de l OMS. Ne pas associer deux antalgiques de la même classe. Apprécier le rapport bénéfices/risques. Respecter les contre-indications. Faire attention aux associations médicamenteuses. Prescrire des doses correctes et prévoir un ajustement individualisé.

77 Conclusion Peu de médicaments. Peu de prescripteurs Législation dépassée