LISTE DE CONTRÔLE DES ALLERGÈNES À L'USAGE DES FOURNISSEURS ET DES FABRICANTS D'ALIMENTS

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Léonard Breton
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2 Formule originale LISTE DE CONTRÔLE DES ALLERGÈNES À L'USAGE DES FOURNISSEURS ET DES FABRICANTS D'ALIMENTS Formule modifiée Nom du produit : Plaque Boston No d'upc Veuillez remplir le tableau ci-dessous pour chaque produit. La colonne I indique les allergènes qui peuvent se retrouver dans le produit à la suite d'une addition ou par contamination croisée. La colonne II indique les allergènes présents dans d'autres produits que vous fabriquez avec le même équipement mais à un moment différent. La colonne III indique les allergènes présents dans votre établissement. Veuillez inscrire ou dans chaque cellule du tableau et, s'il y a lieu, mentionnez le nom de l'ingrédient. Ne laissez pas de cellules vides. Colonne I Colonne II Colonne III Constituant L'arachide ou ses dérivés, p. ex. fragments, protéines, huile, beurre, farine d'arachide et noix de mandelonas (produit d'arachide à goût d'amande), etc. Les arachides peuvent porter également le nom de cacahouètes. Les noix (amandes, noix du Brésil, noix de cajou, noisettes (avelines), noix de macadamia, pacanes (noix de pécan), pignons (pignes, pignoles), pistaches et noix ou leurs dérivés, p. ex. beurres et huiles, etc. Présent dans le produit Présent dans d'autres produits fabriqués sur la même chaîne Présent dans le même établissement de fabrication Les graines de sésame ou leurs dérivés, p. ex., pâte et huile, etc. Le lait ou ses dérivés, p. ex. caséinate, lactosérum, poudre à yogurt, etc. Les oeufs ou leurs dérivés, p. ex., le jaune d'oeuf congelé, le blanc d'oeuf en poudre et les isolats de protéines d'oeuf, etc. Le poisson ou ses dérivés, p. ex., protéines, huile et extraits de poisson, etc. Les crustacés (y compris crabe, écrevisse, homard, crevette) et les mollusques (y compris escargots, clams (palourdes), moules, huîtres, coques et pétoncles) ou leurs dérivés, p. ex. extraits, etc Le soja ou ses dérivés, p. ex. huile, lécithine, tofu et isolats de protéine, etc. Le blé, triticale ou leurs dérivés, p. ex., farine, amidons et sons, etc. Y compris les autres variétés de blé comme l'épeautre, le blé dur, le kamut, l'amidonnier, etc. Moutarde ou ses dérivés, p. ex. graines de moutarde, farine de moutarde, moutarde moulue, moutarde préparée, etc. De nouveaux règlements seront en vigueur le 4 août 2012 et inclueront la moutarde. Sulfites, p. ex. le dioxyde de soufre et les métabisulfites de sodium, etc Autres (si considéré nécessaire) Suivez-vous des méthodes spécifiques pour éviter la contamination croisée du produit avec des allergènes non présents dans le produit mais signalés dans les colonnes II et III? Oui Non Veuillez joindre une étiquette de chaque produit fini à cette formule. Si un produit est modifié, pour quelque raison que ce soit, vous êtes tenu de mettre vos dossiers à jour, y compris l'étiquette et le cahier des spécifications, et nous aviser Adresse du fournisseur: Sélection du Patissier, 450, 2e Avenue, Portneuf, Québec, G0A 2Y0 Personne-ressource du fournisseur: Catherine Mayrand Signature: Date: 09/09/2013

FICHE TECHNIQUE Nom du produit : Code du produit : Plaque Boston 00275 Code UPC : Code SCC : Description : 622267002759 10622267002756 Superpostion de pâte et d'une crème à la vanille recouverte

3 FICHE TECHNIQUE Nom du produit : Code du produit : Plaque Boston Code UPC : Code SCC : Description : Superpostion de pâte et d'une crème à la vanille recouverte d'une miroir au chocolat. Format : Coupe : Poids : Plaques 12'' x 16'', 2 Unités / Caisse Non coupé 2.8 kg / Unité, 5.6 kg / Caisse Durée de vie : 7 mois congelé Liste des ingrédients : Eau, mélange gâteau (sucre, farine de blé enrichie, amidon de maïs modifié, huile de soya, lactosérum en poudre, mono et diesters du propylène glycol avec bht et acide citrique, mono & diglycérides, gluten de blé, sel, agents levants [soda à pâte, phosphate de sodium aluminium, sulfate d'aluminium], dextrose, amidon de maïs, arômes naturels et artificiels, lécithine de soya, eau, amidon de blé, alpha tocopherols, acide citrique, poudre d'oeuf), confiserie à saveur de chocolat(sucre, huile de soya, poudre de cacao traitée avec alcali, huile de palme modifiée, lécithine de soya, extrait de vanille), crème (crème, lait, cellulose microcristalline, carraghénine, gomme de cellulose), oeuf entier liquide, huile de canola, sucre, crème pâtissière en poudre (amidon de maïs modifié, amidon de maïs, sel, bioxyde de titane, arôme artificiel, colorant (fd&c jaune # 5, fd&c jaune #6), margarine d'huile de canola et de palme modifiée, confiserie blanche(sucre, huile de soya, lait entier en poudre, huile de palme modifiée, lécithine de soya, extrait de vanille), gélatine, arôme artificiel de vanille, poudre à pâte. 18 Septembre 2013

Issued: Supersedes: 2009/03/06 2016/01/24 PRODUCT IDENTIFICATION Product s name : Made for : Boston slab cake Régulier - Sélection Product s code : 00275 UPC code : 622267002759 SCC code:

4 Issued: Supersedes: 2009/03/ /01/24 PRODUCT IDENTIFICATION Product s name : Made for : Boston slab cake Régulier - Sélection Product s code : UPC code : SCC code: Description : Vanilla cream layer cake topped with a chocolate mirror Unit size: Slab 12" x 16" Serving size : NA Packaging : 2 Units / Case Serving weight : 0,0770 Kg Cut : Uncut Net weight: 2.8 kg / Unit, 5.6 kg / Case Height: NA Gross weight : 2.8 kg / Unit, 5.6 kg / Case INGREDIENTS / NUTRITIONNAL INFORMATION Ingredients : Water, cake mix (sugar, enriched wheat flour, modified corn starch, soybean oil, dry whey, propylene glycol mono&diesters of fatty acids, mono & diglycerides, wheat gluten, salt, leavening [baking soda, sodium aluminium phosphate], dextrose, corn starch, soya lecithin, natural and artificial flavours, dry egg whole, dry egg yolk, alpha tocopherols)), chocolate flavored compound(sugar, soybean oil, cocoa powder processed with alkali, whole milk powder, cocoa powder, modified palm oil, soya lecithin,naturals flavours, vanilla extract), cream (cream, milk, microcrystalline cellulose, carrageenan, cellulose gum), sugar, canola oil, liquid whole egg, creme custard powder (modified corn starch, corn starch, salt, titanium dioxide, artificial flavour, colours (fd&c yellow #5, fd&c yellow #6)), canola oil and modified palm margarine(milk/soya), white compound(sugar, soybean oil, whole milk powder, modified palm oil, soya lecithin, vanilla natural extract), gelatin (sulphites), artificial vanilla flavour, citrus fiber (dried orange pulp, guar gum), baking powder. Allergens : Content Milk, Eggs, Soya, Wheat, Sulphites. May Contain Peanuts, Other type of nuts. 450, 2e Avenue, Portneuf, Québec, G0A 2Y0 Page 1 / 2

5 Issued: Supersedes: 2009/03/ /01/24 TECHNICAL INFORMATIONS PRESERVATION Storage condition : Frozen Shelf life : Shelf life after thawing : Preparation : Keep frozen 9 months frozen 5 days refrigerated Defrost about 4 hours in the refrigerator LOT NUMBER # Lot exemple : 9228 Explanation : 9 = Years 228 = 228 e day of year (august 16 ) **The lot refers to the date of production of the product PALLETISATION Case size : Master écono Lenght : Width : Height: Cubic: 16 3/4 " (42.9 cm) 13 1/16 " (33.2 cm) 7 1/8 " (18.1 cm) 0,900 pi 3 ( 0,026 m 3 ) Whse Pack Size: Whse Pack Qty: Pallet Ti: Pallet Hi: 40" X 48" Kosher Product : No 450, 2e Avenue, Portneuf, Québec, G0A 2Y0 Page 2 / 2

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