Déclaration de la taxe sur la valeur ajoutée tenant lieu de déclaration annuelle

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1 Réservé à l'administration Date d'entrée Comptabilisé Recette Centrale B.P L Luxembourg Tel.: (+352) IBAN LU Code BIC: CCPLLULL Délai légal pour le dépôt de la déclaration et le paiement de la taxe : voir page 4 A Déclaration de la taxe sur la valeur ajoutée tenant lieu de déclaration annuelle Cessation de l'activité au cours de l'année 2011 (Nom, resp. dénomination sociale) (Rue, numéro) (Loi modifiée du ) (Code pays, code postal et lieu) I. Calcul du chiffre d affaires imposable A. Calcul du chiffre d affaires global 1. Régime d imposition : Ventes 204 Recettes 205 (cochez la case qui convient) 2. Total des Ventes / Recettes (opérations taxées, exonérées et effectuées à l étranger, par branche de commerce) Montants hors TVA 1) a) Ventes de produits fabriqués dans l entreprise (régime d imposition normal) 001 b) Ventes de marchandises revendues en l état (régime d imposition normal) c) Marge bénéficiaire nette (régime particulier d imposition : art. 56ter) ) Prestations de services ) Cessions de biens d investissement corporels ou incorporels qui constituent des opérations accessoires ) ) Prélèvement de biens pour l usage privé ou celui du personnel (art. 13/a) ) Affectation à l entreprise de biens produits dans l entreprise (art. 13/b) ) Utilisation de biens de l entreprise à des fins étrangères à l entreprise (art. 16/a) ) Prestations de services effectuées à des fins étrangères à l entreprise (art. 16/b) Chiffre d affaires global 012 B. Exonérations et montants déductibles 5. a) Livraisons intracommunautaires de biens (art. 43/1/d, e et f) à des personnes identifiées à la TVA dans un autre État membre *) 013 b) Livraisons intracommunautaires de moyens de transport neufs (art. 43/1/e) effectuées à des personnes non identifiées à la TVA établies ou domiciliées dans un autre État membre Exportations (art. 43/1/a et b) Autres exonérations (art. 43) Autres exonérations (art. 44 et art. 56quater) Tabacs fabriqués Opérations réalisées (imposables) à l étranger : a) Livraisons subséquentes à des acquisitions intracommunautaires dans le cadre d opérations triangulaires, lorsque le destinataire identifié à la TVA dans l État membre de destination des biens y est le redevable de la taxe *) b) Livraisons de biens (autres que moyens de transport neufs, huiles minérales, alcool et tabacs manufacturés), expédiés ou transportés par le déclarant ou pour son compte, effectuées à des personnes non identifiées à la TVA établies ou domiciliées dans un autre État membre (ventes à distance) et y imposables c) Prestations de services effectuées à des identifiés à la TVA dans un autre État membre, non exonérées dans l État membre du preneur redevable *) d) Prestations de services effectuées à des identifiés à la TVA dans un autre État membre, exonérées dans l État membre du preneur e) Autres opérations réalisées (imposables) à l étranger Opérations à l'intérieur du pays pour lesquelles le preneur est le redevable: Total à déduire (sous le point C) 021 C. Chiffre d'affaires imposable : point 4 (chiffre d'affaires global) moins point 12 ( ) 022

2 - 2 - II. Calcul de la taxe 13. Ventilation du chiffre d'affaires imposable: au taux de Total Point 13: Acquisitions intracommunautaires de biens: au taux de - Acquisitions intracommunautaires de biens (art. 18/1) - Affectation à l'entreprise de biens transférés d'un autre État membre (art. 18bis) Livraisons de biens effectuées à l'intérieur du pays dans le cadre d'opérations triangulaires et pour lesquelles le déclarant est le débiteur de la taxe (art. 26/1/a, 2 e alinéa) exonérées Total point 14: Importations de biens au taux de 1) à des fins de l'entreprise exonérées Sous-total de la taxe du point 15, 1) 2) à des fins privées Prestations de services à déclarer par le preneur redevable de la taxe exonérées Total point 15, 1) + 2): 065 Sous-total de la taxe du point 15, 2) au taux de 1) effectuées au déclarant par des assujettis établis à l'intérieur du pays (art. 26/1/a) ) a) effectuées au déclarant par des assujettis établis dans d'autres États membres (art. 26/1/c): Sous-total point 16, 2), a): 436 b) effectuées au déclarant par des assujettis établis dans d'autres États membres et exonérées à l'intérieur du pays (art. 26/1/c): ) autres (art. 26/1/c): exonérées Total point 16, 2) + 3): 422 Sous-total de la taxe du point 16, 2)+3) 17. Livraisons de biens à déclarer par l'acquéreur redevable de la taxe (art. 26/1/b): au taux de Total points 16 et 17 (= ) : Total de la taxe en aval (= ) (à reporter au point 29) 076

3 - 3 - III. Calcul de la taxe en amont déductible a) Entrées de marchandises b) Acquisitions d'immobilisations c) Frais généraux 19. Taxe facturée par d'autres assujettis pour des biens et des services fournis Taxe déclarée ou payée sur des acquisitions intracommunautaires de biens, à l'exclusion des acquisitions intracommunautaires de tabacs fabriqués Taxe déclarée ou payée sur des biens importés, à l'exclusion des importations de tabacs fabriqués et des importations pour des besoins privés Taxe déclarée comme débiteur (art. 48/1/e) Total c) 088 Total b) Total a) Taxe déclarée pour l'affectation de biens à l'entreprise, telle que visée à l'article 13 sous b) (voir point 3.2) Taxe acquittée comme caution solidaire dans les conditions visées à l'article 48/1/f) ) Taxe non déductible en rapport avec des opérations exonérées en vertu des articles 44 et 56quater 094-2) Taxe non déductible en application du prorata visé à l'article ) Taxe non déductible en application de l'article 56ter, paragraphe 4 de la loi TVA (en cas d'option pour le régime d'imposition de la marge bénéficiaire) Régularisation des déductions (une diminution de la taxe en amont déductible est à marquer d'un signe négatif) 26. 1) par application des dispositions de l'article ) par application des dispositions du règlement grand-ducal du 7 mars droit d'option en matière immobilière Autres: Total de la taxe en amont déductible (à reporter au point 30) 102 IV. Calcul de l'excédent 29. Total de la taxe en aval (report du point 18) Taxe en amont déductible (report du point 28) Excédent (un éventuel excédent de taxe en amont est à marquer d'un signe négatif) 105 Un remboursement éventuel d'un excédent sera effectué par virement au compte indiqué par l'assujetti à l'administration.

4 - 4 - V. Indications supplémentaires 32. Durée de l exercice 233 / 234 / / 236 / 2011 Jour Mois Jour Mois 33. N de téléphone où le déclarant peut être contacté en cas de besoin: Nombre de personnes occupées (moyenne de l'année): - avec salaire ou traitement sans salaire (membres de la famille) 109 = Assujettis établis au Grand-Duché de Luxembourg: lieu de stockage des livres et documents dont la tenue, la rédaction ou la délivrance sont prescrites par la loi du 12 février 1979 concernant la taxe sur la valeur ajoutée ou les dispositions prises en exécution de celle-ci, lorsque ce lieu de stockage est situé en dehors du territoire luxembourgeois (art. 69, paragraphe 1) Acquisitions effectuées dans le cadre d'opérations triangulaires lorsque l'acquisition a été effectuée pour les besoins d'une livraison subséquente à un acquéreur identifié à la TVA dans l'état membre de destination des biens et qui y est le redevable de la taxe (art. 18ter/2, alinéa 2) 152 VI. Atténuation dégressive Le calcul de l'atténuation dégressive de la taxe à accorder le cas échéant en vertu de l'article 57, paragraphe 2 de la loi est réservé à l'administration. Pour pouvoir effectuer ce calcul correctement, nous vous prions de bien vouloir compléter les lignes suivantes: a) Opérations exonérées en vertu de l art. 44/1 sous a), b), e), h) et j) à x) 111 b) Opérations exonérées en vertu de l art. 44/1 sous c), d), f), g) et i) et qui constituent des opérations accessoires 112 c) Excédent de taxe (taxe en aval - taxe en amont) en rapport avec des ventes et locations d immeubles soumises à la TVA en raison de l exercice du droit d option prévu à l article Ad *) page 1: Les montants indiqués aux lignes 013, 018 ou 423 correspondent à la somme des montants indiqués aux rubriques correspondantes des états récapitulatifs déposés pour l'exercice déclaratif Le (Les) soussigné(s) certifie(nt) que la présente déclaration est sincère et complète., le Signature(s) Délai légal: En cas de cessation d'activité au cours de l'année 2011, le dépôt de la présente déclaration de TVA, tenant lieu de déclaration annuelle, ainsi que le paiement du solde de taxe éventuellement dû en vertu de cette déclaration sont à effectuer dans les 2 mois de la cessation. Le dépôt de la déclaration ainsi que le paiement de la taxe sont à effectuer au service suivant: Recette Centrale de l'enregistrement sur le compte B.P IBAN LU L Luxembourg Code BIC: CCPLLULL En cas de tenue d'une comptabilité régulière, les comptes de résultat sont à joindre. Les formules annexées sont à remplir minutieusement et à remettre avec la déclaration.

5 - 5 - Annexe à la déclaration de la TVA de l'année 2011 A) Frais généraux 1. Salaires bruts 2) TOTAL le cas échéant TVA comprise QUOTE-PART COMMERCIALE des frais généraux sans TVA de la TVA facturée 1) Réservé à l'administration dont salaires productifs Traitements bruts 2) Salaires occasionnels Cotisations sociales légalement obligatoires (part patronale) ) 5. Assurance - accident Commissions Frais de voyage et de représentation du personnel ) 9. Indemnité pour comptabilité (nom et adresse du comptable à spécifier à la page 8 sous E) Frais de voyage et de représentation du patron Electricité Gaz Eau Chauffage Téléphone Location de 4) a) bâtiments avec application de la TVA (nom et adresse du bailleur à spécifier à la page 8 sous E) b) bâtiments sans application de la TVA c) machines et installations d'exploitation Assurance incendie Impôt foncier Impôt commercial Taxe de cabaretage et autres taxes Intérêts payés pour dettes à long terme Intérêts payés pour dettes à court terme Autres frais financiers Assurance marchandises et installations commerciales Assurance responsabilité civile et professionnelle Frais de bureau Nettoyage et entretien magasin / atelier Cotisations d'ordre professionnel Journaux et périodiques professionnels à reporter

6 Dépenses pour travaux exécutés par des tiers report: a) dépenses pour travaux exécutés en sous-traitance b) dépenses pour autres travaux exécutés par des tiers Frais de port et de transport Vêtements professionnels Annonces et publicité Emballages Réparation et entretien d'installations et de machines Autres réparations Nouvelles acquisitions (outillage et autres objets d'installation) pouvant être amorties intégralement à charge de l'exercice d'acquisition ou de constitution en vertu de l'article 34 de la L.I.R Total Annexe aux Frais généraux (report de la page 9) 44. Frais de voiture 5) Total des frais généraux B) Détermination de la base d'imposition 6) de l'utilisation privée de biens affectés à l'entreprise I. Véhicules automoteurs article 16 sous a) de la loi TVA Valeur comptable au Acquisitions en Ventes en Amortissement en à reporter ci-dessous au point 5 7) Valeur comptable à la date de cessation 367 sans TVA TOTAL des frais TVA 1. Carburants (essence, diesel) et lubrifiants LPG Réparations et entretien Pneus, etc Leasing / location Amortissement 7) Total: 382 Nombre de km parcourus en 2011: 383 km dont part privée 384 km = = 386 II. Autres biens: III. Total à reporter au point 3.3) de la déclaration annuelle = 389 Remarques: 1) Uniquement la taxe effectivement facturée; prière de ne pas mettre la taxe à déclarer pour les acquisitions intracommunautaires de biens, les importations de biens ou la taxe à déclarer comme preneur/acquéreur débiteur de la taxe. 2) Y non compris les versements pour compte de tiers (p.ex. indemnités pécuniaires de maladie avancées pour compte de la caisse de maladie et remboursables par cette dernière). 3) Y compris la cotisation spéciale payable sur les salaires ou rémunérations en vue de l'alimentation du fonds pour l'emploi. 4) En cas de non-indication du nom des fournisseurs des prestations déductibles auprès du contribuable comme dépenses d'exploitation, la déduction risque d'être refusée. 5) Le détail de frais généraux non repris dans l'annexe A) peut être joint en tant qu'annexe aux Frais généraux; les totaux de cette annexe doivent être reportés au point 43 de l'annexe A). 6) La base d'imposition est constituée par le montant des dépenses engagées pour l'exécution de la prestation de services. 7) Uniquement si la taxe sur l'acquisition de la voiture a été ou est déductible dans le chef du déclarant.

7 - 7 - C) Entrées de marchandises pour les besoins de l'entreprise (montants hors TVA) ne tombant pas dans le champ d'application de l'article 56ter de la loi TVA 1) 1. Achats de marchandises (au Grand-Duché de Luxembourg ou à l'étranger avec introduction subséquente des marchandises au Grand-Duché de Luxembourg) qui donnent lieu à un fait générateur de taxe dans le chef du fournisseur ou de l'assujetti-acquéreur a) Achats à l'intérieur du pays 2) b) Acquisitions intracommunautaires c) Importations 3) 1.1. au taux de ) 4) exonéré(e)s Sous-total: Tabacs fabriqués ) ) + Total c) 147 Total b) Total a) Achats de marchandises (au Grand-Duché de Luxembourg ou à l'étranger avec introduction subséquente des marchandises au Grand-Duché de Luxembourg) qui ne donnent lieu à un fait générateur de taxe ni dans le chef du fournisseur ni dans celui de l'assujetti-acquéreur Achats à l'étranger de marchandises qui ne sont pas introduites au Grand-Duché de Luxembourg Total des entrées de marchandises 154 dont marchandises destinées à la revente en l'état 155 1) Ne concerne pas les biens qui sont à considérer comme biens d'investissement ou frais généraux. 2) Y compris l'électricité et le gaz acquis auprès d'un assujetti établi à l'étranger, si l'acquéreur est le redevable de la taxe en vertu de l'article 26, paragraphe 1, point b). 3) Y compris les impôts, droits, prélèvements et taxes, ainsi que les frais accessoires tels que les frais de commission, d'emballage, de transport et d'assurance intervenant jusqu'au premier lieu de destination à l'intérieur du pays, à l'exception de la TVA. Sont également à comprendre dans la base d'imposition les frais accessoires visés ci-avant lorsqu'ils découlent du transport vers un autre lieu de destination se trouvant à l'intérieur de la Communauté, si ce dernier lieu est connu au moment où intervient le fait générateur de la taxe (article 34). 4) Achats auprès d'un agriculteur ou sylviculteur soumis au régime d'imposition forfaitaire. 5) Prix de la bandelette fiscale diminué de la TVA comprise.

8 - 8 - D) Stocks / Divers - Montants hors TVA 1) Marchandises en stock ne tombant pas dans le champ d'application de l'article 56ter de la loi TVA et à l'exclusion des tabacs fabriqués, lesquels sont à indiquer sous 2) Date de cessation /2011 taux exonérées Sous-total: (1) dont - marchandises destinées à la revente en l'état: produits fabriqués dans l'entreprise: ) Tabacs fabriqués en stock (2) ) Total (1) + (2) ) Travaux en cours (TVA non comprise) ) Créances sur clients (TVA non comprise) ) Avances par clients (TVA non comprise) E) Noms et adresses à spécifier - points 9 et 18 a) sous A) A - 9 Comptable: Nom 397 Adresse A a) Bailleur: Nom 400 Adresse

9 Annexe aux Frais généraux DETAIL DES FRAIS LIGNE QUOTE-PART COMMERCIALE des frais sans TVA 412 de la TVA facturée 1) 413 Réservé à l'administration Total à reporter à la ligne

10 Annexe à la déclaration de TVA de l'année 2011 Date d'entrée Réservé à l'administration Comptabilisé 501 N crt Date d'acquisition Acquisitions d'immobilisations amortissables Acquisitions ne pouvant être amorties intégralement à charge de l'exercice d'acquisition ou de constitution en vertu de l'article 34 de la L.I.R Désignation du bien Prix d'acquisition (si TVA comprise) TVA Prix d'acquisition (hors TVA) Subventions reçues 1) Valeur à amortir 1) Colonne 6 moins colonne 7: à reporter aux colonnes 4 et 7 du tableau d amortissement TOTAL:

11 Acquisitions d'immobilisations amortissables 501 N crt Date d'acquisition Désignation du bien Prix d'acquisition (si TVA comprise) TVA Prix d'acquisition (hors TVA) Subventions reçues Valeur à amortir

12 2011 Tableau d'amortissement 617 N crt Date d'acquisition Désignation du bien Valeur à amortir Taux d'amort. Valeur comptable en début d'exercice ) Acquisition en cours d'exercice 2) Vente en cours d'exercice Amortissement de l'exercice Valeur comptable en fin d'exercice 1) Suivant détail du tableau d acquisitions 2) Hors TVA Part privée : 615 Part commerciale: 616

13 Tableau d'amortissement 617 N crt Date d'acquisition Désignation du bien Valeur à amortir Taux d'amort. Valeur comptable en début d'exercice Acquisition en cours d'exercice Vente en cours d'exercice Amortissement de l'exercice Valeur comptable en fin d'exercice