Revue de littérature sur les approches explicatives des inégalités de santé en France

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1 Revue de littérature sur les approches explicatives des inégalités de santé en France Dans le cadre d une comparaison de la santé et des comportements relatifs à la santé entre le sud-est de l Angletere et le Nord Pas-de-Calais Catherine Dedourge Christelle Rondeau Décembre

2 En partenariat avec: In partnership with: Avec le soutien de: With the support of: PROJET CONFINANCE PAR L UNION EUROPEENNE (FEDER) FINANCED IN PART BY THE EUROPEAN UNION 2

3 SOMMAIRE INTRODUCTION... 5 PARTIE 1 LE POINT SUR LA THEORIE AU NIVEAU INTERNATIONAL ET LE CAS SPECIFIQUE DE LA FRANCE... 8 I- VERS UNE AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE DES DETERMINANTS SOCIAUX DE SANTE. 8 I-1- De l utilisation d indicateurs sociaux «classiques»... 8 I-2- à une connaisance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et comportements de santé... 9 I-3-D un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants sociaux II- TROIS TYPES DE COURANTS THEORIQUES TENTENT DE PRODUIRE DES MODELES EXPLICATIFS GLOBAUX II-1- La théorie matérialiste II-2- La théorie psychosociale II-3- La théorie éco-sociale III- DES AVANCEES THEORIQUES PROMETTEUSES POUR COMPRENDRE LES INEGALITES DE SANTE QUI RESTENT A DEVELOPPER EN FRANCE PARTIE 2 SYSTEME DE SOINS ET INEGALITES DE SANTE I-L ACCES AUX SOINS I-1- Le frein financier: un des principaux facteurs rendant l accès aux soins dificile tout particulièrement pour les personnes en difficulté I-2- Vers la mise en place de dispositifs pour luter contre ces inégalités d accès aux soins II- LE ROLE DE L ASSURANCE MALADIE COMME REDUCTEUR DES INEGALITES DE SANTE II-1- D un point de vue théorique, l asurance peut avoir deux types d efet II-2- L asurance maladie peut-elle réduire les inégalités de santé en favorisant la consommation de soins? a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu b) L Asurance Maladie tend à avoir un impact sur le recours aux soins des plus pauvres II-3- L efet indirect de l asurance sur l état de santé III- UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE ET INEGALITES SOCIALES DE SANTE III-1- L explication par la demande III-2- L explication par l interaction entre l ofre et la demande III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité

4 PARTIE 3GROUPE D APPARTENANCE ET INEGALITES DE SANTE I-L EXPLICATION DES INEGALITES DE SANTE PAR UNE INEGALE EXPOSITION DES INDIVIDUS AUX FACTEURS DE RISQUE I-1- Une inégalité exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus I-3- L exposition aux facteurs de risque: travail et chômage I-4- L exposition aux facteurs de risque: soutien social versus exclusion sociale II- DIFFERENTES LOGIQUES DE RECOURS AUX SOINS ET LEUR CONTRIBUTION DANS L EXPLICATION DES INEGALITES II-1- L accès efectif aux droits II-2- L identification d un besoin de soins II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé III- DES INEGALITES POUVANT S EXPLIQUER PAR UNE DIFFERENCIATION DANS L ACCUMULATION DES CAPITAUX IV- PROCESSUS CUMULATIF DES INEGALITES : EFFETS D AMPLIFICATION ET DISPOSITION A L APPROPRIATION SOCIALE IV-1-Efets d amplification IV-2- La disposition à l appropriation sociale ou l efet Saint Mathieu PARTIE 4 COMPORTEMENTS INDIVIDUELS ET INEGALITES DE SANTE I- INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET PROBLEMES VECUS PENDANT L ENFANCE II- LES COMPORTEMENTS DE SANTE III- LES REPRESENTATIONS SOCIALES DE LA MALADIE ET DE LA SANTE III-1- Les représentations sociales de la santé III-2- Les représentations sociales de la maladie III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais Bibliographie

5 INTRODUCTION Le thème des inégalités sociales [6] de santé est devenu en Europe un objet d étude spécifique, alimentant régulièrement débats scientifiques et politiques, depuis près d un quart de siècle. C est surtout dans les années 1980, après la sortie du «Rapport Black» en Grande Bretagne, qu il a vraiment émergé dans quelques pays européens. En France, en revanche, le thème est demeuré peu visible dans le champ scientifique, mobilisant un faible nombre de chercheurs (démographes, épidémiologistes, sociologues et économistes de la santé), fait d autant plus remarquable que notre pays avait joué un rôle pionnier sur cette question dès le début du XIXème siècle. Parler des inégalités de santé, hors du cadre restreint du champ de la recherche, constitue donc une orientation récente en France. Toutefois, la question des inégalités n occupe qu une place marginale. Elles sont évoquées dans l article 1 du projet de loide santé publique de 2004, projet qui à ce jour ne s est pas traduit par des mesures précises. Par ailleurs, l existence depuis 50 ans d enquêtes sur la mortalité diférentiele donnant des résultats très fiables sur les inégalités face à la mort n a pas sufià entraîner la constitution d un véritable intérêt des milieux de la recherche autour du thème. Il faut attendre 2001 pour qu une synthèse des inégalités sociales de santé soit enfin publiée, regroupant un grand nombre de contributions d épidémiologistes et de chercheurs en sciences sociales 1. Parallèlement plusieurs documents officiels abordent la question, en particulier les rapports du Haut Comité de la Santé Publique sur la santé en France et de l Académie Nationale de médecine sur la prévention. Les diférences observées dans les pays dans l exploration de ces inégalités et la publication des travaux sur ce thème résultent donc de la conjonction de multiples facteurs. L engagement des acteurs scientifiques ou parfois administratifs est certes important, mais il est d autant plus eficace qu il existe une tradition de recherche sur ce thème dans le pays et un contexte sociopolitique suffisamment favorable à la révélation de l existence de disparités. En France, l idée que le système de soins était l un des meileurs du monde et que la protection sociale était l unedes plus généreuses a longtemps constitué un obstacle à la réflexion sur les inégalités. Ce mythe quasi constitutif de l asurance maladie peut d aileurs justifier en partie 1 Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, et al. Les inégalités sociales de santé. Paris : La Découverte/Inserm,

6 l absence de demande sociale en faveur d une politique de santé ayant pour objectif premier de réduire les inégalités de santé. Comme le stipule Aïach et Fassin [1], la définition des inégalités de santé est essentielle, car de celle-ci qu on lui donne dépend l examen (ou le non-examen) de certains points et de certaines questions. Selon eux, «deux conditions doivent être remplies pour que l on puise parler d inégalités sociales. La première est qu il doit s agir d un objet socialement valorisé (la vie, le bien-être ) et cet objet doit concerner des groupes sociaux hiérarchisés (clases sociales, catégories socioprofessionneles )». Pour ces deux auteurs «les inégalités sociales de santé sont essentiellement le résultat, le produit final des autres inégalités sociales structurelles qui caractérisent un pays à un moment donné de son histoire et de son développement économique». Cependant, puisqu eles sont inscrites dans les corps, il est souvent difficile de distinguer ce qui relève de la dimension sociale et ce qui se situe dans l ordre du biologique. D où les dificultés pour faire apparaître des différences entre les groupes sociaux, en particulier en matière de maladie en raison du jeu de facteurs comme l âge, le sexe, les «biais liés aux méthodes d enquête et aux diférences de perception et d interprétation d ordre culturel [2]. D où ausi le fait que l inégalité sociale de santé n est pas perçue comme les autres, et que le plus souvent ele est mise sur le compte de la fatalité ou du hasard». Les inégalités de santé sont donc le résultat d un procesus subtil et complexe d inégalités sociales, d incorporation d inégalités dans les corps. «Les inégalités sont moins le fait d une inégalité devant les soins que la résultante d un ensemble d inégalités économiques, sociales et cultureles dont l efet cumulatif négatif est d autant plus marqué que la catégorie sociale est défavorisée» [1]. Pour Fasin, la question des inégalités de santé revêt une forme particulière d inégalité, la santé étant un objet socialement et historiquement construit. «Que l on adopte une approche médicale, qui fait de la santé l absence de maladie, ou plus large qui en fait un état de bienêtre physique, mental et social, on semble penser qu il y a bien une réalité particulière à appréhender, ce que font les enquêtes. Or, la santé est, très largement, un objet socialement et historiquement construit. ( ) En particulier, l atention portée à la dimension psychologique, au traumatisme et à la souffrance psychique, comme traces laissées dans la psyché par des expériences sociales relevant de la violence ou de la précarité, constitue un fait nouveau que les enquêtes de victimation ou de santé subjectives s eforcent de saisir.» [18]. 6

7 La construction des inégalités de santé résulte donc d une combinaison complexe de multiples facteurs. L objectif de cete revue de litérature n est pas tant de rappeler les inégalités de santé mais d identifier les approches explicatives de celles-ci. Recherche dont le monopole revient très largement aux équipes anglo-saxonnes 2. Le présent document se décompose en 4 parties : une première partie qui a pour objet de faire un rapide point sur l état des théories au niveau international en faisant le paralèle avec le cas français ; puis trois autres parties ont pour objet l étude des déterminants des inégalités de santé à trois niveaux : un niveau macro (système de santé), un niveau méso (groupe d appartenance) et enfin un niveau micro (acteur individuel). Enfin la conclusion fera l objet d une analyse plus précise de la situation dans le Nord Pas-de-Calais, l objet de la recherche dans laquele s inscrit cete revue de littérature étant une comparaison de la santé et des comportements relatifs à la santé des habitantst des deux côtés de la manche entre d un côté le Nord Pas de Calais et de l autre le Kent, le Medway, l East Susex et le Brighton and Hove. 2 Dans un rapport de la direction des études de l ENA sur les inégalités de santé, il est stipulé qu une interrogation de la base de données de référence PUBMED entre 2002 et 2004 permet de recenser 1521 travaux de recherches sur les inégalités de santé en France pour au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. 7

8 Partie 1 Le point sur la théorie au niveau international et le cas spécifique de la France L analyse de la litérature montre que notre connaisance des disparités socio-spatiales de santé reste, en France, fragmentaire et en retard par rapport aux travaux qui peuvent se mener dans d autres pays européens. L objectif de cete partie est de faire un point sur les grandes théories ou du moins les grands courants qui existent au niveau international pour expliquer les inégalités de santé et de faire un point sur les connaissances, les données disponibles et les difficultés en France pour expliquer les inégalités de santé. I- Vers une amélioration de la connaissance des déterminants sociaux de santé I-1- De l utilisation d indicateurs sociaux «classiques» Tel que le constate le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport sur la santé en France [23] quand on s intérese aux décès, aux maladies, aux habitudes et conduites de santé, à la consommation de soins des personnes ou des populations, les indicateurs sociaux disponibles et mis en regard ne décrivent que de façon approximative la position socioéconomique des personnes (au sens Wébérien du terme), et, bien plus encore, leurs conditions de vie. Il s agit le plus souvent: De la catégorie professionnelle qui présente deux limites majeures. Une première limité liée au classement trop approximatif des inactifs (chômeurs et retraités) et des femmes en général qui représentent deux groupes dont les besoins de santé sont particulièrement importants. Une deuxième limite estliée au fait qu eles rendent dificilement compte des disparités salariales, des disparités de formes d emploi (travail à temps partiel) et des conditions de travail au sein d une même catégorie; Des revenus qui présentent notamment des difficultés de recueil au niveau individuel ; Du niveau d éducation qui doit nécesairement prendre en compte l âge des personnes, leur génération de naissance, les évènements historiques survenus pendant leur adolescence (mobilisation, guerre, migration, etc.) ; 8

9 D un score résumé : «on peut résumer, pour chaque individu, les trois critères précédents en un score ou index unique: par exemple l index socioéconomique de Duncan ou le score socioéconomique de Nam-Powers» [23] ; «De l appartenance à une catégorie d action publique : c'est-à-dire une catégorie, définie par la puissance publique et les dispositifs assistanciels et légaux mis en place, comme par exemple les mineurs (âgés de moins de 18 ans), les personnes âgées (avec une limite d âge corespondant à cele du minimum vieillesse), les retraités, les alocataires du Revenu minimum d insertion, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle, les handicapés (percevant l Alocation Adulte Handicapé), etc» [23]. La principale difficulté de ces différents indicateurs est de proposer une approche essentiellement descriptive qui permet de mettre en évidence la constance des inégalités au cours du temps et à travers les classes sociales mais qui, au final nous apporte peu d éléments sur les causes qui conduisent ces personnes à des situations sanitaires défavorables.. Dans le domaine sanitaire, et particulièrement en ce qui concerne la prévention primaire et l accès aux dispositifs et politiques de prévention secondaire, une connaissance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et des comportements de santé est nécesaire pour renouveler les approches et metre en œuvre des actions qui prennent en compte, justement, ces situations ou trajectoires de vulnérabilité. I-2- à uneconnaissance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et comportements de santé Cete nécesité est bien ilustrée par certains résultats épidémiologiques isus d analyses multivariées prenant en compte simultanément différentes variables socioéconomiques considérées comme «classiques». En efet, depuis une vingtaine d années, des travaux épidémiologiques essentiellement anglo-saxons, se sont attachés à rechercher des déterminants sociaux sous-tendus par des approches et des théories sociologiques ou psychosociales telles que l asociation entre un faible niveau d intégration et une fréquence accrue des comportements de santé à risque (tabagisme, alcoolisme, etc.). 9

10 Les recherches épidémiologiques sur l influence des conditions de vie se sont également enrichies d approches renouvelées concernant les conditions de travail dont les nouveles formes de précarité liées au travail. Des travaux spécifiques ont également été réalisés sur le stress au travail et ses conséquences sur la santé notamment par Karasek et Siegrist, le premier ayant construit un modèle «latitude de décision-demande psychologique»qui repose sur l autonomie dans l exécution des tâches professionnelles, la demande psychologique et le soutien reçu de lapart de l entourage au travail où la combinaison faible latitude et forte demande est considérée comme la plus péjorative pour la santé. Le second modèle développé ultérieurement pas Siegrist est basé sur l équilibre entre les eforts fournis par les individus et les récompenses reçues en termes d avantages financiers, de valorisation sociale et d estime de soi. L utilisation de ces modèles dans de nombreuses études a permis de montrer le rôle des facteurs psychosociaux au travail vis-à-vis de la pathologie cardiovasculaire, de l incidence des troubles mentaux, dont la dépression, de la qualité de vie et des troubles musculo-squelettiques. En dehors de la sphère profesionnele, des travaux épidémiologiques récents s atachent à prendre en compte ce que Kaplan et Lynch appellent les «conditions néo-matérielles», c'està-dire celles liées aux modes de vie actuels dans les sociétés post-industrielles : régime alimentaire, types de loisirs, habitudes de vacances, possession de certains biens de consommation, etc. De nombreuses études récentes décrivent ainsi des associations entre ces facteurs et l état de santé des individus. Leur intérêt est de renouveler la perspective et les outils d étude à la fois des inégalités socio-économiques et des situations de précarité et d exclusion: il ne s agit plus de mesurer les impacts sanitaires de l appartenance à une CSP inférieure, d une situation de pauvreté ou de grande exclusion sociale, mais ceux d une exclusion «relative», «intermédiaire», concernant un nombre important de personnes : l imposibilité (au moins temporaire) d accéder à des biens et des services qui ne sont pas fondamentaux à proprement parler mais dont la jouissance apporte confort et bien-être et, symboliquement, signe l appartenance à nos sociétés de consommation et de loisirs. sociaux I-3-D un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants Toujours dans un souci de compréhension des inégalités sociales de santé, au milieu des années 90, Evans et Stoddart [23] ont dénoncé la pauvreté d une approche conceptuele 10

11 reposant sur une rétroaction simple entre santé et système de soins et proposé un modèle théorique de santé dont le double intérêt était de replacer la question de l accès aux soins par rapport à celles des déterminants sociaux de la santé, et de mettre en perspective la notion de santé et de ses déterminants par rapport à celle, plus générale, du bien-être individuel. Ils soulignaient ainsi que du point de vue de l individu et de sa performance sociale (y compris au sens de sa productivité économique), ce qui est déterminant, c est sa propre perception de sa santé et de sa capacité fonctionnelle. Figure 1 Du modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins aux modèles des déterminants sociaux de la santé Modèle de rétroaction simple Besoins et accès aux soins Autres facteurs Pathologie Système de soins Distribution des soins Modèle des déterminants sociaux Environnement social Environnement physique Patrimoine génétique Réaction individuelle comportementale biologique Etat fonctionnel Pathologie Système de soins Bien être Source: d après Evans et Stoddart 11

12 II- Trois types de courants théoriques tentent de produire des modèles explicatifs globaux La recherche de nouveaux facteurs de risqued origine socio-économique et l analyse de leurs mécanismes d action se situent dans le cadre de divers courants théoriques qui tentent de produire des modèles explicatifs globaux prétendant intégrer et synthétiser l ensemble foisonnant des résultats rapidement résumés ici. Trois approches principales se confrontent actuellement : le modèle «matérialiste», le modèle «psychosocial» ; et plus récemment, le modèle «éco-social» qui propose une synthèse des deux précédents. II-1- La théorie matérialiste Le modèle matérialiste [21] (appelé par certains néo-matérialiste) renvoie aux idées reçues du courant hygiéniste du 19 ème siècle. Il pose le principe que les inégalités sociales de santé sont le reflet de la combinaison de conditions matérielles de vie et de travail défavorables (exposition à des substances toxiques, risques professionnels, mauvaise alimentation, logements insalubres, évènements de vie éprouvants et isolement social, etc.), du manque de ressources matérielles personnelles pour faire face à ces conditions défavorables, ainsi que d un environnement social caractérisé lui ausi par l insufisance des ressources colectives (éducation, transports, équipements sanitaires de loisirs, système de soins, pollution, etc.). II-2- La théorie psychosociale La théorie psychosociale [21] considère que la racine profonde des inégalités sociales de santé tient plus à la distribution inégalitaire des ressources (matérielles, culturelles, sociales, etc.) au sein des sociétés qu aux conditions strictement matérieles défavorables pour la santé des moins favorisés. La distribution du «stress» selon l appartenance à la hiérarchie sociale expliquerait que certains groupes sociaux sont plus affectés que d autres par de nombreux problèmes de santé bien différents du point de vue des mécanismes biophysiologiques, comme la tuberculose, la schizophrénie. Les effets des facteurs psychosociaux au travail et en dehors de la vie professionnelle exercent une action indépendante et il peut exister des interactions entre les expositions de différents types : les responsabilités familiales modifient notamment l impact des facteurs asociés au travail, particulièrement pour les femmes. Dans 12

13 cette optique, certains chercheurs ont étudié les effets de la dimension subjective du vécu des sentiments négatifs liés à une position défavorable dans la hiérarchie sociale, comme la honte ou l hostilité, ou le sentiment d injustice. II-3- La théorie éco-sociale Récemment Nancy Krieger a proposé la théorie éco-sociale [21] dans un effort de synthèse entre les principes essentiels des théories matérialiste et psychosociale. Cette théorie vise à comprendre les inégalités sociales de santé en rendant compte de la complexité de la relation entre appartenance sociale et santé. D après ce modèle, les individus «incorporent» divers aspects de leur contexte de vie et de travail, avec des effets directs et synergiques entre expositions, susceptibilité et résistance à la maladie. Les inégalités de santé sont attribuables à l exposition à de multiples facteurs de risque dont les efets, cumulés dans le temps, ont un impact sur la santé et des retombées sur la situation sociale. Metant l accent sur la pluralité des déterminants de la santé, cette théorie cherche à analyser les inégalités de santé en fonction de la situation sociale, en évaluant à la fois la contribution de facteurs directs, comme des facteurs professionnels, et des conditions sociales et économiques associées à la profesion exercée. Ce modèle a notamment été utilisé dans l étude des déterminants sociaux du risque de cancer et dans l examen de la forte prévalence de l hypertension chez les noirs américains. Cherchant délibérément à intégrer les interactions entre facteurs caractérisant l environnement «microscopique» des individus (facteurs biologiques, facteurs de risque individuels, histoire de vie, etc.), l environnement «mésoscopique» (environnement de résidence ou de travail, par exemple) et le niveau macroscopique (organisation sociale et économique, dimensions culturele et historique), cete approche a l ambition de proposer une théorie globale des déterminants sociaux de la santé. Ainsi, à côté des approches épidémiologiques classiques dont la principale limite est d être essentiellement descriptive, des approches, nouveles en France, qui s atachent à envisager la santé du point de vue des attitudes et des comportements semblent prometteuses pour rechercher les causes et/ou déterminants propres à être pris en compte dans une perspective de santé et d action publique. 13

14 III- Des avancées théoriques prometteuses pour comprendre les inégalités de santé qui restent à développer en France Comme nous le mentionnons plus haut, l analyse de la litérature montre que notre connaissance des disparités socio-spatiales de santé reste fragmentaire et en retard par rapport aux travaux qui peuvent être menés dans d autres pays européens et notamment dans les pays anglo-saxons. En France, les catégories utilisées et l information statistique disponible sont insuffisantes pour rendre compte de la complexité des déterminants des inégalités de santé. Comme il est mentionné dans le rapport sur la santé en France de l année 2000 réalisé par le Haut Comité de Santé Publique, les connaissances sur les inégalités sociales de santé en France sont très parcellaires, voire parfois inexistantes pour certaines catégories de la population comme les enfants, les personnes âgées ou encore les personnes immigrées ou isues de l immigration. En effet, les connaissances en France sont quasinulles sur la santé des immigrés en général et, en particulier sur l impact des histoires migratoires, des appartenances cultureles d origine, des conditions de vie pasées et actueles, etc. sur l état de santé et l accès aux soins préventifs et curatifs des personnes concernées. Trois explications peuvent être avancées pour justifier ou tout au moins tenter d expliquer cete quasi-absence de connaissance des caractéristiques de cette catégorie de la population. La première concerne les difficultés scientifiques à mener ce type de recherche bien que les chercheurs français puissent s inspirer de la littérature internationale sur ce sujet. La deuxième explication avancée est «le tabou politique» qui existe sur cette question et qui empêche somme toute de permettre la production de données objectives,et enfin la troisième explication que l on peut avancer est l existence de préjugés. Cependant, du point de vue des membres du Haut Comité de Santé Publique : «ces travaux doivent être encouragés, pour plusieurs raisons : du point de vue des politiques de santé publique, il est inconcevable (et potentiellement dangereux pour la santé de la population générale) de ne rien connaître de la situation sanitaire spécifique ou non des personnes immigrées; d un point de vue politique plus général, les tabous et les préjugés se nourisant de l ignorance, cete priorité doit être clairement afichée, profitant du fait que l amélioration globale de la situation économique de notre pays pose, de façon à la fois plus accrue mais aussi moins passionnelle, la question des enjeux de la solidarité publique vis-àvis des personnes ou des populations les plus vulnérables.» [23] 14

15 En outre, il existe des données, en France, qui sont collectées pour des catégories spécifiques jugées pertinentes pour un domaine particulier mais qui ne peuvent pas être réutilisées pour comprendre et lutter contre les inégalités de santé (exemple : bénéficiaire de la CMU, CMU_C). Le système d information en santé existant en France soufre d un manque d organisation afin que des données sur les inégalités de santé soient produites régulièrement, de façon réactive, rapidement disponibles et publiées, et comparables dans le temps. Il est donc difficile en France «de suivre l évolution de ces inégalités et de les metre en relation avec des changements importants survenus dans les conditions de vie ou de travail, ou dans la prise en charge sanitaire et sociale des populations» [23]. «Finalement, les connaissances accumulées en France et la recherche en santé publique concernent plus, aujourd hui, les efets des inégalités constatées (et éventuelement l évaluation des dispositifs et des procesus destinés à maîtriser ces efets) que la connaissance des causes à proprement parler. En conséquence, comme l a mentionné récemment un auteur de l International Journal of Epidemiology, «comme le montre la littérature limitée mais croissante des inégalités sociales de santé, ignorer les déterminants sociaux des disparités sociales de santé conduit à laisser de côté des explications pertinentes pour expliquer les changements observés dans la morbidité et la mortalité des populations, et, par là, à entraver tout effort de prévention»» [23]. «La compréhension des inégalités sociales de santé est nécessaire en France si on veut mieux évaluer l impact des politiques menées et en développer de nouveles pour luter contre ces inégalités et/ou maîtriser les effets sanitaires. Cette compréhension passe par le développement de la recherche sur ces questions. Mais elle passe aussi, et peut-être avant tout, par une réflexion sur les représentations de la santé et de ses déterminants qu ont, plus ou moins explicitement, les différentes personnes concernées : les chercheurs, les médecins et les soignants, les décideurs politiques et les financeurs de l asurance maladie, les malades et l opinion publique toute entière. De ces points de vue, le modèle plurifactoriel qui poura rendre compte de la multiplicité des déterminants de santé reste, pour une large part, à construire et à démontrer.» [23] 15

16 Paradoxalement, alors que les inégalités sociales de santé y sont plus importantes que dans la plupart des pays européens, en France, rares sont les travaux dans ce domaine. L épidémiologie [21] y est encore trop peu présente, malgré quelques travaux concernant des déterminants particuliers, comme certains facteurs professionnels, des évènements de santé comme ceux qui concernent la reproduction, des populations spécifiques, notamment les femmes, ou les groupes en situation de précarité. D autres déterminants sociaux, relevant des relations sociales de proximité et de l environnement macrosocial n ont été que peu étudiés en France. Si l inclusion d un chapitre sur les inégalités sociales de santé dans le rapport 2002 du Haut Comité de la Santé Publique montre un intérêt accru des pouvoirs publics pour cette thématique, on ne peut que déplorer, faisant écho aux auteurs de ce rapport, que les données françaises dans le domaine restent trop incomplètes. La réduction des inégalités de santé est une responsabilité majeure de l Etat. La politique de santé se fonde en grande partie sur les résultats de l observation et de la recherche épidémiologique. Les programmes de santé publique visant les facteurs de risque individuels et basés sur des méthodes médicalisées occupent une place de choix, car l action dans d autres domaines, comme l emploi, l environnement, l urbanisme ou la lute contre l exclusion se heurte à des enjeux sociaux et politiques beaucoup plus larges et complexes soulevant des tensions ou des contradictions. L interpelation des acteurs de ces autres domaines et de la société dans son ensemble doit s appuyer sur des données solides qui ilustrent les liens entre les inégalités sociales de santé et l organisation sociale. Cele-ci prend des formes différentes selon les pays en fonction de leur histoire sociale et politique, de leurs institutions et de leurs politiques dans le domaine des revenus, de la famile, de l éducation, du logement, de l intégration des minorités, etc. C est pourquoi si la recherche internationale apporte des hypothèses et des preuves sur l existence et les mécanismes d action des déterminants sociaux de la santé, il est nécesaire de développer à l échelle française et européenne des travaux permettant de décrire et de comprendre la situation, d identifier les procesus à l œuvre, et les cibles posibles d action, d évaluer les résultats des politiques, y compris l impact sur la santé de celes menées dans d autres secteurs. La question des inégalités est toutefois assez documentée pour que l on puise, dans les trois parties suivantes, apporter des éléments sur les dimensions explicatives des inégalités de santé en France. 16

17 Partie 2 Système de soins et inégalités de santé Cette deuxième partie a pour objet la présentation des éléments explicatifs des inégalités de santé qui relèvent d un niveau d analyse macroéconomique. Il s agit d apprécier le poids de l organisation du système de soins dans la production des inégalités, d appréhender les efets du système de l Asurance Maladie comme un élément explicatif des inégalités de santé. Et enfin de voir dans quele mesure l ofre de soins favorise un accès égalitaire à la santé. I- L accès aux soins I-1- Le frein financier: un des principaux facteurs rendant l accès aux soins dificile tout particulièrement pour les personnes en difficulté L accès des personnes démunies aux soins de santé se heurte évidemment avant tout à des obstacles financiers avec le risque croisant d aggravation des inégalités, dès lors qu il devient de plus en plus nécessaire de recourir à des systèmes de couvertures complémentaires privées. La solution à ce problème est d autant plus dificile que les pouvoirs publics se voient confrontés à une pression croissante sur les coûts des systèmes de santé pour des raisons démographiques et technologiques. Le frein financier est le premier facteur expliquant que les personnes démunies n ont pas accès aux soins. Selon l organisation de leur système de protection sociale, les différents pays européens peuvent être confrontés à une double difficulté. Les systèmes d asurance sociale, construits sur des logiques professionnelles, ont eu plus de difficultés à garantir le droit à la couverture maladie des personnes durablement exclues du monde du travail que les systèmes universels dotés de services de santé nationaux, ce qui a rendu nécessaire des filets de sécurité additionnels. Les problèmes de financement des systèmes de santé ont conduit tous les pays à des formes variées d accroisement de la participation financière des patients, même dans les systèmes conçus à l origine comme totalement gratuits. Ainsi, la plupart des pays européens ont mis en place des dispositifs qui visent à exonérer, selon des modalités variables et hétérogènes, le paiement des soins 17

18 pour certains types de populations, notamment en fonction de seuils de ressources. Cependant, la participation qui leur est demandée peut conduire les populations les plus démunies au renoncement à certains soins. soins I-2- Vers la mise en place de dispositifs pour luter contre ces inégalités d accès aux Trois dispositifs ont été mis en place à partir de 2000 pour améliorer l accès aux soins des personnes les plus défavorisées et supprimer ces deux types de freins financiers en garantissant l accès à la fois à l asurance de base et à une asurance complémentaire gratuite prenant en charge les co-paiements pour les consultations, l hospitalisation, les médicaments, les soins dentaires, les lunettes : La CMU de base permet d afilier à l Asurance Maladie toute personne résidant en France de façon stable et régulière, qui n est pas couverte au titre de son activité profesionnele ou comme ayant droit d un asuré; La CMU complémentaire offre une protection complémentaire gratuite en matière de santé aux personnes dont les revenus sont les plus faibles ; L Aide Médicale Etat (AME) prend en charge les dépenses de soins des personnes qui ne remplissent pas les conditions de stabilité et de régularité de résidence s appliquant à la CMU. Par aileurs, une aide à l acquisition d une couverture complémentaire, sous conditions de ressource, a été mise en place. En favorisant l accès aux soins des populations les plus démunies, cete réforme devrait normalement leur permetre de s intégrer dans les circuits normaux de soins et diminuer le rôle des structures caritatives, qui ofrent aujourd hui des lieux de soins spécifiques. Toutefois, une tele politique fait l hypothèse que les freins à l accès aux soins et à la prévention sont esentielement de nature financière. Or d autres dimensions interviennent, qui peuvent conduire les personnes en situation de pauvreté à adopter des comportements et des logiques de recours aux soins différents. 18

19 II-Le rôle de l Asurance Maladie comme réducteur des inégalités de santé II-1-D un point de vue théorique, l asurance peut avoir deux types d efet D un point de vue théorique, l asurance maladie, traditionnelement considérée comme un instrument de lutte contre les inégalités de santé, peut avoir deux types d efet. Un efet direct et un effet indirect [16]. Tout d abord, l asurance, en réduisant les coûts des soins, permet théoriquement aux pauvres comme aux riches d accéder à des services médicaux bénéfiques pour leur santé. Cependant dans ce modèle, pour que l asurance aitun impact réel sur la santé, deux conditions doivent être réunies: d une part l asurance doit augmenter efectivement la consommation de soins des plus pauvres; d autre part, cete augmentation de soins doit améliorer l état de santé. Puis, l asurance peut agir de manière indirecte sur les inégalités sociales de santé par le biais des autres consommations. En efet, toute dégradation de l état de santé entraîne des dépenses de soins supplémentaires et donc une baisse des consommations non médicales via la baisse du revenu disponible, diminution d autant plus forte que le niveau d asurance est faible. Cete diminution du revenu disponible peut entraîner une dégradation de l étatde santé sous l hypothèse que certaines consommations nonmédicales sont favorables à la santé. Dans chacun de ces mécanismes, un financement équitable du système d asurance santé demeure une condition nécessaire à la réduction des inégalités sociales de santé. Le paiement d une prime d asurance trop élevée metrait en péril le budget des plus pauvres. On tiendra dans la suite pour acquis le fait que le système de soins met en œuvre une subvention des plus pauvres par les plus riches. II-2- L asurancemaladie peut-elle réduire les inégalités de santé en favorisant la consommation de soins? a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu Les enquêtes sur la santé et les soins montrent que la consommation médicale dépend du revenu. Si lemontant total des dépenses n augmente que légèrement avec le revenu, la structure des soins y est très sensible. Les plus pauvres consomment moins de spécialistes, de soins dentaires et d optique mais plus fréquemment des soins hospitaliers et infirmiers [9]. 19

20 Cette sous-consommation de soins ambulatoires résulte principalement d un recours moins fréquent au système de soins, et non d une dépense plus faible une fois l épisode de soins engagé [11]. Plusieurs facteurs peuvent rendre compte des disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu. 1 ère hypothèse: dite d induction de la demande (Rochaix, 1997), serait que les plus riches consommeraient plus de soins parce que les médecins imposeraient à ceux qui peuvent le payer un survolume d actes destiné à garantir leur revenu ; Un autre facteur posible est que le niveau d éducation et d information sur la santé conditionne le recours aux soins notamment préventifs, or les individus à bas revenus ont ausi plus souvent un niveau d éducation bas; On peut ausi soupçonner l existence d efets «culturels» ou de l environnement social, les différentes classes sociales ayant des conceptions différentes de leur santé et de leur corps. Par exemple, les individus précaires tendraient à consulter avec retard, même quand ils peuvent accéder à des soins gratuits. De même, les bénéficiaires de l Aide Médicale Etat privilégieraient les soins curatifs, en particulier hospitaliers, au détriment des soins préventifs [11]. En dehors de ces facteurs indirectement liés au revenu, le revenu des patients conditionne directement leur décision de consommation de soins. Ce recours plus rare apparaît plus subi que choisi. En effet, si en % de la population déclare avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois, cette proportion atteint 24% parmi les personnes disposant d un revenu inférieur à 3000 F par unité de consommation [10]. Le modèle de capital humain appliqué à la santé par Grossman (1972) et Cropper (1977) explique le recours supérieur des riches par leur intérêt bien compris : les individus les plus productifs ont intérêt à investir dans leur santé pour ne pas diminuer leur capacité à travailler. Inversement, les pauvres ne peuvent pas toujours se permetre d investir dansla santé, si cet investissement se fait au détriment de consommations plus immédiatement nécessaires, comme l alimentation ou le logement. Si les consommations de soins sont croissantes avec le revenu, on peut comprendre que le recours aux soins des plus pauvres soit sensible à leur de degré de couverture maladie : en 20

21 dotant les individus les plus pauvres d une couverture qui réduit le coût des soins au moment de la consommation, cela leur permet d accéder aux mêmes soins que les plus riches, et d investir à leur tour dans leur capital santé. En revanche, si l ofre de soins, l éducation ou la culture sont les facteurs les plus déterminants de l accès aux soins, il n y aura pas de lien clair entre degré de couverture et accès aux soins, même chez les pauvres. Dans la section suivante, nous alons donc tenter d appréhender l impact de la création de la CMU. plus pauvres b) L Asurance Maladie tend à avoir un impact sur le recours aux soins des Une étude ayant pour objet l estimation de l influence de la CMU sur les dépenses de santé des individus vivant en ménages ordinaires, a été menée à partir d un appariement des échantillons permanents des assurés sociaux (EPAS) de la CNAMTS, de la CANAM et de la MSA et de l enquête Santé et protection sociale (SPS) du CREDES pour l année 2000 [31]. Cette étude permet de mettre en avant 4 principaux résultats : Les bénéficiaires de la CMU ont eu, en 2000, des dépenses de soins supérieures de 13% à celes des personnes non couvertes malgré une structure d âge plus jeune.a âge et sexe équivalents, cet écart ateint 30% mais il s explique principalement par un état de santé moins bon chez les bénéficiaires de la CMU, et plus particulièrement chez les anciens bénéficiaires de l aide médicale départementale (AMD). A état de santé égal, les dépenses des bénéficiaires de la CMU apparaissent plus comparables à cele des autres asurés complémentaires, étant supérieures d environ 14% pour les dépenses ambulatoires mais pas significativement différentes pour les dépenses hospitalières. Comparée à une situation sans aucune assurance complémentaire, la CMU accroît la probabilité de recourir dans l année à l ensemble des soins, y compris aux soins dentaires et optiques, et augmente la dépense totale de soins d environ 20%. La CMU permet à cet égard de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières dans une proportion voisine à celle observée pour les autres assurances complémentaires. A la fin de l année 2000, les bénéficiaires de la CMU considéraient plus souvent que les non-bénéficiaires que leur état de santé s était amélioré en une année. 21

22 Même ces résultats semblent montrer que l asurance maladie a un impact sur le recours aux notamment des plus pauvres. Or l asurance ne peut avoir un réel impact que si le recours supérieur aux soins améliore l état de santé. L efet des soins sur la santé est cependant difficilement vérifiable empiriquement. La vérification de ce lien éventuel entre consommation de soins et santé future semble dificile puisqu il peut être masquépar le fait que ce sont en général les personnes malades qui consomment le plus de soins. II-3- L efet indirect de l asurance sur l état de santé Une approche alternative consiste à supposer que l extension de l asurance maladie améliore l état de santé sans pour autant que les assurés consomment plus de soins [16]. Les soins médicaux sont parfois consommés pour des raisons impératives liées à la survie de l individu, et, dans ce cas, le fait de disposer d une asurance couvrant les dépenses de soinsmédicaux permet d éviter que ces dépenses vitales ne metent en péril le budget global du ménage ou ne l obligent à ponctionner sur d autres postes de dépenses pouvant contribuer à l état de santé de ses membres, comme l éducation ou le logement. Pour quece mécanisme soit plausible, il faut que l état de santé soit sensible à certaines dépenses du ménage, autres que les dépenses médicales, mais peu de résultats empiriques existent sur ce point. Le fait que l asurance santé ait un rôle plus protecteur sur la santé des pauvres que sur celles des riches tend à confirmer l hypothèse de l eficacité de l asurance maladie en tant qu instrument de lute contre les inégalités sociales de santé. Ceci dit, il est évident que l asurance maladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de santé, l égalité d accès formele ne garantisant pas un recours identique aux soins. III- Utilisation du système de santé et inégalités sociales de santé En France, malgré un système qui assure un accès général aux soins médicaux, l utilisation de ce système et les trajectoires de patients varient selon le statut social ou le niveau d études [14]. Deux types d explications sont avancées pour expliquer ce phénomène: une explication par la demandeet une explication par l interaction entre l ofre et la demande de soins. 22

23 III-1- L explication par la demande Une première explication serait l existence de barières cultureles expliquant, au-delà des barrières financières, que les populations les plus pauvres et les moins éduquées ont moins tendance à recourir aux soins ou du moins ont un recours plus tardif, en raison d une moindre connaisance des filières de soins ou d un rapport diférent au corps et à la maladie [14]. Les études disponibles suggèrent efectivement que ces diférences d atitudes vis-à-vis du recours aux soins diminuent fortement lorsqu il n y a pas de freins financiers, mais qu eles ne disparaissent pas. Par exemple, à état de santé identique, la consommation médicale totale des bénéficiaires de la CMU ne diffère pas de celle du reste de la population ayant une assurance complémentaire [31]. Elle reste plus orientée vers le médecin généraliste et la pharmacie et moins vers les actes techniques et spécialisés (même si l on observe une accélération du recours aux spécialistes) [22]. Une deuxième voie d explication réside dans l existence d obstacles non financiers opposés, au sein du système de santé, aux patients ayant pris la décision de recourir aux soins. Ces obstacles trouvent leur source dans la disponibilité effective des services pour le patient et dans les décisions des professionnels de santé [14]. III-2- L explication par l interaction entre l ofre et la demande Théoriquement, l ofre de soins a un impact sur la consommation de soins, puisqu une faible densité médicale augmente le coût des soins, par le biais d un coût de transport ou par le biais du coût d opportunité du temps, lié au temps d atente par exemple. De nombreuses études montrent effectivement que la consommation de soins diminue avec la distance ou augmente avec la densité médicale de la zone géographique [28], mais sans pour autant apporter formelement la preuve de l efet propre de l accesibilité géographique, faute de pouvoir contrôler l ensemble des facteurs de confusion. En France, une analyse des épisodes de soins individuels observe que la densité médicale ne joue pas sur la quantité de recours aux soins, mais influence le fait de recourir plutôt à un généraliste ou à un spécialiste [12]. On peut souligner par ailleurs, que plusieurs études montrent que la distance parcourue par les patients pour se faire soigner augmente avec le niveau d étude. Une faible densité de 23

24 l ofre de soins aurait donc des répercusions plus importantes sur la consommation de soins des personnes appartenant au bas de la hiérarchie sociale. En dehors de la disponibilité efective de l ofre [14], le système de soins peut apporter des réponses différentes, à pathologie équivalente, selon les caractéristiques sociales des patients. Par exemple, en France, en cas d hypertension artériele, les diurétiques sont prescrits plus souvent aux inactifs et personnes au foyer, et moins souvent aux cadres qu aux autres actifs [19]. Ces différences de traitement ne constituent cependant pas nécessairement des inégalités, si eles n ont pas de conséquences sur l état de santé ou la qualité de vie. En France, pour le même évènement aigu, aucune diférence sociale de traitement n est observée dans la prise en charge hospitalière. En revanche, les catégories sociales favorisées semblent bénéficier, en amont de l hospitalisation, d un suivi ambulatoire plus spécialisé, plus approfondi. Ces inégalités de traitement peuvent être expliquées par plusieurs facteurs, tout d abord par le comportement des professionnels de santé à plusieurs niveaux. Le professionnel de santé peut avoir un comportement qualifié d opportuniste si le mode de rémunération n est pas identique pour toutes les catégories de population et qu il a dès lors intérêt d en privilégier certaines. On peut également penser que le professionnel ajuste le diagnostic ou les prescriptions en fonction du degré d exigence de son patient. Dans ce cas, les inégalités de soins fournis résulteraient de la faible pression que les catégories sociales les plus basses sont capables d exercer sur les profesionnels. Enfin, le troisième facteurs explicatifs concerne la différence de traitement instaurée par une distance sociale et culturelle entre le médecin et son patient qui joue sur la qualité del information dont dispose le médecin pour soigner. Cependant Lombrail [27], en France, voit dans ces inégalités de traitement la marque d une certaine incapacité du système de santé. D après lui, le système de soins a sa part de responsabilité du fait d inégalités d accès aux soins primaires (contact avec le système de soins) et secondaires (reconnaissance et prise en charge des problèmes par le système de soins). 24

25 III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité Il existe en effet des inégalités notables d accès primaires aux soins. Ces dernières sont notamment, le fait des inégalités de protection sociale, comme tend à le prouver le rattrapage de la consommation de soins de spécialistes et de médicaments chez les bénéficiaires de la CMU ou plus radicalement l accès toujours plus dificile à une protection sociale pour les étrangers en situation irrégulière. Elles concernent cependant,l ensemble de la population, même si elles sont plus ou moins marquées par poste de dépense. Il existe également des inégalités d accès secondaires aux soins.les données sont peu nombreuses en France dans ce domaine (la situation a été très longtemps occultée), mais convergentes, et atestent d inégalités d accès aux soins secondaires, tant curatifs que préventifs [27]. Lombrail et al. (2004) voient dans ces inégalités de traitement la marque de l incapacité du système de santé qu il s agise d inégalités par défaut produites par un fonctionnement fondé sur la prédominance de soins curatifs et la réponse à la demande individuelle («inégalité par omission») ou d inégalités liées à des référentiels ou programmes conçus par les institutions qui méconnaissent et parfois accentuent les inégalités sociales de santé («inégalité par construction»). Les inégalités par omission, toujours d après Lombrail et al., «s observent au fil des trajectoires de soins ou plus ponctuellement au cours de contacts élémentaires pour des soins curatifs ou préventifs». Alors que les inégalités par construction sont le résultat «dans un certains nombre de situations où la question des inégalités sociales de santé a pour effet d inscrire dans la nature même des programmes institutionnels ou des recommandations de pratique médicale, des dispositifs qui non seulement ne réduisent pas les inégalités sociales, mais à l inverse contribue à les accentuer». La consommation de soins et le revenu sont des facteurs explicatifs parmi d autres de la corélation entre état de santé et statut économique. D autres déterminants des inégalités sociales de santé sont à rechercher hors du système de soins car il est évident que l asurance maladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de santé. La littérature propose d explorer d autres déterminants comme les facteurs de risque et les inégalités de statut social, qui sont l objet de la partie suivante. 25