Coût et efficacité des stratégies de prise en charge thérapeutiques du cancer localisé de prostate : étude de faisabilité en population générale

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1 ARTICLE ORIGINAL Progrès en Urologie (2003), 13, Coût et efficacité des stratégies de prise en charge thérapeutiques du cancer localisé de prostate : étude de faisabilité en population générale Eric BAUVIN (1, 2), Laurent MOLINIER (2, 3), Benoît DERVAUX (4), Michel SOULIÉ (2, 5), Igor LATORZEFF (6), Jean-Marc BACHAUD (6), Arnauld VILLERS (5), Antoine ELIAS (7), Pascale GROSCLAUDE (1, 2) (1) Registre des Cancers du Tarn, Albi, France (2) Inserm U558, Faculté de Médecine de Purpan, Toulouse, France, (3) Département d Information Médicale, CHU Toulouse, France, (4) CRESGE-LABORE, Lille, France, (5) CCAFU, (6) Service de Radiothérapie, Institut Claudius Regaud, Toulouse, France, (7) Service de Médecine Vasculaire, CHU Toulouse, France, RESUME Objectif : les évaluations médico-économiques sont nécessaires à l'évaluation des pratiques de soins. L'objectif de cette étude préliminaire est de montrer comment, à partir des registres de cancers, ce type d'étude est réalisable en population générale. Matériel et Méthodes : 122 cas de cancers localisés de prostate diagnostiqués en 1995 dans le département du Tarn ont été inclus dans cette étude. Un arbre décisionnel des principales stratégies diagnostiques a été élaboré. Le point de vue adoptée est celui du payeur, les coûts directs médicaux et non médicaux ont été envisagés. La survie à 5 ans a été calculée. Résultats : Les coûts de prise en charge thérapeutique étaient respectivement pour la prostatectomie radicale, la radiothérapie localisée, l'hormonothérapie et l'abstention/surveillance de , 65486, et francs (8.533, , et euros). La survie observée à 5 ans était respectivement de 89%, 84%, 75% et 78%. Conclusion : Cette méthode peut être appliquée à la cohorte CCAFU/FRANCIM issue de 5 départements. Des comparaisons entre régions et secteurs de soins seront alors possibles. Le suivi d'une cohorte de cancers diagnostiqués en 2001 permettra de mesurer l'évolution dans le temps. Mots clés : Cancer de prostate, étude médico-économique, registre de cancer, méthode Delphi, analyse décisionnelle. Avec plus de nouveaux cas estimés en l'an 2000, le cancer de prostate est le cancer le plus fréquent en France, et bien que la mortalité qui lui est associée soit en baisse, le cancer de prostate est au premier plan des problèmes de santé publique [1]. Alors que les questions sur l'intérêt d'un dépistage sont posées et largement débattues [2, 3], le traitement optimal des cas dépistés n'est toujours pas connu : une seule étude randomisée a montré la supériorité de la chirurgie sur la surveillance [4], mais elle concernait principalement des tumeurs palpables, ce qui n'est pas le cas des tumeurs dépistées par le PSA [5]. Les essais thérapeutiques en cours sont peu nombreux [6] et ne pourront pas répondre à toutes les questions en raison des difficultés rencontrées (notamment de sorties d'études) et de la difficulté de les mettre en place. Depuis 10 ans se sont développées des études en population générale, basées sur des registres de pathologies le plus souvent, qui, sans supprimer tous les biais, permettent d'avoir une approche plus globale du problème [7]. Alors que de nombreux travaux issus de données de population ont porté sur les facteurs déterminants le choix du traitement [8, 9] ou sur la survie liée au traitement [10, 11], il existe peu d'études ayant calculé les coûts de prise en charge thérapeutique [12], et aucune prenant en compte simultanément les coûts et l'efficacité. A l'initiative du CCAFU et du Réseau Français des Registres de Cancer (FRANCIM), une cohorte de 1000 cas de cancers de prostate diagnostiqués en 1995 dans 5 départements français couverts par un registre a été mise en place avec un suivi prévu de 5 ans [13]. L'objectif du présent travail était de montrer, à partir des premiers résultats du suivi sur le département du Tarn, qu'une analyse médico-économique de la prise en charge thérapeutique était réalisable en utilisant les données recueillies. Population MATERIEL ET METHODES Les 122 cas de cancer localisé de prostate diagnostiqués dans le département du Tarn entre le 1er janvier et le 31 décembre 1995 ont été inclus dans cette étude. Ils ont été suivis pendant 5 ans. L'analyse finale a concerné 120 patients (cf arbre décisionnel). Données Les données ont été recueillies rétrospectivement sur les dossiers cliniques des praticiens en charge des patients de notre cohorte. Un premier recueil en 1997 a permis d'avoir des informations sur les caractéristiques du patient et de la tumeur et sur le traitement réalisé au cours de la première année : prostatectomie radicale, radiothérapie externe (pelvis), radiothérapie de métastases, hormonothérapie, castration chirurgicale, résection endoscopique de prostate ou absence de traitement spécifique réalisé. Un deuxième recueil en 2001 a permis de disposer des informations sur l'évolution clinique de la maladie, sur le statut vital du patient et sur le traitement ultérieur réalisé. Arbre décisionnel de prise en charge (Figure 1) Pour représenter la prise en charge du cancer localisé de prostate, Manuscrit reçu : avril 2003, accepté : juin Adresse pour correspondance : Dr. E. Bauvin, Service d Epidémiologie/Inserm U558, Faculté de Médecine de Purpan, 37, allée Jules Guesde, Toulouse Cedex. ericbauv@yahoo.fr Ref : BAUVIN E., MOLINIER L., DERVAUX B., SOULIE M., LATORZEFF I., BACHAUD J.M., VILLERS A., ELIAS A., GROSCLAUDE P., Prog. Urol., 2003, 13,

2 Tableau I. Coûts de prise en charge sur 5 ans des traitements, en fonction de l année de réalisation (en Francs courants). Traitements réalisés Prostatectomie radicale Radiothérapie de prostate initiale marges positives Radiothérapie de métastase Hormonothérapie initiale secondaire néoadjuvante retardée Castration chirurgicale Résection endoscopique Abstention Figure 1. Arbre décisionnel de la prise en charge des cancers locali - sés de prostate dans le département du Tarn (n=122). un arbre décisionnel [14] a été élaboré par un groupe composé d'urologues, de radiothérapeutes et d'épidémiologistes. Cinq stratégies initiales ont été individualisées : Prostatectomie réalisée dans les 6 premiers mois (quel que soit le traitement ultérieur réalisé). Radiothérapie externe (à l'exclusion de toute prostatectomie) avec ou sans hormonothérapie associée dans les 3 premiers mois. Hormonothérapie isolée dans les 6 premiers mois. Abstention et surveillance (absence de traitement spécifique dans les 6 premiers mois). Chaque choix thérapeutique est représenté par un carré (nœud décisionnel), chaque conséquence aléatoire est représentée par un rond (nœud de chance). Les données de coût et d'efficacité recueillies pour chaque patient inclus viendront alimenter l'arbre décisionnel et permettront de calculer le coût moyen et l'efficacité de chaque stratégie thérapeutique initiale. Seuls 2 patients se retrouvaient dans la stratégie radiothérapie avec hormonothérapie adjuvante (dans les 3 premiers mois), ils ont été exclus de cette étude préliminaire. Analyse médico-économique Le point de vue adopté était celui de l'assurance Maladie. Les coûts directs médicaux et non médicaux (essentiellement les transports) ont été pris en compte. Le Tableau I présente le coût hors transport des différents traitements dont ont pu bénéficier les patients de notre cohorte au cours de la période considérée : ces coûts unitaires ont été évalués par une méthode basée sur l'interrogation d'experts, la méthode Delphi. Les experts étaient les urologues, radiothérapeutes et angiologues (pour les complications thrombo-emboliques liées à la chirurgie ou à la radiothérapie) ayant pris en charge les patients de notre cohorte. Le coût unitaire de chaque traitement (comprenant le coût hospitalier initial, les complications éventuelles, le traitement médicamenteux et la surveillance) est présenté en fonction de son année de réalisation pour la période de suivi de notre cohorte ( ). Par exemple, le coût d'une prostatectomie radicale réalisée en 1997 comprenait le coût de la chirurgie et de ses complications en 1997, ainsi que le suivi en 1998 et Le coût d'une radiothérapie complémentaire de la chirurgie en cas de marges positives est compris dans le coût moyen de la stratégie prostatectomie radicale. Le détail de la méthodologie employée est présenté dans une autre publication [15]. Le coût des transports a été calculé sur la base d'un trajet en véhicule sanitaire léger (VSL) entre le domicile du patient et son lieu de soins pour chaque consultation ou hospitalisation. Les coûts unitaires obtenus pour chaque traitement et les coûts des transports ont été appliqués à chaque patient en fonction des traitements reçus pendant 5 ans. Nous avons ainsi pu calculer le coût moyen de chaque stratégie thérapeutique. Les coûts sont présentés en Francs Français 1995 (l'euro n'existant pas à cette époque), ils sont actualisés au taux de 3% par an [16]. Le Tableau V synthétisant les résultats présente aussi les coûts en Dollar américain (taux de change moyen sur l'année 1995 : 1 Dollar = 4.85 Francs) pour permettre une comparaison internationale. Deux critères d'efficacité ont été utilisés : la survie observée (SO) à 5 ans et la survie relative (SR) qui est une modélisation prenant en compte l'effet de la différence d'âge au diagnostic, et qui est une bonne approximation de la survie spécifique. Les analyses ont été réalisées en intention de traiter pour ne pas surestimer la survie liée à la prostatectomie radicale [17]. Le coût d'une radiothérapie complémentaire de la chirurgie en cas de marges positives est donc compris dans le coût moyen de la stratégie "prostatectomie radicale". Les résultats sont présentés sous la forme d'une description coûtsconséquences des stratégies de prise en charge. 619

3 Tableau II. Déterminants médicaux et non médicaux en fonction de l âge. Age < 75 ans > 75 ans Total Déterminants (n=86) (n=34) (n=120) Filière Public 14% 18% 15% Privé 86% 82% 85% PSA (ng/ml) < 4 11% 15% 12% % 23% 33% % 26% 30% > 20 16% 24% 18% inconnu 5% 12% 7% Score de Gleason 2/4 16% 23% 18% 5/7 77% 68% 74% 8/10 7% 6% 6% inconnu 0% 3% 1% Stade Clinique* T1 35% 59% 42% T2 65% 41% 58% Traitement initial** abstention 25% 70% 38% prostatectomie 62% 9% 47% radiothérapie 6% 3% 5% hormonothérapie 7% 18% 10% *p<0,01 ; **p<0,001 Analyse statistique Le seuil de significativité a été fixé à 5%. Les comparaisons de pourcentages ont été réalisées à l'aide du test du Chi2, ou du test de Fisher quand les effectifs étaient insuffisants. La survie totale à 5 ans a été calculée par la méthode non paramétrique de Kaplan- Meier. La survie relative a été calculée selon la méthode Estève [18]. Les analyses statistiques ont été réalisées sur les logiciels Stata, Relsurv et TreeAge [19-21]. Description (Tableau II) RESULTATS Dans le département du Tarn, plus de 80% des cancers localisés étaient traités dans le secteur privé et 70% des patients avaient moins de 75 ans. Le dosage du PSA avant le diagnostic était inférieur à 20 ng/ml dans près des 75% des cas et le score de Gleason était le plus souvent intermédiaire. Plus de 40% des tumeurs étaient non palpables au moment du diagnostic (stade T1, TNM), les patients plus âgés étant plus souvent dans ce cas (p < 0,01). 52% des patients étaient traités avec une intention curative (prostatectomie radicale ou radiothérapie localisée), mais seuls 12% des patients de plus de 75 ans étaient dans ce cas (p < 0,001). Coûts de prise en charge en fonction des stratégies thérapeutiques (Tableaux III et IV) Le coût moyen sur 5 ans d'un traitement par prostatectomie radicale initiale était de FF ( $), près des trois quarts étant représentés par le coût hospitalier initial, le coût lié aux complications représentant près de 10% et le coût lié à la surveillance sur les 5 ans étant proche de 5%. Les coûts étaient principalement supportés les 2 premières années de suivi de notre cohorte. Traiter un patient par radiothérapie localisée initiale coûtait FF ( $), mais seulement FF étaient liés au coût hospitalier initial (35 séances de radiothérapie en ambulatoire) et aux complications, près de 35% du coût était lié aux transports. La grande majorité des traitements était réalisée l'année du diagnostic. L'hormonothérapie coûtait plus de FF ( $) répartis sur les 5 ans alors que la stratégie de surveillance initiale coûtait FF (2 872 $), le coût le plus important était supporté la troisième année probablement en raison du traitement des évolutions de la maladie. Survie observée et survie relative à 5 ans en fonction de la stratégie thérapeutique initiale (Tableau V) La survie observée à 5 ans variait de 75% pour les patients traités par hormonothérapie initiale isolée à 89% pour ceux traités par prostatectomie radicale. Les écarts en survie relative, prenant en compte l'effet de l'âge au diagnostic, étaient encore plus faibles : ils variaient de 89% pour l'hormonothérapie à 97% pour la prostatectomie radicale. DISCUSSION Ce travail préliminaire présente un certain nombre de limites : la première est la faiblesse de l'effectif qui incite à une grande prudence dans l'interprétation des résultats, notamment pour les branches radiothérapie et hormonothérapie. Nous avons dû regrouper les stades T1 et T2 et nous n'avons pu faire une analyse par grade histologique. Ce travail avait pour ambition de montrer que la reconstitution de données économiques était réalisable en population générale, ce que nous avons fait. L'application de cette méthode à la cohorte de 1000 patients issus de 5 départements français [22] permettra d'avoir un nombre de patients suffisant dans chaque bras de traitement pour prendre en compte le stade clinique et le grade histologique. La deuxième limite majeure est liée au critère d'efficacité utilisé : la survie à 5 ans est un critère probablement trop précoce pour des cancers localisés de prostate. Une alternative est d'utiliser la survie sans récidive biologique, les dosages de PSA étant recueillis dans le suivi. Mais la qualité de tenue des dossiers cliniques influera alors sur la qualité de la mesure (le recueil est rétrospectif). L'autre alternative est à plus long terme, et nécessitera le suivi de cette cohorte 5 années supplémentaires pour disposer de la survie à 10 ans. La troisième limite sera plus difficile à prendre en compte : l'espérance de vie (EDV) est l'un des critères principaux orientant le clinicien dans le choix du traitement initial [23]. Or, compte-tenu du mode de recueil rétrospectif des données dans les dossiers cliniques, il est impossible de l'apprécier pour tous les patients au moment du diagnostic. En effet, les comorbidités n'étaient pas notées de manière systématique dans les dossiers. La survie relative prend en compte l'âge au diagnostic (donc permet d'estimer la survie spécifique), mais l'âge n'est qu'une composante de l'eov [24], et il est probable qu'à âge égal, les patients traités par prostatectomie radicale ont une EDV meilleure que ceux traités par abstention thérapeutique. Les registres de cancer américains au sein du programme SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) recueillent les comorbidités de manière systématique, ce qui permet de calculer un facteur d'ajustement [25]. Ce ne sera possible en France que si les dossiers cliniques des médecins traitants les relèvent de façon systématique. Ces enquêtes en population ne peuvent donc avoir la prétention de comparer les stratégies de traitement entre elles : si l'on voulait comparer prostatectomie radicale initiale et abstention thérapeutique à l'aide d'une analyse coût-efficacité, on risquerait de privilégier artificiellement la stratégie comprenant les patients en meilleu- 620

4 Tableau III. Coût* moyen sur 5 ans des stratégies de prise en charge thérapeutique du cancer de prostate dans le Tarn, par postes de dépen - ses (n=120). Traitement Hosp Complic Pharma Suivi Trajets Total Abstention Prostatectomie Radiothérapie Hormonothérapie Total * Coûts actualisés au taux de 3%, en FF95 Hosp : Coûts liés au traitement hospitalier ; Complic : Coûts liés aux complications du traitement ; Pharma : Coûts liés au traitement médicamenteux ; Suivi : Coûts liés à la surveillan - ce clinique et paraclinique ; Trajets : Coûts liés aux transports. Tableau IV. Coût* moyen sur 5 ans des stratégies de prise en charge thérapeutique du cancer de prostate dans le Tarn, par années de suivi (n=120). Traitement Total Abstention 23% 15% 30% 21% 11% Prostatectomie 70% 14% 5% 4% 7% Radiothérapie 93% 3% 2% 1% 1% Hormonothérapie 28% 25% 15% 15% 17% Total *Coûts actualisés au taux de 3% en FF95. Tableau V. Coûts de prise en charge thérapeutique et survie à 5 ans en fonction de la stratégie initiale adoptée. Traitement Effectif Coût (FF)* Coût (USD)* SO SR Abstention % 95% Prostatectomie % 97% Radiothérapie % 93% Hormonothérapie % 89% Total % 95% *Coûts de prise en charge sur 5 ans, actualisés au taux de 3% par an. FF : Francs Français 1995 ; USD : Dollar USA 1995 (1 USD =4,85 FF) ; SO : Survie Observée à 5 ans ; SR : Survie Relative à 5 ans. re santé (coûts de prise en charge minorés et survie majorée) [26]. La supériorité d'un traitement sur un autre doit donc être mise en évidence dans le cadre d'essais thérapeutiques bien conduits dans lesquels la comparabilité des groupes peut être contrôlée. En l'absence d'informations sur l'edv, l'intérêt des études en population est avant tout descriptif et se situe dans le domaine de l'évaluation des pratiques : on pourra mesurer des variations en terme de coût et d'efficacité d'une région à l'autre, mais aussi d'un secteur de soins à l'autre. La répétition de ce type de cohorte à intervalles réguliers (tous les 5 ans par exemple) permettra d'observer l'évolution dans le temps des coûts de prise en charge et/ou de la survie dans les régions étudiées, et de l'expliquer par une éventuelle modification des pratiques observées dans ces régions. Les avantages et limites de la méthode basée sur l'interrogation d'experts pour reconstituer les coûts en population générale ont été discutés par ailleurs [15]. Bien que cette étude soit préliminaire, la comparaison avec la littérature sur le sujet est intéressante. La survie liée au cancer de prostate a été étudiée sur de nombreuses séries hospitalières en fonction du traitement réalisé, mais peu de travaux ont réalisé cette estimation en population générale. LU-YAO retrouvait à 5 ans des chiffres comparables aux nôtres pour les traitements non conservateurs (respectivement, en survie observée et en survie relative, 81 et 98% pour la prostatectomie radicale et 70 et 92% pour la radiothérapie) mais beaucoup plus faibles pour les traitements conservateurs (45 et 61%) [11]. Nous avons défini l'abstention et surveillance comme l'absence de traitement spécifique dans les 6 premiers mois, ce qui n'excluait pas la pratique ultérieure d'une prostatectomie ou d'une radiothérapie, expliquant probablement la différence importante relevée. Lai a regardé la variation géographique de survie à 10 ans des patients ayant eu une prostatectomie. La survie totale variait de 74 à 84% et la survie relative variait de 94 à 98% [10]. Le calcul des coûts de prise en charge en fonction du traitement initial a fréquemment été réalisé au sein des grandes institutions en adoptant le point de vue de l'hôpital. Ainsi, le coût d'une prostatectomie variait aux Etats-Unis de à US$ suivant les institutions, ces coûts ne prenaient pas en compte les transports [27-29]. Les études de coût en population générale adoptant le point de vue du payeur sont encore rares. BURKHARDT évalue le coût de la radiothérapie à $ et celui de la prostatectomie radicale à $ [12]. On ne sait pas si le coût des transports a été pris en compte et la période de suivi n'est que de 7 mois, mais il prend en compte le coût de la séquence diagnostic (ce que l'on ne prend pas en compte dans notre étude). BRANDEIS évalue ces coûts à respectivement et $ [30]. Dans tous les cas, la comparaison est difficile car les modes de remboursement et les tarifs sont différents d'un pays à l'autre, rendant peu transposables des coûts calculés dans d'autres pays et rendant d'autant plus nécessaires les études réalisées en France. En France, la littérature économique sur le sujet est modeste : deux auteurs ont recherché les stratégies de dépistage les plus coûts-efficaces [31,32], mais une seule étude a recherché le coût des diffé- 621

5 rentes stratégies thérapeutiques en adoptant le point de vue du payeur [33], le nombre d établissements impliqués était cependant trop faible pour généraliser les résultats. Enfin, une étude randomisée sur un établissement a montré qu une radiothérapie était plus coût-efficace lorsqu'elle était combinée à une hormonothérapie dans les cancers localement avancés, mais elle n envisage pas le coût des traitements des cancers localisés [34]. CONCLUSION La réalisation d'études médico-économiques portant sur les stratégies thérapeutiques du cancer de la prostate en population générale présente un intérêt en matière d'évaluation des pratiques dans un domaine où les informations sont quasi inexistantes en France. Nous avons montré, en nous appuyant sur le cancer localisé de prostate dans un département français, qu'une telle étude était faisable à partir des enquêtes ponctuelles réalisées par les registres de cancer. On peut maintenant étendre cette étude aux autres départements de l'enquête prostate 1995 pour en améliorer la représentativité et apporter des comparaisons d'ordre régionales et entre le secteur public et le secteur privé. Le suivi d'une cohorte de cas de cancers 2001 permettra, à terme, d'observer l'évolution dans le temps des variations relevées. Remerciements Les auteurs remercient tout particulièrement les urologues et radiothé - rapeutes du département du Tarn, et de l Aveyron qui se sont impliqués dans ce travail en tant qu experts : J.P. RIEU, P. PAYCHA, M. TENAILLON, O. BRAULT, P. HACKER, C. OLIVIER, A. MARRE, A. CLOTTES ; ainsi que Véronique Dubois pour sa relecture attentive. Subvention Cette étude réalisée dans le cadre d un travail de DEA a été rendue possible grâce au soutien financier accordé par la Fondation pour la Recherche Médicale à l auteur. Elle a par ailleurs bénéficié d une subvention dans le cadre de la Délégation Régionale de la Recherche Clinique de Toulouse (projet de recherche n ) REFERENCES 1. QUAGLIA A., PARODI S., GROSCLAUDE P., MARTINEZ-GARCIA C., COEBERGH J.W., VERCELLI M. : Differences in the epidemic rise and decrease of prostate cancer among geographical areas in Southern Europe. an analysis of differential trends in incidence and mortality in France, Italy and Spain. Eur. J. Cancer, 2003 ; 39 : FEUER E.J., MARIOTTO A., MERRILL R. : Modeling the impact of the decline in distant stage disease on prostate carcinoma mortality rates. Cancer, 2002 ; 95 : HARRIS R., LOHR K.N. : Screening for prostate cancer : an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. 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