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1 Tél. : Fax : FICHE D INSCRIPTION : SELECTION POUR L ENTREE A LA FORMATION CONDUISANT AU DIPLÔME D ETAT D AMBULANCIER PRE-RENTREE : 05/02/2016 DATE DE SESSION : 08 février 2016 au 01 juillet 2016 INSTITUT DE BORDEAUX CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : Non Bachelier : 23/10/2015 Titulaire du Baccalauréat ou autres diplômes de niveau IV : 06/11/2015 EPREUVES D ADMISSIBILITE (écrit) : 07/11/2015 AFFICHAGE DES RESULTATS D ADMISSSIBILITE : 13/11/2015 EPREUVES D ADMISSION (oral): du 07/12/2015 au 11/12/2015 AFFICHAGE DES RESULTATS D ADMISSION : 18/12/2015 STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE (140 h, soit 4 semaines de 35 h) à effectuer avant le 04/12/2015 N attendez pas le dernier moment pour vous inscrire, car vous devez effectuer votre stage chez un ambulancier habilité et l imprimé relatif à la convention de stage de 140 h ne sera délivré qu après inscription à l institut et sur demande. Nom de jeune fille : Mlle Mme Mr... Prénom 1 :... Prénom 2 :... Nom marital :... Date de naissance :... /... /... Lieu de naissance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tel :... Portable :... Mail Personne à contacter en cas d urgence : Nom Prénom - Téléphone : Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier? OUI NON Si OUI, depuis combien de mois à temps plein?... Etes-vous actuellement demandeur d emploi? OUI NON Serez-vous demandeur d emploi à l entrée en formation? OUI NON Diplômes scolaires obtenus :... Permis de conduire B obtenu le :... Validation ambulance le :... Situation de famille : Célibataire Marié Divorcé Autre :... Nombre d enfants :... Prise en charge de la formation : Autofinancement Organisme Raison Sociale :... Adresse :. Téléphone : Personne à contacter : Entreprise Raison Sociale :. Adresse :.. Téléphone : Personne à contacter :

2 Pièces à joindre à l adresse : IFA de Bordeaux Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque PESSAC (Joindre les originaux des pièces, uniquement pour l attestation de l employeur ou validation du stage d orientation professionnelle de 140 heures, certificat de non contre-indication et certificat de vaccination) Attestation de l employeur (ci-jointe) pour les personnes en exercice depuis au moins 1 mois en qualité de conducteur ambulancier ou validation du stage d orientation professionnelle de 140 heures (à nous retourner une fois le stage effectué) Copie de l attestation de droit du régime de protection sociale, de moins de 6 mois Copie recto verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité Copie recto verso du permis de conduire Copie de l attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance. Liste des médecins agréés préfecture disponible sur notre site internet. Copie des 12 bulletins de salaire de conducteur ambulancier pour les candidats ayant exercé 1 an la profession en continu, depuis moins de 5 ans + attestation de l employeur - grille de validation - OBLIGATOIRE (ci-jointe) Copie du diplôme du BAC ou BEP sanitaire et social si vous en êtes titulaire ou dispenses particulières de niveau IV. Si diplôme étranger, nous fournir une équivalence (obligatoire) Copie de l attestation de responsabilité civile vie privée à votre nom et prénom, avec les dates de validité de votre assurance (à demander à votre assureur) Certificat de non contre-indication à la profession d ambulancier établi par un médecin agréé par l ARS de votre département (pièce jointe). Liste des médecins agréés ARS disponible sur notre site internet. Certificat médical de vaccinations à jour (pièce jointe). Nous fournir la sérologie de l hépatite B et le compte rendu de la radio pulmonaire. Copie de l attestation de la participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense pour les personnes ayant de 25 ans. (OBLIGATOIRE, sinon vous ne pouvez pas vous présenter au concours) Chèque de 150, à l ordre d ORDRE DE MALTE FRANCE, correspondant aux frais d inscription (encaissés à réception du dossier et non remboursés) Le règlement de ces frais dans l un des Instituts de Formation d Ambulancier de l Ordre de Malte permet au candidat de se présenter dans les 3 autres instituts sans avoir à reverser cette somme. 2 photos d identité récentes (noter nom et prénom au dos de chaque photo) 3 enveloppes VIERGES, format A5, pré affranchies à 50 g (non restituées en cas d échec ou de désistement) Pour les Femmes divorcées, fournir la copie de l acte du tribunal ou la copie du livret de famille Pour les parcours partiels, copie de votre diplôme d Etat. Fait à..., le... SIGNATURE

3 (1) ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES EN EXERCICE DEPUIS AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER OU (2) VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE DE 140 HEURES POUR LES CANDIDATS ISSUS DE LA VOIE SCOLAIRE UNIQUEMENT (*) Veuillez cocher impérativement la case correspondante à votre situation : (1) ATTESTATION EMPLOYEUR (2) STAGE 140 HEURES CANDIDAT : Nom : Nom marital éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : (1) PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL / (2) DATE DE STAGE : Du au ENTREPRISE Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable de l entreprise : (1) APPRECIATION DE L EMPLOYEUR / (2) EVALUATION DU CANDIDAT : CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN Uniquement dans la situation (2), soit évaluation du candidat : Stage valide : OUI NON CACHET du responsable de l entreprise Date :

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