Evolution générale des dépenses de santé dans les pays de l OCDE et approches prometteuses pour contrôler les dépenses au Canada et au Québec

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1 Evolution générale des dépenses de santé dans les pays de l OCDE et approches prometteuses pour contrôler les dépenses au Canada et au Québec Gaétan Lafortune, Economiste sénior, OCDE ASDEQ, Québec, 22 mars 2011

2 Etats-Unis France Suisse Autriche Allemagne Canada Belgique 1 Pays-Bas Portugal Nouvelle-Zélande 1 Danemark Grèce Suède Islande Italie Espagne OCDE Irlande Royaume-Uni Australie Norvège Finlande Japon République slovaque Hongrie Luxembourg République tchèque Pologne Chile Corée Turquie Mexique 6,0 5,9 6,5 7,3 7,2 7,1 7,0 6,9 11,2 10,7 10,5 10,5 10,4 10,2 9,9 9,9 9,8 9,7 9,7 9,4 9,1 9,1 9,0 9,0 8,7 8,7 8,5 8,5 8,4 8,1 7,8 16,0 Dépenses de santé en proportion du PIB Canada au 6 ème rang (2008 ou dernière année disponible) % PIB Dépenses publiques de santé Dépenses privées de santé Dépenses courantes. Source: Eco-Santé OCDE

3 Etats-Unis Norvège Suisse Luxembourg 1 Canada Pays-Bas Autriche Irlande Allemagne France Belgique 2 Danemark Suède Islande Australie Royaume-Uni OCDE Finlande Espagne Italie Japon Grèce Nouvelle-Zélande 2 Portugal Corée République tchèque République slovaque Hongrie Pologne Chile Mexique Turquie USD PPA 8000 Dépenses de santé par habitant Canada au 5 ème rang (2008 ou dernière année disponible) Dépenses publiques de santé Dépenses privées de santé Concerne la population assurée et non pas la population résidente. 2. Dépenses courantes (excluent les investissements). Source: Eco-Santé OCDE

4 Danemark (2007) Norvège Luxembourg Islande Royaume-Uni République tchèque Pays-Bas1 Japon (2007) Suède Nouvelle-Zélande France Estonie Italie Autriche Irlande Allemagne Finlande Belgique1 Espagne Slovénie OCDE Pologne Portugal (2006) Turquie (2005) Hongrie CANADA République slovaque Australie (2007/08) Grèce Chili Suisse Israël Corée Mexique Etats-Unis 46,9 46,5 60,3 59,4 59,1 57,0 55,3 84,5 84,2 84,1 83,2 82,6 82,5 82,1 81,9 81,9 80,4 77,8 77,8 77,2 76,9 76,9 76,8 74,2 72,6 72,5 72,3 72,3 72,2 71,5 71,2 71,0 70,2 67,8 67,5 Part publique des dépenses de santé Canada au 25 ème rang (2008 ou dernière année disponible) % des dépenses totales de santé 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1. Part des dépenses courantes de santé. Source: Eco-Santé OCDE

5 Les dépenses de santé en % du PIB augmentent dans tous les pays Dépenses de santé totales en pourcentage du PIB, quelques pays de l'ocde, % du PIB Etats-Unis Canada France Royaume-Uni Source: Eco-Santé OCDE

6 Parce que les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB Croissance annuelle moyenne des dépenses de santé par habitant, (%) 10 9 KOR 8 7 TUR IRL 6 5 GBR GRC ITA PRT LUX CHE NZL BEL NLD DNK MEX USA AUS JPN FRA AUT DEU ESP SWE CAN ISL FIN 1 NOR Croissance annuelle moyenne du PIB par habitant, (%) Source: Eco-Santé OCDE

7 Décomposition des dépenses publiques de santé au Canada, et croissance depuis 10 ans Dépenses en milliards $, Canada (2009) Part des dépenses, Canada (2009) Tx croissance annuel réel, Canada ( ) Tx croissance annuel réel, Quebec ( ) Tx croissance annuel réel, Ontario ( ) Dépenses publiques de santé % 4.1% 4.2% 3.9% Hôpitaux % 3.4% 3.2% 2.7% Médecins % 4.3% 3.8% 4.0% Autres établissements de santé % 2.4% 2.4% 3.4% Médicaments % 6.3% 8.2% 5.4% Immobilisations (équipements) % 7.3% 8.3% 7.2% Santé publique % 5.8% 4.8% 6.5% Autres dépenses de santé % 4.6% 5.5% 3.0% Autres professionnels % -0.8% 1.0% -3.0% Administration % 4.1% 3.6% 5.1% Source: ICIS (2010), calculs effectués par Constant et al., FCRSS (2011) Note: Les chiffres de l ICIS n incluent pas les services sociaux du Québec. 7

8 Impact des grands déterminants des dépenses de santé ( cost drivers ) Décomposition de la croissance annuelle des dépenses publiques de santé par habitant, Dépenses de santé Impact du vieillissement Impact de la croissance des revenus Impact résiduel Canada 2.6% 0.4% 1.7% 0.6% France 2.8% 0.2% 1.6% 1.0% Allemagne 2.2% 0.2% 1.2% 1.0% Etats-Unis 4.7% 0.1% 2.0% 2.6% Moyenne OCDE 3.6% 0.3% 2.3% 1.0% Source: OECD (2006), Projecting health and long-term care expenditures: What are the main drivers? 8

9 Qu est-ce qui se cache dans le résidu? Principaux facteurs semblent être les progrès technologiques et l évolution des prix relatifs des biens et services de santé Impact des progrès technologiques: - peut réduire les coûts/prix unitaires: mais si les quantités consommés augmentent encore plus, augmentation des dépenses (p.ex., chirurgie de la cataracte en France; Dormont et Huber, 2005) - peut aussi augmenter les coûts/prix unitaires (p.ex., nouveaux médicaments): augmentation des dépenses dépend des volumes de consommation Entre 27% et 48% de la croissance des dépenses de santé aux Etats-Unis entre 1960 et 2007 attribué aux progrès technologiques (Smith et al., 2009) 9

10 1. Contrôler l impact des nouvelles technologies médicales et médicaments sur les dépenses 10

11 Développement de l évaluation médicoéconomique Objectif: Pour des résultats attendus équivalents, encourager la stratégie thérapeutique la moins coûteuse Difficultés: Manque d information sur l efficacité, et l efficacité comparée, des interventions médicales Débats animés sur l évaluation économique Exemple de l Angleterre: NICE (depuis 1999) - Évaluation du rapport coût-efficacité de différentes interventions - Probabilité forte de refus au-delà de livres/qaly, mais exception pour médicaments coûteux de fin de vie depuis Rôle remis en cause par le nouveau gouvernement 11

12 Promouvoir une utilisation plus appropriée des services Multiples exemples de sous-utilisation d interventions potentiellement bénéfiques et sur-utilisation d interventions amenant peu ou pas de bénéfices Sous-utilisation: - Québec: 13% seulement des patients diagnostiqués pour une dépression traités selon les recommandations (Blais et al., 2010) Sur-utilisation: - Etats-Unis: constat depuis 30 ans de large variations dans les taux d interventions chirurgicales selon les États/régions, sans liens avec des différences de besoins ou de résultats (Dartmouth Atlas) - augmentation des taux de césaréennes dans plusieurs pays 12

13 Augmentation du nombre d examens d IRM dans certains pays Examens par millier d habitants Source: Eco-Santé OCDE

14 Augmentation du nombre d examens TDM Examens par millier d habitants Source: Eco-Santé OCDE

15 Fortes variations entre provinces des examens d IRM et de TDM Province Examens d IRM par habitant ( ) Examens de TDM par habitant ( ) Terre-Neuve Ile-Prince-Edouard Nouvelle-Ecosse Nouveau-Brunswick Québec Ontario Manitoba Saskatchewan Alberta Colombie-Britannique Canada Source: Enquête nationale sur divers équipements d imagerie médicale, 2009, ICIS 15

16 États-Unis Canada Grèce(2007) Irlande France Belgique Espagne Allemagne Japon(2007) Autriche Italie République slovaque Australie(2007) Portugal(2006) Islande Suisse(2007) Suède Hongrie OCDE Finlande Slovénie Corée Pays-Bas Norvège Royaume-Uni République tchèque Luxembourg(2005) Danemark(2007) Pologne Estonie Nouvelle-Zélande Israël (2007) Mexique Turquie(2007) Chili(2006) Dépenses de médicaments par habitant Canada au 2ème rang Dépenses de médicaments par habitant, USD PPA Source: OCDE (2010a), base de données OMS-CNS et estimations du Secrétariat. 16

17 Luxembourg(1) Royaume-Uni Pays-Bas Grèce Allemagne Irlande Espagne Japon(2006) France République Suisse Nouvelle- République Autriche(2006) Turquie(2000) OCDE Slovénie Hongrie Suède Belgique(1) Norvège(2006) Portugal(2006) Danemark Finlande Australie(2006) Corée Italie Islande Estonie Canada Pologne États-Unis Mexique Part publique des dépenses de médicaments Canada au 29 ème rang Part dans le financement (%) % fonds publics % de l'assurance santé privée % ticket modérateur % ensemble des financements privés Le Luxembourg et la Belgique n ont fourni aucune estimation pour les médicaments en vente libre autrement dit es chiffres concernent uniquement les médicaments de prescription. Source: Système des comptes de la santé 2009, OCDE (2010a) et estimations du Secrétariat. 17

18 Politiques de contrôle des dépenses (publiques et privées) de médicaments Evaluer les coûts et bénéfices des nouveaux médicaments (évaluation pharmaco-économique), pour guider décisions sur les prix et remboursements Promouvoir le bon usage Promouvoir la consommation des génériques, et obtenir les meilleurs prix possibles: - Allemagne, Pays-Bas: appels d offres pour les génériques -> baisses de prix jusqu à 90% 18

19 Allemagne[R] Australie[R] Autriche[R](2007) Belgique[R] Canada[Rx] Corée[R] Danemark[P,Rx] Espagne[Rx] Etats-Unis[Rx] Finlande(2007) France[R] Grèce[P] Irlande[R] Islande Italie[R] Japon(2007) Norvège Pays-Bas[P](2007) Pologne Portugal[P] Rép. slovaque Rép. tchèque Royaume-Uni[R] Suède[P] Suisse Parts de marché des médicaments génériques en 2008 Parts de marché Part en % (valeur) Part en % (volume) P = marché des pharmacies de ville ; R = marché des médicaments remboursables (patients externes) ; RX : marché des médicaments de prescription ; Autres : marché total. Source : Données nationales et EFPIA (2010). 19

20 2. Contrôler les dépenses de services médicaux 20

21 Changement dans les modes de rémunération des médecins Constat: les modes de rémunération des médecins (paiement à l acte, capitation, salaire) ne portent pas les incitations nécessaires pour assurer à la fois la quantité, la qualité et l efficience des soins Introduction de paiements incitatifs pour améliorer la continuité des soins, la qualité Développement des dispositifs de «paiements à la performance» (P4P) Bilan (expériences OCDE): amélioration dans les domaines ciblés, plus dû au processus de mise en œuvre qu à la valeur des incitations. 21

22 Partage/transferts de tâches (aux infirmières) Etude récente de l OCDE sur nouveau partage des tâches entre les médecins et les infirmières: - Description de l état d avancement des pratiques infirmières avancées et coopérations médecinsinfirmières dans 12 pays (y compris le Canada) - Principales raisons de l intérêt et de la montée de nouveaux rôles plus avancés pour les infirmières - Facilitateurs et barrières à l implantation de ces nouveaux rôles - Evaluation de l impact sur la qualité des soins et les coûts 22

23 Principales tâches des infirmières praticiennes Premier contact pour les personnes atteintes d un problème mineur Prescriptions et interprétations de tests de diagnostic, dépistages Prescriptions de médicaments Prévention et éducation thérapeutique Suivi des maladies chroniques Niveau de formation: Diplôme de maîtrise dans la plupart des provinces au Canada et la plupart des pays (où cette catégorie existe) 23

24 Le nombre d infirmières praticiennes reste marginal Pays Nombre % de toutes les infirmières Australie 400 (2010) Canada 1626 (2008) Irlande 121 (2009) 0,2 % 0,6 % 0,1 % Royaume-Uni (Angleterre) 3000 (avec CNS) 0,7 % Etats-Unis environ (2008) 5.0 % 24

25 Impact sur l accès et la qualité des soins - Accès: les infirmières praticiennes peuvent permettre d améliorer l accès au service et réduire les temps d attente - Qualité: les infirmières praticiennes sont capables de fournir la même qualité de soins pour les services qui leur sont attribués - Satisfaction des patients: au moins égal 25

26 Impact du transfert des tâches sur les coûts dépend de plusieurs facteurs Différences: - de salaires entre les médecins et les infirmières - de «productivité» - des tâches qui sont effectivement transférées - de pratiques concernant les prescriptions de médicaments ou de tests (coût indirect) - de coûts de formation Résultat général: légère réduction des coûts ou effet neutre 26

27 3. Transfert des coûts vers le secteur privé 27

28 Politiques de co-paiements (tickets modérateurs) Objectifs Augmenter les revenus disponibles pour financer les soins de santé en «allégeant les budgets publics» Contenir la demande «excessive» de biens/ services médicaux Favoriser un recours aux soins «approprié» d un point de vue médico-économique Moyens Redéfinir le panier de soins (déremboursements) Augmenter la participation des usagers aux coûts des services couverts «across-the-board» ou créer des incitations pour «parcours de soins appropriés» Déconnecter les prix et les montants remboursés (médicaments) 28

29 Redéfinir le panier de biens est politiquement difficile Ce qui doit être inclu dans le panier de soins relève d un choix sociétal: biens méritoires : préférences collectives concernant ce qui doit être accessible à chacun indépendamment de son revenu Volonté à payer les contributions ou taxes liées à la santé? Préférences collectives pour le niveau de redistribution du système de financement (paiements directs moins redistributifs) Résistance aux changements: droits acquis des patients + intérêts des producteurs Peu d exemples de mesures radicales (quelques exceptions; déremboursement des médicaments non prescrits en Allemagne en 2004) 29

30 Augmenter les co-paiements existants est plus facile qu instaurer de nouveaux co-paiements Tentatives non réussies en Espagne (1991) Introduction suivies de retraits: - Portugal (réintroduits en 1992) - Hongrie ( ) - Pays-Bas ( , franchise introduite en 2008), - Italie (soins hospitaliers, 1989) - Rép. Slovaque ( ) Introduction en Allemagne: - Consultations médicales (depuis 2004): 10 pour la première consultation à chaque trimestre - Hospitalisation (pré-existant): 10/jour (limité à 28 jours) 30

31 Evolution de la part des dépenses privées dans les dépenses totales de santé (%) Versements nets des Assurance ménages privée Total Canada Etats-Unis France Allemagne Royaume- Uni

32 Evaluation de l impact des co-paiements Plus de 130 études sur l impact des co-paiements sur la consommation de médicaments: Réduit la consommation des médicaments non essentiels mais aussi des médicaments essentiels Effets sur l état de santé mal évalué (long terme) Etudes sur les autres types de soins (consultations, visites aux urgences ) Réduction de l utilisation dans certains cas, parfois transitoires Substitutions avec d autres types de soins mal connue Impact sur la dépense totale de santé mal connu 32

33 Limites des politiques de co-paiements Peut compromettre l accès aux soins essentiels, surtout pour les populations défavorisées Potentiel limité en termes de levée de fonds si on exonère les plus malades: - Etats-Unis (2006): 5% de la pop.= 49% des dépenses - France (2000): 5% des assurés = 51% des dépenses du régime général Majeure partie des dépenses de santé prescrites par des médecins. Veut-on vraiment dissuader les patients de suivre ces prescriptions? - Si ces prescriptions ne sont pas appropriées, pourquoi ne pas agir sur l offre? - Les patients ont-ils l information nécessaire pour exercer des chois éclairés? 33

34 Y a-t-il un niveau optimal de dépenses (publiques) de santé? La question se pose en termes d efficacité et de coût d opportunité: - chaque dollar public investi en santé produit-il de la valeur? (de la santé, du bien-être) - ce dollar public investi en santé produit-il plus de valeur (santé, bien-être) que s il était investi ailleurs? (p. ex., dans la prévention, éducation, etc.) Importance de mieux évaluer la valeur des interventions et dépenses en terme de résultats sur la santé 34