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2 Revue française d allergologie 49 (2009) Analyse sémiologique et orientation diagnostique devant un dysfonctionnement rhinosinusien chronique Chronic rhinosinusitis: Analysis of symptoms and diagnosis P. Bonfils Département d ORL et de chirurgie cervicofaciale, hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, Paris, France Disponible sur Internet le 5 mars 2009 Résumé Les dysfonctionnements rhinosinusiens (DRS) chroniques (rhinosinusite chronique) sont une affection fréquente affectant 13 % de la population ; c est une des causes les plus fréquentes de consultation médicale. Les DRS chroniques sont définis par une inflammation de la muqueuse des cavités nasosinusiennes et doivent être analysés sur des bases anatomiques ; trois pathologies peuvent être individualisées en fonction de leur atteinte anatomique touchant la cavité nasale, une atteinte localisée de certains sinus, une atteinte diffuse des cavités nasosinusiennes. Obstruction nasale, rhinorrhée, perte de l odorat et douleur faciale sont les symptômes dominants. L examen tomodensitométrique (TDM) et la fibroscopie nasale donnent des renseignements importants dont il convient de connaître les avantages et les limites. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Rhinosinusite chronique ; Examen tomodensitométrique ; Fibroscopie nasale ; Rhinite ; Rhinosinusite diffuse ; Sinusite localisée Abstract Chronic rhinosinusitis (CRS) is a common disorder affecting approximately 13% of the population, and one of the most common reasons that individuals seek medical care. Defined as any inflammation of the mucosal lining of the nose and paranasal sinuses, CRS analysis must be based upon anatomical considerations. Three pathologies may involve either nasal fossa, or localized sinuses cavities, or diffuse nasosinusal cavities. The diagnosis of CRS has been based on symptoms that have been categorized as nasal obstruction, rhinorrhea, smell loss, facial pain. Computed tomography (CT) and nasal fibroscopy provide complementary information, each has advantages and potential drawbacks. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Chronic rhinosinusitis; Computed tomography; Nasal fibroscopy; Rhinitis; Diffuse rhinosinusitis; Localized sinusitis 1. Introduction «Tout ce qui est simple est faux. Tout ce qui est compliqué est inutilisable». Paul Valéry. Les maladies chroniques rhinosinusiennes sont d une grande fréquence. On estime qu elles affectent environ 20 % de la population. C est avec le mal de dos, l HTA et la dépression, l un des motifs les plus fréquents de consultation en médecine générale. Le diagnostic d une pathologie rhinosinusienne chronique se fait en trois temps : Adresse pierre.bonfils@egp.ap-hop-paris.fr. un diagnostic positif ; un diagnostic topographique ; un diagnostic étiologique. 2. Pour comprendre 2.1. Pour comprendre : les bases anatomiques [1] L étude de l anatomie des cavités nasales et sinusiennes permet de comprendre la classification des dysfonctionnements rhinosinusiens (DRS) (Fig. 1). Ces cavités comprennent : la cavité nasale dont la paroi médiale est la cloison nasale et la paroi latérale supporte les cornets nasaux ; /$ see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi: /j.reval

3 P. Bonfils / Revue française d allergologie 49 (2009) Fig. 1. A. Examen TDM de la face chez un sujet sain. Coupe coronale passant par le méat moyen (Mm), le sinus maxillaire (SM) et le sinus frontal (SF). B. Coupe axiale passant par le cristallin avec la lame basale du cornet moyen (surlignée en blanc) séparant le sinus ethmoïdal antérieur (EA) du sinus ethmoïdal postérieur (EP). C. Coupe sagittale avec la lame basale du cornet moyen (surlignée en blanc) séparant l ethmoïde antérieur (EA) de l ethmoïde postérieur (EP). S : sinus sphénoïdal. les sinus paranasaux assemblés en deux groupes en fonction de leur voie de drainage : les sinus antérieurs et les sinus postérieurs de la face : les sinus antérieurs (sinus maxillaire, sinus ethmoïdal antérieur et sinus frontal) se drainent dans la cavité nasale au niveau du méat moyen situé dans le tiers antérieur de la cavité nasale en dehors du cornet nasal moyen. Cette voie de drainage commune aux sinus antérieurs de la face explique que l infection d un de ces trois sinus peut s étendre aux deux autres, les sinus postérieurs (sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal postérieur) se drainent dans la cavité nasale au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal situé dans le tiers postérieure de la cavité nasale en dedans du cornet nasal moyen. Cette voie de drainage commune aux sinus postérieurs de la face explique que l infection d un de ces deux sinus peut s étendre à l autre, les sinus antérieurs sont séparés des sinus postérieurs de la face par une lame osseuse «hermétique» : la lame basale du cornet moyen. Cette lame osseuse n est pas franchissable par les processus infectieux. Une infection localisée dans les sinus antérieurs ne peut donc pas «passer» dans les sinus postérieurs. Seule une tumeur peut lyser cette lame. Ainsi, on peut distinguer trois entités distinctes : la cavité nasale, les sinus antérieurs et les sinus postérieurs de la face Pour comprendre : la classification des dysfonctionnements rhinosinusiens (DRS) chroniques Les DRS sont soit saisonniers, soit perannuels. Mettons de côté la pathologie «saisonnière» dont les manifestations cliniques évocatrices reposent sur la classique unité de temps, de lieu et d action. Ce sont les rhinites allergiques saisonnières (maintenant dénommées «intermittentes»). Le diagnostic est un diagnostic d interrogatoire et ne requiert aucun bilan radiologique. La classification des DRS «perannuels» repose sur l étude anatomique. On distingue trois entités cliniques.

4 172 P. Bonfils / Revue française d allergologie 49 (2009) Les pathologies de la cavité nasale Dans les pathologies de la cavité nasale, les sinus sont sains : ce sont les «rhinites chroniques perannuelles» (maintenant dénommées «persistantes») Les pathologies «localisées» à un ou plusieurs sinus de la face Ces sinusites localisées atteignent soit les sinus antérieurs, soit les sinus postérieurs mais l atteinte ne peut pas être à la fois antérieure et postérieure. Il s agit d une maladie focale dont la diffusion s explique par l anatomie. Ainsi, si l infection naît dans le sinus maxillaire, elle peut entraîner un blocage inflammatoire au niveau du méat moyen et diffuser aux deux autres sinus antérieurs (le sinus frontal et le sinus ethmoïde antérieur) réalisant le tableau de pansinusite antérieure. Néanmoins, dans une telle pathologie, les sinus postérieurs ne seront jamais touchés. À l opposé, si l infection naît dans le sinus sphénoïde, elle peut entraîner un blocage inflammatoire au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal et diffuser à l autre sinus postérieur : le sinus ethmoïdal postérieur, réalisant le tableau de pansinusite postérieure. Mais dans ce cas, les sinus antérieurs ne seront jamais touchés Les pathologies «diffuses» des sinus de la face : les rhinosinusites diffuses Une telle atteinte qui ne respecte pas l anatomie de séparation des sinus antérieurs et postérieurs ne peut s expliquer que par une maladie inflammatoire «diffuse» de la muqueuse nasale et sinusienne. Cette atteinte de la muqueuse respiratoire nasale dans son ensemble est souvent associée à une atteinte de la muqueuse respiratoire pulmonaire (triade de Widal) Le diagnostic positif valeur de l interrogatoire [2 4] Le diagnostic «positif» d un dysfonctionnement rhinosinusien chronique est un «diagnostic exclusivement d interrogatoire». Il doit être posé devant la présence de certains symptômes que l on peut regrouper en trois syndromes : un syndrome respiratoire : obstruction nasale, rhinorrhée antérieure, rhinorrhée postérieure, éternuements, pesanteurs et douleurs de la face ; un syndrome sensoriel : dysosmie (trouble de l odorat) quantitative et/ou qualitative. La dysosmie qualitative est essentiellement une hyposmie, voire une anosmie. La dysosmie qualitative est essentiellement une cacosmie, c est-à-dire la perception d une mauvaise odeur dans le nez, odeur parfois perçue par l entourage ; un syndrome tumoral : épistaxis, même modérés, déformation faciale, troubles orbitaires (exophtalmie, paralysie oculomotrice), mobilité anormale des dents. La présence d un élément sémiologique du syndrome tumoral doit faire craindre une tumeur bénigne ou maligne et conduire rapidement à un avis spécialisé ORL. Les DRS chroniques «perannuels» associent un syndrome respiratoire et sensoriel. Leur mode de révélation peut être schématisé Les symptômes sont permanents (profil 1) Le diagnostic est facile Les symptômes sont «en apparence» intermittents (profil 2) Le patient consulte uniquement lors de crises souvent fortes (qu il dénomme souvent «sinusite»). Le tableau est celui d une rhinosinusite aiguë. Néanmoins, lorsque de tels épisodes se déroulent plus de trois fois par an, il ne faut plus parler de rhinosinusite aiguë «à répétition» mais rechercher une maladie chronique sous-jacente. Dans ce contexte, l interrogatoire du patient permet souvent de retrouver des symptômes perannuels que le patient ne signalera plus spontanément car ces symptômes sont devenus pour lui d une grande banalité (discrète obstruction nasale chronique, mouchage quotidien, rhinorrhée postérieure à bas bruit, discrète perte de l odorat etc...). La présence de ces symptômes modérés à bas bruit, souvent oubliés, doit faire porter le diagnostic de DRS chronique. À quoi sert l interrogatoire? Il a trois buts : affirmer un diagnostic positif ; orienter vers un diagnostic topographique. En effet, si la plupart des symptômes n ont aucune valeur d orientation topographique (obstruction nasale, rhinorrhée antérieure et postérieure, éternuements), certains ont une forte valeur sémiologique d orientation : l anosmie signe la «rhinosinusite diffuse», la cacosmie et les douleurs violentes de la face signent la «sinusite localisée antérieure» de la face. suivre l évolution sous traitement. La cotation des symptômes dans une maladie chronique est essentielle car les patients ne se souviennent jamais de leur état lors de la dernière consultation. Une cotation simple peut être proposée : coter «0» quand le symptôme n existe pas, coter «1» quand le symptôme est modéré, coter «2» quand le symptôme est sévère. Dans ce cadre, le patient le signale le plus souvent spontanément. On peut alors résumer l observation par une suite de lettres et de chiffres : ON1, RA0, RP2, D0, ET0, OD2 (ce qui signifie obstruction nasale modérée, pas de rhinorrhée antérieure, rhinorrhée postérieure sévère, pas de douleur faciale ni d éternuements, perte de l odorat sévère) Le diagnostic topographique valeur de l examen tomodensitométrique (TDM) des cavités nasosinusiennes Le diagnostic topographique devant un DRS chronique perannuel est une étape fondamentale. Il repose avant tout sur l examen TDM qui doit être demandé de la manière suivante : coupes axiales et coronales ; sans injection de produit de contraste ;

5 P. Bonfils / Revue française d allergologie 49 (2009) en dehors de toute poussée aiguë : le seul intérêt du TDM devant une pathologie rhinosinusienne aiguë est de rechercher une complication devant des signes cliniques inquiétants. Faire un TDM à visée de diagnostic topographique lors d un DRS chronique en pleine poussée conduit à surestimer considérablement les lésions et à méconnaître les causes exactes de la pathologie ; en dehors d un traitement corticoïde per os récent : faire un TDM à visée de diagnostic topographique lors d un DRS chronique après un traitement corticoïde conduit à sousestimer considérablement les lésions inflammatoires qui vont disparaître sous l effet du traitement et à méconnaître les causes exactes de la pathologie. Le TDM des sinus doit être fait en période de calme (au moins un mois après la dernière crise) et en dehors de tout traitement corticoïde récent (au moins un mois). Ainsi, les résultats du TDM peuvent être résumés en quatre points : le TDM des sinus est normal (Fig. 1). Cela signe l absence de sinusite chronique. Il s agit par conséquent d une rhinite chronique ; le TDM met en évidence des opacités affectant les sinus antérieurs de la face (Fig. 2) : il s agit d une sinusite antérieure de la face (maxillaire, frontale et/ou ethmoïdale antérieure) ; le TDM met en évidence des opacités affectant les sinus postérieurs de la face : il s agit d une sinusite postérieure de la face (sphénoïdale et/ou ethmoïdale postérieure) ; le TDM met en évidence des opacités diffuses des sinus antérieurs et postérieurs de la face, de manière bilatérale et à peu près symétrique : il s agit d une rhinosinusite diffuse (Fig. 3) dont la polypose nasosinusienne est l exemple typique. L examen clinique permet également d orienter le diagnostic topographique. Néanmoins, pour être efficace, il doit être réalisé avec un fibroscope à lumière froide, geste de consultation usuel pour un ORL. Cet examen peut révéler : la présence de secrétions plus ou moins purulentes dont le siège oriente vers une origine sinusienne antérieure ou postérieure ; la présence de polypes. Une forme particulière de rhinosinusite diffuse est la polypose nasosinusienne caractérisée par la présence de polypes dans les deux cavités nasales ; la présence d une tumeur. Ainsi, le TDM est un des éléments essentiels du diagnostic d un DRS chronique à condition d être réalisé dans de bonnes conditions. C est un examen de diagnostic et non de suivi thérapeutique. Ainsi, pour un patient : un seul TDM est utile. Il est inutile de répéter les examens Le diagnostic étiologique les bilans à réaliser Chaque entité diagnostique doit conduire à des investigations spécifiques permettant d orienter le diagnostic étiologique Les rhinites chroniques Les rhinites chroniques doivent mener à un bilan allergologique afin de différencier les rhinites allergiques des rhinites non allergiques. Les rhinites chroniques représentent environ 40 % des diagnostics des DRS perannuels Les sinusites localisées antérieures Les sinusites localisées antérieures doivent mener à un bilan dentaire : examen clinique dentaire, examen de débrouillage type panoramique dentaire et surtout dentascanner de grande fiabilité diagnostique pour les lésions des apex dentaires. La Fig. 2. Examen TDM de la face chez un patient ayant une sinusite antérieure de la face. Coupe axiale A et sagittale B avec une opacité occupant le sinus ethmoïdal antérieur (EA) mais laissant totalement libre le sinus ethmoïdal postérieur (EP). SF : sinus frontal ; S : sinus sphénoïdal. La lame basale du cornet moyen n est pas franchie (surlignée en blanc).

6 174 P. Bonfils / Revue française d allergologie 49 (2009) Les sinusites localisées postérieures sont rares Les sinusites localisées postérieures sont rares (moins de 3 % des diagnostics) Les rhinosinusites diffuses Les rhinosinusites diffuses doivent mener à un bilan pulmonaire à la recherche d une hyperréactivité bronchique non spécifique lors d EFR avec un test à la métacholine. Des EFR simples ne suffisent pas dans ce contexte car elles sont souvent normales tandis que le test de provocation est pathologique. L association d une polypose nasosinusienne, d un asthme et d une intoléranceàl aspirineetauxains signe la maladie de Widal. Les rhinosinusites diffuses représentent environ 40 % des diagnostics des DRS perannuels. Il n y a aucun lien entre allergie et rhinosinusite diffuse. 3. Conclusion Le diagnostic positif, topographique et étiologique d un dysfonctionnement rhinosinusien repose sur une étude rigoureuse de l analyse des symptômes, de l examen fibroscopique endonasale qui doit être systématique et d un examen TDM des cavités nasosinusiennes qui doit être réalisé dans des conditions bien définies. On ne peut actuellement pas se contenter dans la prise en charge d un patient ayant un dysfonctionnement rhinosinusien perannuel d une simple étude de la symptomatologie sans une aide fibroscopique et TDM. Fig. 3. Examen TDM de la face chez un patient présentant une rhinosinusite diffuse. Coupe axiale A et sagittale B avec une opacité occupant aussi bien le sinus ethmoïdal antérieur (EA) que le sinus postérieur (EP) de façon bilatérale et symétrique. La lame basale du cornet moyen n est pas respectée (surlignée en blanc). présence au sein d une opacité du sinus maxillaire de microcalcifications plus ou moins étendues signe la présence d une aspergillose dont le traitement est exclusivement chirurgical. Les sinusites localisées antérieures représentent environ 20 % des diagnostics des DRS perannuels. Références [1] Bonfils P, Chevallier JM. Anatomie ORL,. 2 e ed., Éditions Flammarion; 2005, 428 pages. [2] Bonfils P, Halimi P, Le Bihan C, Norès JM, Avan P, Landais P. Correlation between nasosinusal symptoms and topographic diagnosis in chronic rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: [3] Bonfils P, Le Bihan C, Landais P. A clinical study of chronic perennial and permanent rhino-sinusal dysfunction. II. Clinical pattern of different pathologies. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116: [4] Bonfils P, Le Bihan C, Landais P. Semiologic study of chronic perennial and permanent paranasal sinus dysfunction. Prevalence of symptoms. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998;115: