Exacerbations de BPCO (EABPCO) : Recommandations de la SPLF

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1 Exacerbations de BPCO (EABPCO) : Recommandations de la SPLF

2 Les définitions de l EABPCO SPLF : 2003 : Majoration ou apparition d un ou plusieurs des symptômes de la maladie (toux, expectoration, dyspnée) sans préjuger de la gravité de l épisode : définition modifiée Majoration des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes, d une durée 48h ou justifiant une modification thérapeutique. BTS 2010 : Aggravation des symptômes, au delà des variations quotidiennes, dont le début est aigu et qui justifie souvent un changement de traitement. GOLD 2014 Événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires au delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique. CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 2

3 EABPCO : la définition SPLF 2015 SPLF : 2003 : Majoration ou apparition d un ou plusieurs des symptômes de la maladie (toux expectoration, dyspnée) sans préjuger de la gravité de l épisode : définition modifiée Majoration des symptômes respiratoires au-delà des variations quotidiennes, d une durée 48h ou justifiant une modification thérapeutique. BTS 2010 : Aggravation des symptômes, au delà des variations quotidiennes, dont le début est aigu et qui justifie souvent un changement de traitement. GOLD 2014 SPLF 2015 Événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires au delà des variations quotidiennes et conduisant à une modification thérapeutique (si simple augmentation bêta2, >24h). CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 3

4 Gravité d une exacerbation Définition de la gravité Légère : augmentation symptômes contrôlée sans nouveau traitement Modérée : antibiothérapie et/ou corticothérapie Grave : hospitalisation Abandon du terme «décompensation» Franco-français Terme qui peut prêter à confusion (notamment vis-à-vis des étudiants) Devant une EABPCO, rechercher des facteurs de gravité : Clinique : signes de détresse respiratoire aigue Gazométrique : signes d insuffisance respiratoire aigue (hypoxémie et/ou hypercapnie et/ou acidose) CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 4

5 Mortalité post-hospitalisation EA BPCO Nom du 1 er auteur Mode de Patients Mortalité (%) (année) recrutement (n) A l hôpital 3 mois 6 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans Groenewegen (2003) Salle Gunen (2005) Salle Kinunen (2007) Registre McGhan (2007) Registre Brekke (2008) Salle Fruchter (2008) Salle Berkius (2008) Réa Almagro (2010) Salle Chung (2010) VNI* Garcia-Aymerich (2011) Population générale Suissa (2012) Registre Piquet (2013) Salle Titlestad (2013) VNI*

6 Principaux pathogènes infectieux Virus Rhinovirus Parainfluenzae virus Influenza virus Virus respiratoire syncytial Coronavirus Adénovirus Métapneumovirus humain Bactéries Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa (BPCO sévères) Autres bactéries : Enterobacteriaceae, Haemophilus haemolyticus, Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus. CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 6

7 Causes EABPCO Infections = 1 ère cause Virales: Surtout hiver, surtout contexte infection VAS, Grippe et rhinovirus Bactériennes: Purulence expectoration = meilleur marqueur infection bactérienne Pollution : PM10 et PM2.5, O3, S02 et NO2 Arrêts de traitement de fond Faible niveau de preuves Inconnu : 25-30% des cas Mais exhaustivité du bilan? (Angio-TDM?) CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 7

8 Gravité / histoire médicale du patient Age, contexte social et familial Stade de sévérité de la BPCO Rapidité d aggravation des symptômes Comorbidités notamment respiratoires et cardiovasculaires Traitement en cours Nombre d épisodes antérieurs d exacerbation Recours antérieur à la ventilation mécanique CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 8

9 Gravité / signes cliniques Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires) Respiration abdominale paradoxale Dyspnée de repos marquée FR > 30 /min Réduction d activité marquée Aggravation ou apparition d une cyanose, SpO2 < 90% Œdèmes des membres inférieurs Instabilité hémodynamique Confusion, agitation, anxiété Sueurs CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 9

10 Facteurs pronostiques Facteurs de risque d aggravation précoces Stade GOLD de la maladie sous jacente Encombrement bronchique important Aggravation rapide de la dyspnée Comorbidités Sévérité de l EABPCO Facteurs de risque d aggravation tardifs Episodes antérieurs d exacerbations ayant nécessité une hospitalisation Exacerbations fréquentes Age avancé CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 10

11 Critères d hospitalisation EA BPCO Pas de score prédictif de mortalité et/ou d évolution défavorable suffisamment validé pour être recommandé en pratique La décision d hospitalisation s appuie sur une évaluation individuelle basée sur les critères retenus lors d études et sur ceux décrits dans les consensus internationaux (SPLF, GOLD, NICE) CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 11

12 Diagnostics différentiels EABPCO Pneumopathie Pneumothorax Insuffisance ventriculaire gauche / œdème pulmonaire Embolie pulmonaire Divers: cancer bronchopulmonaire, obstruction des voies aériennes, épanchement pleural CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 12

13 Investigations nécessaires / EA BPCO En ville À l hôpital Biomarqueurs CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 13

14 EABPCO : Investigations en ville En ville Peu d éléments dans la littérature Il est recommandé de (G1D) : Évaluer la SpO2 devant toute EABPCO. Si SpO2 90% = oxygénation suffisante. Si SpO2 < 90% il est recommandé de réaliser une gazométrie artérielle. Faire un contrôle gazométrique systématique des patients insuffisants respiratoires bénéficiant d une oxygénothérapie lors d une EABPCO. Consultation de pneumologie au décours de l EABPCO. CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 14

15 EABPCO : Investigations en ville En ville Il n est pas recommandé de faire de façon systématique (avis d expert) : ECBC ECG sauf en cas portage spécifique connu de germes (Pseudomonas aeruginosa), ou si BPCO stade 3 et 4 de GOLD sauf si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 bpm, ou supérieure à 100 bpm sans explication évidente Bilan sanguin, sauf si Contrôle de comorbidité : diabète, insuffisance rénale. Incertitude diagnostique : D-dimères (recherche d EP), Pro-BNP (recherche d une participation cardiaque) Radiographie thoracique : sauf si incertitude diagnostique (pneumothorax, décompensation cardiaque globale, pneumonie, pleurésie) Spirométrie (au moment ou au décours immédiat d une EABPCO). CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 15

16 EABPCO : Investigations à l hôpital A l hôpital Investigations systématiques (G1) : Radiographie thoracique ECG Bilan biologique : NFS, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, bilan hépatique, glycémie Gazométrie artérielle : Recommandés dans la majorité des cas. En précisant les modalités de prélèvements (AA, O2, VNI ) CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 16

17 EABPCO : Investigations à l hôpital A l hôpital Sont recommandés en fonction du contexte clinique : ECBC = non recommandé en 1 ère intention (G2) : Seulement si échec d une 1 ère ligne d antibiothérapie, immunodépression, EA BPCO itératives Prélèvement naso-pharyngé avec milieu de culture : PCR influenza virus en période épidémique grippale (G2) Echocardiographie NT-proBNP : Si suspicion d insuffisance cardiaque (G2) AngioTDM thoracique : EFR : Indiquée si argument en faveur d une EP sans autre cause d EABPCO (G2) Non recommandée en aigu (G1) À prévoir à distance de l EABPCO, à l état stable (G1) CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 17

18 Investigations EABPCO : Place des biomarqueurs Plusieurs biomarqueurs d intérêt : BNP : origine cardiaque PCT et CRP : origine bactérienne CPLF GT BPCO recommandations EABPCO travail en cours 18

19 BNP / troponines origine cardiaque Le dosage des BNP peut être utilisé en routine pour déterminer l origine cardiaque ou extracardiaque de la dyspnée aiguë chez un patient BPCO (A); Du fait de la performance de leur valeur prédictive négative, des valeurs de BNP inférieures au seuil sont très en faveur d une cause extracardiaque (A); Les concentrations des BNP s élevant dans de nombreuses situations, une valeur au-dessus du seuil de positivité doit être interprétée en prenant en compte le contexte clinique; Les concentrations de BNP et de troponine sont des indicateurs de morbi-mortalité lors d une EABPCO ; toutefois, aucune stratégie ne permet à ce jour de les intégrer dans la décision de traitement et d orientation. BNP : Brain Natriuretic Peptide Stolz D, et coll.. Chest. 2008; Maisel AS, et coll., N Engl J Med. 2002; Mueller C et coll., N Engl J Med. 2004; McCullough PA. Acad Emerg Med 2003; Gariani K. Swiss Med Wkly

20 PCT / CRP origine bactérienne Chez des patients pour lesquels le diagnostic de pneumonie aigue a été éliminé, les performances de la CRP sont variables d une étude à l autre et insuffisantes pour étayer le diagnostic d exacerbation de BPCO d origine bactérienne; Utilisée dans un algorithme d aide à la décision basé sur des seuils, l utilisation de la PCT permet de limiter l introduction d une antibiothérapie à l occasion d une EABPCO (A); Utilisée dans un algorithme d aide à la décision basé sur une cinétique de décroissance et un seuil de négativation, l utilisation de la PCT permet d interrompre précocement une antibiothérapie initiée à l occasion d une EABPCO (A). PCT : procalcitonine CRP : protéine C-réactive Thomsen M. JAMA. 2013; Dickens JA. Resp Res Singh D. Respir Res. 2010; Bafadhel M. Am J Respir Crit Care Med Tufvesson E. Lung. 2013; Peng C. Am J Med Sci Hurst JR. Am J Respir Crit Care Med. 2006; Asiimwe AC.Lung Bafadhel M. Chest. 2011; Hurst JR. Am J Respir Crit Care Med Rammaert B. Respirology. 2009; Dev D. Respir Med

21 Prise en charge thérapeutique En ville Quels traitements pharmacologiques inhalés? Les bronchodilatateurs inhalés peuvent être utilisés en cas d EABPCO prise en charge en ville (G2D). Il n y a pas suffisamment d arguments dans la littérature pour recommander une corticothérapie inhalée en cas d EABPCO prise en charge en ville (D).

22 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quels traitements pharmacologiques inhalés? Les bronchodilatateurs inhalés (β2agonistes et/ou anticholinergiques) sont recommandés en cas d EABPCO prise en charge en hospitalisation (G1B). Il n y a pas d arguments dans la littérature pour privilégier les anticholinergiques ou les β2agonistes (GD). Il n y a pas suffisamment d études pour recommander d utiliser les bronchodilatateurs de longue durée d action en cas d EABPCO prise en charge en hospitalisation (G2D). Il n y a pas suffisamment d arguments dans la littérature pour proposer une corticothérapie inhalée en cas d EABPCO prise en charge en hospitalisation (G2D). Il n y a pas d arguments dans la littérature pour proposer une antibiothérapie inhalée en cas d EABPCO prise en charge en hospitalisation (G2D). L utilisation de magnésium par voie inhalée n est pas recommandée dans le traitement des EABPCO (G1A).

23 Prise en charge thérapeutique En ville Quelle antibiothérapie? Exacerbation de BPCO Majoration de la purulence de l expectoration? non oui * VEMS<30% (à l état stable) Hypoxémie (PaO 2 <60 mmhg) EABPCO fréquentes Corticothérapie au long court Comorbidités Antécédents de pneumonie Pas d ATB Surveillance Réévaluation H48 Aggravation clinique non Amox-ac clav Amox Pristinamycine Macrolide Durée 5 jours Facteurs de risque * oui Amox-ac clav C3G Fluoroquinolones 2G Envisager l hospitalisation Surveillance Réévaluation H48

24 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quelle antibiothérapie? Il faut probablement tenir compte de la purulence de l expectoration pour prescrire une antibiothérapie chez un patient hospitalisé pour EABPCO (G2C). Il faut probablement faire un ECBC en cas d échec d antibiothérapie préalable (G1D), en cas de sévérité de la BPCO sous-jacente motivant l hospitalisation du patient (G2), en cas d immunodépression, en cas d EABPCO fréquente, en cas de sévérité de l épisode motivant l hospitalisation du patient, d autant plus qu il nécessite une hospitalisation dans un secteur de réanimation ou de soins intensifs (G2). Il n est pas recommandé de prescrire une antibiothérapie sur une seule valeur de CRP dans les EABPCO (G1). Il faut probablement prescrire une antibiothérapie dans les EABPCO sévères nécessitant une hospitalisation (G2) ou lorsque le patient est lui-même porteur d éléments de gravité comme une BPCO sévère ou des comorbidités susceptibles d entraîner une décompensation menaçant le pronostic vital (accord d experts).

25 Prise en charge thérapeutique En ville Quelle est la place de la corticothérapie systémique? Les corticostéroïdes systémiques sont largement utilisés dans la prise en charge des EABPCO. Leur utilisation est mal codifiée et le bien fondé même de leur utilisation systématique est débattu. Il n y a d étude réalisée uniquement chez des patients ambulatoires. Il ne faut pas recommander une utilisation des corticostéroïdes de façon systématique (G2D). Il faut plutôt privilégier une utilisation au cas par cas (G2), par exemple, patients ne s améliorant pas sous traitement optimal. En cas de prescription de corticothérapie systémique, la dose recommandée est de 30 à 40 mg par jour pendant 5 jours (G2C).

26 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quelle est la place de la corticothérapie systémique? Les corticoïdes systémiques sont largement utilisés dans la prise en charge des EABPCO. Leur utilisation est mal codifiée et le bien fondé même de leur utilisation systématique est débattu. Il n y a pas d effet démontré des corticoïdes sur la mortalité mais plus d effets iatrogènes sont observés (risque d hyperglycémie, ostéoporose). Il ne faut pas recommander une utilisation des corticostéroïdes systémiques de façon systématique (G2). Il faut plutôt privilégier une utilisation au cas par cas (G2). En cas de prescription d une corticothérapie systémique, la dose recommandée est de 30 à 40 mg par jour pendant 5 jours (G1B).

27 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quels autres traitements médicamenteux? Il est recommandé de réaliser une prévention de la maladie thrombo-embolique de façon systématique (G1B).

28 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quels autres traitements non médicamenteux? Il faut proposer une kinésithérapie de désencombrement chez les patients présentant un encombrement important (G1C). Le drainage autogène et les techniques à pression expiratoire positive doivent être utilisées prioritairement (G2). Il ne faut probablement pas recommander les techniques de percussion et les manœuvres de toux assistée isolées (G2). La ventilation à percussions intrapulmonaires est recommandée chez les patients sous ventilation non-invasive ou sevré de la ventilation mécanique (G1B). Une évaluation nutritionnelle est recommandée systématiquement dès qu une exacerbation entraîne une hospitalisation (G1B). La décision de support nutritionnel doit être large. Il faut probablement utiliser l électrostimulation musculaire dans la prise en charge des EABPCO (G2C).

29 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quelle est la place des xanthines et de leurs dérivés? Il ne faut pas utiliser en routine les méthylxanthines et dérivés, par voie veineuse ou orale dans les exacerbations de BPCO (G1B).

30 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Quelle est la place de la ventilation non invasive 1/3 La VNI doit être la technique de choix en première intention en cas d indication à une ventilation mécanique chez des patients présentant une EABPCO (G1A), à condition que les contre-indications de la VNI soient absentes (G1B). L application d une VNI en plus du traitement médical est bénéfique chez les patients BPCO en insuffisance respiratoire aiguë et acidose hypercapnique (ph < 7,35) (G1A). Les effets bénéfiques démontrés et attendus de la VNI sont les suivants : baisse de la fréquence respiratoire, augmentation du volume courant et du volume minute, diminution du travail respiratoire, baisse de la capnie et correction du ph), diminution de la fréquence de recours à l intubation, diminution de la durée de séjour (G1A) et de la mortalité en fonction des études. Au mieux la VNI doit être appliquée en unité de soins intensifs respiratoires ou en réanimation, en tout cas dans un lieu où le recours à l intubation est possible à tout moment sans risque majeur pour le patient (G2C).

31 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Limitation et arrêt des thérapeutiques actives Directives anticipées L évolution naturelle de la BPCO est caractérisée par un déclin graduel, ponctué par des épisodes de détérioration aigus et certains moments de récupération, avec la survenue d un décès parfois soudaine et inattendue. L évaluation pronostique est donc difficile. La difficulté d évaluer l évolution d un patient BPCO (et donc son pronostic) et le fait que les symptômes rencontrés par les patients qui présentent un cancer et une BPCO en fin de vie soient sensiblement similaires, invitent à introduire précocement la possibilité de soins palliatifs dans la prise en charge. Plus que des critères biologiques ou cliniques, répondre à la question ouverte «Serais-je étonné si mon patient décédait dans l année» pourrait permettre de mieux repérer les patients qui pourraient bénéficier des soins palliatifs.

32 Prise en charge thérapeutique A l hôpital Limitation et arrêt des thérapeutiques actives Prise en charge de la dyspnée En fin de vie l utilisation d une échelle unidimensionnelle comme l échelle de Borg est suffisante pour évaluer la dyspnée (avis d expert). Dans la prise en charge symptomatique de la dyspnée, le seul traitement qui ait aujourd hui un effet, même modeste et bien documenté, est la morphine (G1A), même en la débutant à faible dose (G1A). En situation de fin de vie, chez les patients insuffisants respiratoires chroniques, les risques théoriques de la morphine ne sauraient restreindre sa prescription au regard des bénéfices démontrés (G1A). L efficacité de l oxygénothérapie dans la prise en charge de la dyspnée chez des patients en phase avancée ou terminale d une BPCO est mal documentée. Parallèlement aux thérapeutiques médicamenteuses, la prise en charge de la dyspnée nécessite des mesures générales d accompagnement (G1C).