Les médicaments du diabète IFSI 2 ème Année UE 11 - Pharmacologie

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1 Les médicaments du diabète IFSI 2 ème Année UE 11 - Pharmacologie Damien Sémély semely.d@chu-toulouse.fr Pharmacien Assistant UMFA / Préparatoire / Laboratoire de contrôle Hôpital Purpan

2 GÉNÉRALITÉS 2

3 Physiologie glycémie (1) Le glucose est un élément énergétique obligatoire Apporté par les repas Certains tissus sont totalement gluco-dépendants : Le cerveau La rétine Les hématies Les repas sont des apports intermittents, mais la glycémie reste stable dans le temps système réglé 3

4 Physiologie glycémie (2) La régulation de la glycémie met en jeu un système hormonal plusieurs organes dont le pancréas La régulation de la glycémie est assurée par des sécrétions endocrines du pancréas Insuline hormone hypoglycémiante Glucagon hormone hyperglycémiante 4

5 Physiologie glycémie (3) Taux de glucose dans le sang Taux d insuline et de glucagon Glycémie normale [3,9 5,5 mmol/l] [0,7 1 g/l] 5

6 Définition Diabète Hyperglycémie chronique Glycémie à jeun 1,26 g/l (7 mmol/l) à 2 reprises après 8h de jeûne Glycémie aléatoire > 2 g/l et signes cliniques d hyperglycémie (polyurie, polydipsie, perte de poids inexpliqué) Glycémie à 2 heures 2 g/l après une charge de 75g glucose au cours d une HGPO 6

7 Deux types de diabète Diabète de type 1 (DID) (5 à 10 % des diabètes) Destruction des cellules responsables de la fabrication d insuline : cellules bêta des îlots de Langerhans (pancréas) Début brutal chez le sujet jeune maigre Diabète de type 2 (DNID) ) (80 % des diabètes) Déficit de sécrétion de l insuline Défaut de l action de l insuline Début insidieux avec âge > 40 ans + comorbidités + obèse 7

8 Étiologies Diabète de type 1 multifactorielle Prédisposition génétique Facteurs environnementaux Processus Auto-immun (auto anticorps) Diabète de type 2 multifactorielle Prédisposition génétique Sédentarité Excès pondéral 8

9 Complications Macro angiopathies Atteintes des coronaires : angor, IDM Atteintes des artères cérébrales : AVC Atteintes des artères des membres inférieurs Micro angiopathies Rétinopathie diabétique : cécité Néphropathie diabétique : insuffisance rénale chronique (atteinte glomérulaire ++) Neuropathies diabétiques (troubles sensitifs et moteurs) Pied diabétique sensibilité accrue aux infections, défaut de cicatrisation, perte de sensibilité 9

10 Objectifs du traitement Réduite la morbi-mortalité par un contrôle glycémique correct Diabète de type 1 Compenser la carence en insuline Substitution par insuline ou analogue Diabète de type 2 Limiter le phénomène d insulinorésistance Compenser l insulinopénie 10

11 TRAITEMENT DU DIABÈTE DE TYPE 1 11

12 Principe Action substitutive à l insuline endogène Sécrétion physiologique d insuline But : Mimer cette sécrétion physiologique d insuline 12

13 Types d insulines Insuline Humaine Issue du génie génétique Peptide (petite protéine) de deux chaînes d acides aminés Comparable à l'hormone humaine native Analogues de l insuline humaine Issue du génie génétique Chaînes d acides aminés modifiées Modification de la pharmacocinétique, de la solubilité de l insuline 13

14 Classification des insulines Insuline ultrarapide Insuline rapide Insuline intermédiaire Insuline lente Insuline mixte 14

15 Classification des insulines Insuline ultrarapide Insuline rapide Insuline intermédiaire Insuline lente Insuline mixte 15

16 Classification des insulines Insuline ultrarapide Insuline rapide Insuline intermédiaire Insuline lente Insuline mixte 16

17 Classification des insulines 17

18 Classification des insulines Insuline ultrarapide Insuline rapide Insuline intermédiaire Insuline lente Insuline mixte 18

19 Classification des insulines 19

20 Caractéristiques communes Concentration 100 UI/mL Sauf TOUJEO Conservation Au réfrigérateur entre +2 à +8 C jusqu à EXP Après 1 ère utilisation 4 semaines à température ambiante Efficacité similaire des insulines de même catégorie Ne pas congeler Inactivation Ne pas placer dans porte ou bac du frigo Inscrire sur tout flacon, fioles entamés : 1) Date d ouverture 2) Date élimination 3) Etiquette patient 20

21 Caractéristiques communes Utilisation Insulines laiteuses doivent être homogénéisées Et mises à température ambiante avant emploi Administration En Sous-cutanée Injection perpendiculaire à la peau IV possible pour les insulines ultrarapides et rapides Eviter les risques d hypoglycémies Eviter les injections douloureuses Sauf chez l enfant à 45 car risque d injection IM 21

22 Facteur influençant la rapidité d action Profondeur de l injection Une injection superficielle entraînerait une libération retardée, Tandis qu une administration dans le muscle entraînerait une libération accélérée Il est à noter qu une injection douloureuse signifie le plus souvent une injection intra-musculaire. Site d injection La libération de l insuline peut être plus rapide à certains endroits du corps (ex. au voisinage des gros muscles bien perfusés) 22

23 Schéma d administration (1) Schémas d insulinothérapie par multiinjections Schéma dit «Basal-Bolus» 1 à 2 injection d insuline prolongée Et une injection d insuline rapide avant chaque repas Autre schéma pour patient difficile à équilibrer 23

24 Schéma d administration (2) Schéma d injection par pompe à insuline administrée en continu 24h/24h débit de base Avant chaque repas, le patient déclenche manuellement des injections d'insuline (bolus) dont le but est d'obtenir un bon contrôle des glycémies postprandiales Pompe programmable Patient hospitalisé Protocole du service avec glycémie capillaire Alimentation par sonde entérale / parentérale Patient à jeun 24

25 Surveillance du traitement L autosurveillance glycémique Glycémie capillaire systématique avant toute injection d insuline 4 à 6 fois par jour, avec contrôles pré- et post-prandiaux (avant et 2 à 4H après chaque repas) La surveillance des corps cétoniques Par bandelette urinaire cétonurie en cas d hyperglycémie > 2,50g/l Carnet de surveillance Résultats des glycémies quotidiennes Doses insulines injectées 25

26 Effets indésirables Réactions locales aux injections d'insuline prurit, induration, atrophie ou hypertrophie du tissus adipeux local Changement des sites d administrations Hypoglycémie Reconnaître les signes évocateurs sensation de faim, des sueurs, tachycardie, fatigue musculaire, troubles neuropsychiques les modalités de resucrage 1 ampoule de GLUCAGEN à conserver au frigo (hypoglycémie) 26

27 TRAITEMENT DIABÈTE TYPE 2 27

28 Objectifs du traitement La recherche d un contrôle glycémique optimal définie par une valeur cible d hémoglobine glyquée (Hb1c) adaptée au contexte (norme du sujet sain allant de 4 à 6 %) Une prise en charge précoce et stricte des cofacteurs de risque : Pression Artérielle : contrôle tensionnel strict < 130 /80 mmhg Lipides : niveau cibles pour le LDL-cholestérol graduées selon un niveau de risque cardiovasculaire croissant Arrêt du tabac 28

29 Prise en charge non médicamenteuse Diététique 80% des diabétiques de type 2 sont obèses L'enquête alimentaire Réduction de l'apport calorique Répartition des prises alimentaires Activité physique Facilite l'utilisation du glucose Augmente la sensibilité à l'insuline doit être régulier, adapté, prescrit après une évaluation cardiovasculaire 29

30 Classification pharmacologique Biguanides Metformine 1 ère Intention Sulfamides Glinides Inhibiteurs des α-glucosidases Inhibiteurs de la DPP-4 (1) Analogues du GLP-1 (2) 2 ème Intention en association à la metformine ou seul (1) dipeptidylpeptidase-4 (2) glucagon-like peptide-1 30

31 Les biguanides Metformine Première intention GLUCOPHAGE 1000 mg cp séc GLUCOPHAGE 850 mg cp GLUCOPHAGE 500 mg cp STAGID 700 mg cp Mécanisme d action Pas d hypoglycémie augmentation de la sensibilité périphérique à l'insuline et de l'utilisation cellulaire du glucose ; diminution de la production hépatique de glucose ; ralentissement de l'absorption intestinale du glucose Posologie 1 à 3g /jour en 2 ou 3 prises, instauration à doses progressives, modification de doses tous les 14 jrs En cours de repas meilleure tolérance 31

32 Les biguanides Précaution d emploi Stop si IR modérée (clairance de la créatinine < 45 ml/min) Si accumulation Risque d acidose lactique Effets indésirables Troubles digestifs fréquents à l initiation nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales et perte d'appétit Pendant les repas + doses progressives Perturbation du goût (goût métallique) 32

33 Les biguanides Modalités de surveillance Surveillance biologique et clinique régulière Contrôle de la fonction rénale : créatininémie, +++ clairance rénale Contrôle de la glycémie Signes cliniques pouvant suggérer l acidose lactique : crampes musculaires, asthénie, douleurs abdominale, Dosage des lactates sanguins possible si doute 33

34 Les sulfamides Mécanisme d action Risque d hypoglycémie Augmentent la sécrétion d insuline par les cellules ß pancréatique nécessitent qu il existe encore une sécrétion pancréatique d insuline De durée d action prolongée (1 prise/j) Gliclazide 30mg 60mg 80mg DIAMICRON Glimépiride 1mg 2mg 3mg 4mg AMAREL Glipizide 5mg 10 mg LP OZIDIA De courte durée d action (2 à 3 prises/j) Prise avant le repas Glibenclamide 5mg 2,5mg Glipizide 5mg 10 mg DAONIL GLIBENESE 34

35 Les sulfamides Effets indésirables Hypoglycémies Risque majoré pour les sulfamides à action prolongée Repas à heure fixe Activité physique régulière Précaution d emploi Sujets de plus de 65 ans Insuffisance rénale, hépatique risque d accumulation 35

36 Les sulfamides Interactions médicamenteuses BACTRIM (sulfamides antibactériens) aussi hypoglycémiant Antifongiques azolés (miconazole, fluconazole) Inhibition de l élimination accumulation β-bloquants masquent les symptômes de l hypoglycémie tableau clinique plus sévère Surveillance

37 Les glinides Mécanisme d action Risque d hypoglycémie Augmentent la sécrétion d insuline par les cellules ß pancréatique Demi-vie plus courte moins de risque d hypoglycémies Répaglinide NOVONORM 0,5mg 1mg 2mg Instauration à doses progressives de 0,5mg/prise par paliers de 1 à 2 semaines En 3 à 4 prises 15 minutes avant le repas 37

38 Les glinides Effets indésirables Bien toléré Hypoglycémies Repas à heure fixe Activité physique régulière Troubles digestifs Troubles visuelles Rare Précaution d emploi Insuffisance rénale, hépatique risque d accumulation 38

39 Inhibiteurs des α-glucosidases α-glucosidases enzymes responsables de la dégradation des glucides complexes et donc de leur assimilation («découpage» des glucides alimentaires = amidon saccharose) passage des glucides alimentaires de l intestin vers le sang Acarbose Miglitol GLUCOR 50 mg cp 100mg cp séc DIASTABOL 50 mg 100 mg cp Mécanisme d action Inhibiteurs compétitifs et réversibles des alpha glucosidases intestinales réduisent l absorption intestinale du glucose Diminution hyperglycémie post prandiale Posologie 50mg à 300mg en 3 prises/jrs Prise avant le repas 39

40 Inhibiteurs des α-glucosidases Effets indésirables Flatulences, météorisme, diarrhées, douleurs abdominales Fermentation bactérienne des glucides dans le colon Contre-indication Maladies chroniques digestifs Troubles de la digestion et malabsorption MICI Antécédent syndrome occlusifs Précaution d emploi Insuffisance rénale sévère risque d accumulation 40

41 Interactions médicamenteuses Médicaments hyperglycémiants Danazol, glucocorticoïdes, contraceptifs oraux, neuroleptiques en prise prolongée, inhibiteurs de protéase, β-2 stimulants, IEC. Médicaments hypoglycémiants fibrates, hormones thyroïdiennes acide acétylsalicylique à fortes doses, alcool éthylique à dose élevée, Médicaments aggravant les conséquences de l hypoglycémie βbloquants masquent les signes de compensation de l hypoglycémie = tremblements, tachycardie : préférer les cardiosélectifs 41

42 Point essentiels Antidiabétiques autres que incrétinomimétiques Prises avant ou pendant les repas En 3 prises sauf sulfamides d action prolongé (1 prise) CI si insuffisance rénale surveillance de la clairance Surveillance glycémique 42

43 Les incrétinomimétiques Inhibiteurs de la DPP-4 β α Analogues du GLP-1 GIP = glucose-dependent insulinotropic peptide GLP-1 = glucagon-like peptide-1 43

44 Inhibiteurs de la DPP-4 Saxagliptine Sitagliptine Vildagliptine ONGLYZA 5 mg cp pellic JANUVIA 50 mg 100 mg cp pellic GALVUS 50 mg cp Mécanisme d action Inactive la dégradation du GLP-1 et du GIP Augmentation de ces incrétines diminution de glucagon et libération d insuline Jamais en monothérapie : association à metformine ou sulfamides En 1 prise/jour, au cours ou en dehors les repas 44

45 Analogues du GLP-1 Stylo injectable pré-remplis Voie sous-cutanée Conservation entre +2 et +8 C Jamais en monothérapie : association à metformine ou sulfamides liraglutide VICTOZA 6 mg/ml Exénatide BYETTA 5 µg 10 µg 1 injection/jour, indépendamment des repas 2 injections/jour, une heure avant le repas Exénatide BYDUREON 2mg 1 injection par semaine Dulaglutide TRULICITY 0,75mg 1,5mg 45

46 Les incrétinomimétiques Effets indésirable Troubles digestifs Nausées +++ (40 à 50%) Vomissements, diarrhée, dyspepsie, douleur abdominale Diminution de l appéti Pancréatites rare mais grave Réactions au site d injection (rougeur, prurit) pour les analogues du GLP-1 Infections des voies respiratoire pour inhibiteurs de la DPP-4 46

47 Education thérapeutique Rôle des IDE Formation +++ Volet fondamental de la prise en charge Patient acteur de sa prise en charge Proposer au patient en groupe ou individualisé 47

48 Education thérapeutique Formation «générale» à la gestion du diabète 48

49 Education thérapeutique Insulinothérapie fonctionnelle 49

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