Simulation et culture de sécurité

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François Clément
il y a 8 ans
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1 Simulation et culture de sécurité René Amalberti HAS et Prévention médicale

2 DÉCLARATION+DE++ LIEN+D INTÉRÊT+ Je#déclare#n #avoir#aucun#lien#d intérêt#avec#l industrie##

3 1. PLUSIEURS CULTURES DE SECURITE

4 Culture de leadership et de followship 1. Les approches centrées sur l optimisation du fonctionnement humain des équipes et la réduction des conflits Geert Hosftede, années 70 Analyse des cultures nationales Influence du Culturalisme Application au contexte de environnements ultra sûrs Théorie reprise par Bob Helmreich (Université du Texas) en 1990 pour évaluer la culture d entreprise dans les cockpits en aviation civile et développer les CRMs Thésards : Brian Sexton embauché à John Hopkins chez P. Pronovost la distance hiérarchique caractérise la manière dont le pouvoir est exercé. Si elle est élevée (ex: Inde) les inégalités sociales sont facilement acceptées, on attend des chefs des décisions fermes et autonomes, et des subordonnés une exécution obéissante. l'évitement de l'incertitude caractérise l'aptitude à gérer les situations nouvelles ou floues. Les cultures à fort évitement de l'incertitude (Japon) favorisent la stricte application des règles et des procédures, et le maintient d'un ordre clair dans les relations sociales. l'individualisme, qui s'oppose au collectivisme, caractérise le poids reconnu à l'initiative et au succès individuel, par opposition à ceux du groupe. la masculinité mesure la valorisation de l'ambition et de la performance, traduites par l'argent et les biens matériels, avec une domination sociale des hommes sur les femmes. 4

5 Approches centrées sur l intelligence du groupe et son adaptabilité Certaines organisations résistent mieux aux situations dégradées que d autres : organisations à hautes fiabilité. Travaux initiés dans les années 70 par Gene Rochlin et Tod Laporte ( Berkeley ) Contribution de Charles Perrow sur la fragilité des solutions de sécurité dans la complexité des environnements (accidents normaux) Théorie finalement développée par les économistes des HRO en 1980: Karlène Robert (Berkeley) Karl Weick (Université du Michigan) en lien étroit avec Herbert Simon (prix nobel). Portage au domaine médical par Karl Weick et kathleen Sutcliffe dans les années 90. Les+HRO+ High5Reliability+Organisa=ons+ + 5+caractéris=ques+du+groupe+sûr+qui+doivent+être+partagées+par+ tous+les+acteurs+ + se+sen=r+tous+concernés+par+les+ dysfonc=onnements+ résister+aux+simplifica=ons+du+monde+et+ aux+analyses+rapides++ avoir+la+volonté+permanente+d améliorer+ la+performance+et+la+sécurité++ s engager+dans+la+récupéra=on+et+la+ résistance+aux+perturba=ons,+importance+ de+l acquisi=on+du+sense%making%% la+sécurité,+par=culièrement+pour+les+cas+les+plus+difficiles+de+ systèmes+complexes+et+dynamiques,+ne+relève+pas+d une+ simple+applica=on+de+procédures+(il+en+faut)++mais+plutôt+de+ l habilité+et+de+l exper=se+des+opérateurs+à+juger+le+réel+en+ choisissant+quelle+procédure+permet+d éviter+le+pire+en+ acceptant+parfois+le+moins+grave.++ respecter+l exper=se+et+le+rôle+de+chacun.++ Journée simulation 23/09/12# 5

6 La culture de la qualité de la production Les cultures centrées sur la Qualité de la production Inspiré de la démarche Qualité Des cibles claires, une organisation à simplifier et à rationaliser James Womack Influence de Toyota La pensée lean repose sur deux concepts principaux : le juste-à-temps et le jidoka («automatisation à visage humain»). Les outils du juste-à-temps sont : le temps, le lissage, le flux continu en pièce à pièce le flux tiré, le changement rapide d'outils l'intégration de la logistique. Qualité et Non qualité émergent de façon non prévisible et non linéaire des organisations complexes. Le Lean management veut CONTROLER EN LIGNE les défauts de la production inhérent à ces flux production excessive, attentes, transport et manutention inutiles, tâches inutiles, stocks, mouvements inutiles production défectueuse Plus le flux est régularisé, plus la sécurité et la qualité sont assurées L amélioration de la Qualité sur la chaine de production améliore aussi (pacifie) les relations inter profesionnelles Le Lean est basé sur l acquisition d une culture de logique de flux Flux physique propre Flux de valeurs ajoutées Flux de collaboration IMPORTANCE STRATEGIQUE DU MANAGEMENT DE PROXIMITE ET DE L ORGANISATION 12/12/11 6

7 2. LE SIMULATEUR POUR ENSEIGNER QUELLE CULTURE?

8 AVen=on+à+prendre+en+compte+ la+variété+du++réel% Aviation civile Pêche pro Et vous?? Solution A : attendre les conditions idéales 40 5 DANGER Solution B : faire en suivant toutes les préconisations de sécurité, ou revenir au NON GO de la solution A Solution C : faire sans toutes les bretelles pour des raisons tactiques ou stratégiques 2 43 RISQUE Risque = fonction (gravité & probabilité) 23/09/12# Journée simulation 8

9 Trois modèles de sécurité Trois cultures Modèle résilient Modèle HRO Modèle ultra sûr Domaine Nombreuses surprises, pas de planification répétitive, chaque tâche est un nouveau défi, chercher le risque est l essence du métier Pèche professionnelle, Aviation de combat Situations difficiles, évolutives, Groupes professionnels bien structurés et coordonnés Feux de forêts, bloc opératoire Situations complexes mais calibrées, répétitives Groupes professionnels hyper structurés et totalement supervisés Aviation civile / Nucléaire Bases du modèle de sécurité Culte des héros : tous les membres sont experts et largement autonomes. Le chef est le meilleur Culte du groupe : Supervision réflexive du groupe sur luimême Culte du système: Supervision externe totale Entraînement Entraînement aux surprises et aux improvisations : peer to peer, Entraînement à la dynamique de groupe et la perception des conditions changeantes (sense making) Entraînement au suivi de procédures et à la répartition des rôles Transfert de routinisation Retour d expérience Accidents célèbres et culte des héros qui ont survécu à des conditions difficiles Etude détaillée de ce qui a fait le succès ou l échec dans le passé Chasse aux déviances Traits culturels Sublimation du résultat et des héros, la prise de risque appartient au métier et à sa survie Sublimation de l intelligence et du compromis collectif revu en ligne de l exposition au risque Sublimation de la sécurité absolue

10 PLUSIEURS OBJECTIFS, PLUSIEURS CULTURES Culture de Sécurité Culture de Performance Culture de Changement La simulation peut prétendre tout atteindre, avec des scenari appropriés En choisir une et l optimiser, c est souvent prendre des décisions contraire aux autres IMPORTANCE DU PROJET PEDAGOGIQUE EN LIEN AVEC LE PROJET DE SERVICE 10

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