Quelle prise en charge des tumeurs papillaires non malignes après diagnostic percutané?

Transcription

1 Quelle prise en charge des tumeurs papillaires non malignes après diagnostic percutané? R. Plantade* F Gérard** JC Hammou** *Cabinet d imagerie Nice-Europe **Cabinet de Pathologie Nice Journées Françaises de Radiologie Paris, Octobre 2006

2 Définition Les tumeur papillaires sont des proliférations épithéliales à point de départ intracanalaire, développées autour d'un axe conjonctivovasculaire. Il s agit d une entité hétérogène constituée par les papillomes uniques, multiples, et les carcinomes papillaires

3 Quelle prise en charge? Classiquement, la chirurgie est la règle. Car il s agit de lésions à risque, et l exérèse complète est nécessaire pour affirmer la bénignité. Notre objectif est de déterminer si certains sousgroupes peuvent éviter la chirurgie et bénéficier d'une simple surveillance rapprochée après diagnostic percutané.

4 Matériel et Méthode Notre étude porte sur 5 ans (Sept 2001 à Août 2006) 3356 biopsies mammaires ont été effectuées par un 1 radiologue et lues par 2 pathologistes microbiopsies sous échographie 14-gauge (mb) macrobiopsies (MB) 10/11-g : sous échographie (mammotome HH:527; VACORA :80) sous stéréotaxie (mammotome ST:1456) Afin d obtenir une bonne homogénéité de cette étude et éviter de faibles effectifs, ont été exclus: les autres radiologues du même centre les autres types de biopsie: microbiopies ou VACORA sous guidage clinique, stéréotaxique ou IRM)

5 Comment? En cas d atypies, la zonectomie a été recommandée En l absence d atypie. après microbiopsie un contrôle histologique plus large (macrobiopsie ou chirurgie) a été réalisé. après macrobiopsie en cas de reliquat rebiopsie afin d obtenir une exérèse complète (macrobiopsie ou chirurgie) pas de reliquat surveillance rapprochée

6 Résultats histologiques 120 tumeurs papillaires non malignes (3,6%) ont été diagnostiquées :. 97 papillomes uniques sans atypie: 74 (61,6%) avec atypies: papillomes multiples sans atypie: 16 avec atypies: 7. Par microbiopsie: 38 Modes de prélèvement. Par macrobiopsie: 82 HH:53 VACORA:6 ST:23

7 Aspects cliniques La découverte a généralement été fortuite Un écoulement mamelonnaire a été retrouvé dans 9 cas (7,5%) Aspects radiologiques Foyer: 19 (15,8%) Nodule: 94 (78,3%) Mixte: 7 (5,8%) ACR3: 23 (19,2%) ACR4: 92 (76,7%) ACR5: 5 (4,2%) Central: 55 (45,8%) Périphérique: 65 (54,2%) L aspect le plus fréquent est le nodule suspect : 72 (60%)

8 Les Macrobiopsies ont essentiellement porté sur. des Foyers de microcalcifications (ST). des Nodules proximaux intracanalaires, visibles à l échographie ou à la galactographie

9 Reprise chirurgicale 49 patientes ont été opérées d emblée, avec les résultats suivants : Techniq Diagnostic histologique percutané Nombre patientes opérées Nombre de carcinomes à la reprise chirurgicale mb Papillome uniq sans atypie: CCIS gr interm+µinfiltr* avec atypies: CCIS bas grade**/ 1CCISgr int+µinfiltr multiples sans atypie: CCIS bas grade*** avec atypies: 2 2 MB Papillome uniq sans atypie: 45 7 ss écho avec atypies: 9 8 multiples sans atypie: 4 0 avec atypies: 1 1 MB Papillome uniq sans atypie: CCIS bas grade stéréo avec atypies: 2 2 multiples sans atypie: 6 4 avec atypies: 4 2 Total : (12,2%) * Discordance: coulée très suspecte **CCIS+CCIS bilatéral,multifocal ***Placard écho mal limité de 25mm

10 Les Microbiopsies ont concerné 38 patientes. Un contrôle histologique plus large a systématiquement été recommandé, avec les résultats suivants: Atypies: zonectomie : 3 CCIS 1 macrobiopsie Pas d'atypie: zonectomie : 2 CCIS 11 macrobiopsie : 1 CCIS

11 Sous estimation : 1/26 (3,8%) Écho: 0/16 Stéréo: 1/10 Macrobiopsies Macrobiopsie et nodule intracanalaire proximal 65 nodules intracanalaires ont été biopsié au mammotome HH. 28 (43%) correspondaient à des papillomes Dans 27/28 cas, l exérèse était complète La reprise chirurgicale a été pratiquée dans 3 cas (Exérèse partielle:1 Atypies:2). Elle a retrouvé un reliquat papillomateux dans le premier cas, mais aucune lésion résiduelle dans les 2 suivants.

12 Influence des différents facteurs sur la sous-estimation Certains facteurs paraissent minorer le risque de sous-évaluation: macrobiopsie, lésion radiologique infracentimétrique, disparition complète de celle-ci, papillome unique. Par contre, la présence d atypies ne paraît pas déterminante. Age Antécédents personnels ou familiaux Type de biopsie Taille de lésion radiolog Disparition de l image radiologique Type de papillome Association à CCIS (autre site) ou autre lésion frontière 50 ans: 2/24 (8,3%) non: 5/37 (13,5%) macro: 1/26 (3,8%) 10mm: 2/26 (7,7%) Complète: 0/11 (0%) unique: 4/39 (10,3%) sans atypie: 3/23 (13%) Non: 0/15 (0%) >50 ans: 4/25 (16%) oui: 1/12 (8,3%) micro: 5/23 (21,7%) >10mm: 4/23 (17,4%) Partielle: 6/29 (20,7%) multiples: 2/10 (20%) + atypies: 3/26 (11,5%) Oui : 6/34 (17,6%)

13 Suivi La surveillance a concerné les 71 patientes non opérées 61 ont été revues (86%) Avec un recul moyen de 38 mois (extrêmes: 4-59) Ce recul est supérieur à 2 ans dans 29 cas (41%) Aucun cancer manqué n a, pour le moment, été détecté.

14 Conclusion Après microbiopsie, un contrôle histologique plus large s'impose. Après macrobiopsie, la reprise chirurgicale ne doit pas être systématique: La présence d atypie ne paraît pas déterminante sur le risque de sous-évaluation dans notre étude, mais nous continuons à en tenir compte dans notre prise en charge, en attendant des résultats plus amples et significatifs. Ainsi, si l image radiologique a totalement disparu et qu il n existe pas d atypie, nous recommandons une surveillance biannuelle pendant 2 ans. Dans tous les autres cas, une reprise chirurgicale nous semble préférable.