Amélie Kaeser 24 novembre Syndrome de Sjögren

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Sylvaine Rochefort
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1 Amélie Kaeser 24 novembre 2016 Syndrome de Sjögren

2 Vignette clinique: histoire Madame C., 44 ans Sclérite postérieure bilatérale sévère diagnostiquée en 2009 Syndrome sec oculo-buccal, arthralgies inflammatoires ANA 1/160 mouchetés, anti-ssa fortement positifs -> diagnostic retenu de syndrome de Sjögren primaire

Sclérite postérieure Inflammation douloureuse et destructrice de la sclère, pouvant atteindre l épisclère, la cornée et l uvée Associée dans 50% des cas à une

3 Sclérite postérieure Inflammation douloureuse et destructrice de la sclère, pouvant atteindre l épisclère, la cornée et l uvée Associée dans 50% des cas à une maladie systémique, en particulier à la granulomatose avec polyangéite (Wegener) Okhravi N, Odufuwa B, McCluskey P, Lightman S. Scleritis. Surv Ophthalmol. 2005;50(4):351.

4 Maladies systémiques associées Connective tissue diseases Rheumatoid arthritis Reactive arthritis Systemic lupus erythematosus Relapsing polychondritis Sjögren s syndrome Systemic vasculitides Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) Microscopic polyangitis Churg-Strauss syndrome Polyarteritis nodosa Cogan's syndrome Behçet's syndrome Urticarial vasculitis Infections Syphilis Tuberculosis Lyme disease Herpes zoster Aspergillis Other Sarcoidosis Inflammatory bowel disease

5 Vignette clinique: traitement En 2009: Plaquenil, Prednisone et Remicade (infliximab) Infliximab inefficace -> stoppé en 2010 Evolution ophtalmologique défavorable sous Prednisone à haute dose en 2013

6 Que faites-vous? A. Méthotrexate B. Prednisone 1 mg/kg au long cours C. Cell Cept D. Rituximab E. Imurek

7 Que faites-vous? A. Méthotrexate B. Prednisone 1 mg/kg au long cours C. Cell Cept D. Rituximab E. Imurek 20% 20% 20% 20% 20% Méthotrexate Prednisone 1 mg/kg a... Cell Cept Rituximab Imurek

8 Traitement de la sclérite postérieure: recommandations AINS seuls suffisants chez 1/3 des patients Pour les 2/3 nécessitant une immunosuppression systémique, pas d essai randomisé-contrôlé mais par analogie à la granulomatose avec polyangéite: Induction Prednisone + rituximab ou cyclophosphamide Maintient Azathioprine ou Méthotrexate ou Mycophénolate mofétil

9 Excellente réponse au rituximab mais En 2014, lors d une perfusion de rituximab, et malgré une prémédication d office par Solu- Medrol, Tavégyl et Dafalgan, la patiente présente un état fébrile avec frissons, tachycardie et éxanthème cutané Pas de bronchospasme, pas d instabilité hémodynamique. Amélioration rapide après arrêt de la perfusion

10 Que faites-vous? A. Vous stoppez définitivement le traitement de rituximab B. Vous prémédiquer la patiente durant les 3 jours avant la perfusion suivante C. Vous administrez la perfusion suivante selon un schéma de désensibilisation D. Vous dosez les anticorps anti-rituximab E. Vous poursuivez le traitement sans rien changer

11 Anticorps anti-rituximab Chez notre patiente, mise en évidence d anticorps anti-rituximab à haut titre dès juin

12 Anticorps anti-médicaments Bien étudiés pour les anti-tnfalpha Corrélés à une moins bonne réponse clinique et à un taux plus élevé de réaction d hypersensibilité Maneiro JR, Salgado E, Gomez-Reino JJ. Immunogenicity of monoclonal antibodies against tumor necrosis factor used in chronic immune-mediated Inflammatory conditions: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med Peu de données pour les anticorps antirituximab

13 Que faites-vous? A. Rituximab selon schéma de désensibilisation B. Stop rituximab et ad cyclophosphamide C. Méthotrexate sc + rituximab selon schéma de désensibilisation D. Plasmaphérèse puis reprise rituximab E. Stop rituximab et ad azathioprine

14 Evolution Introduction de méthotrexate: disparition des anticorps Perfusions de rituximab selon schéma de désensibilisation bien tolérées depuis 2014

15 Comme les anticorps ont disparu, comment poursuivez-vous le traitement? A. Poursuite du schéma de désensibilisation B. Stop rituximab et poursuite MTX seul C. Stop rituximab et ajout CellCept D. Reprise d une schéma d administration du rituximab conventionnel E. Stop rituximab et ajout azathioprine

16 Merci pour votre attention!

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