Les justificatifs des heures de DIF que vous avez saisies dans votre compteur DIF/CPF *

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1 Cmpte persnnel de frmatin (CPF) Vus suhaitez réaliser une frmatin en mbilisant les heures de vtre cmpte persnnel de frmatin? Pur bien préparer vtre dssier, prenez cnnaissance des Infrmatins cidessus. Pur étudier vtre demande, nus avns impérativement besin des pièces justificatives listées ci-dessus. Si vtre dssier est incmplet, sachez qu il ne purra pas être traité et vus sera returné. Merci de nus adresser tutes les pièces, accmpagnées de ce frmulaire de demande de prise en charge cmplété, au minimum 2 mis avant le démarrage de la frmatin, du bilan de cmpétences, de l'accmpagnement VAE u de l accmpagnement à la reprise et à la créatin d entreprise. PIECES A JOINDRE AU PRESENT FORMULAIRE : Le prgramme détaillé de la frmatin Le devis de la frmatin Ce devis dit être libellé à vtre nm et préciser les éléments suivants : L intitulé de la frmatin Les dates de la frmatin Le nmbre d heures de la frmatin : pur les frmatins menant à la certificatin TOEIC, BULATS, DCL, TOSA et PCIE le devis dit expressément mentinner, en plus des heures de la frmatin, la durée (en heures) du passage de l examen. La cpie de vtre dernière fiche de paie L engagement pur la qualité des actins de frmatins dûment cmplété et signé par le prestataire que vus avez chisi Les justificatifs des heures de DIF que vus avez saisies dans vtre cmpteur DIF/CPF * OU le currier d infrmatin relatif à vtre slde d heures DIF nn utilisé au 31/12/14 que vtre emplyeur vus a adressé la cpie du certificat de travail mentinnant le slde du nmbre d heures acquises au titre du DIF et nn utilisées que vus a remis vtre emplyeur précédent. *La saisie effectuée sur vtre cmpteur dit être identique aux justificatifs furnis. Dans le cas cntraire, Unifrmatin se réserve le drit de prcéder aux mdificatins nécessaires. Les résultats de l évaluatin pré-frmative CléA (cette pièce cncerne uniquement les dssiers pur les frmatins visant la certificatin CléA cde 201) Vus puvez nus cntacter au pur btenir une aide dans vs démarches. ECONOMIE SOCIALE + HABITAT SOCIAL + PROTECTION SOCIALE - Page de garde

2 Cmpte persnnel de frmatin (CPF) N dssier (réservé à Unifrmatin) : N identifiant dssier «mncmptefrmatin» : TRES IMPORTANT Ce frmulaire n'est à utiliser que si vus suhaitez utiliser vtre Cmpte persnnel de frmatin pur suivre une frmatin sans en aviser vtre emplyeur (et dnc en réalisant une actin qui se dérulera intégralement en dehrs de vtre temps de travail). Dans tutes les autres situatins, c'est vtre emplyeur et nn vus - qui dit nus adresser directement une demande. A adresser à : Unifrmatin Centre de Traitement Natinal Ple CPF TSA PARIS CEDEX 12 VOUS Nm Prénm Nm de naissance N de Sécurité sciale : Cde pstal Ville Téléphne : Empli ccupé Mail Date de naissance : CSP (1) _ Diplôme u titre le plus élevé btenu (2) _ Nature de vtre cntrat de travail (3) : _ Si vus bénéficiez d une recnnaissance d un handicap, cchez cette case (Pur la mbilisatin d un éventuel cfinancement de l AGEFIPH) Si vus bénéficiez de pints sur vtre cmpte persnnel de préventin de la pénibilité (C3P), cchez cette case (Pur la mbilisatin d un éventuel cfinancement de la CNAV) Nmbre ttal d heures DIF/CPF mbilisées : heures Cde Pstal de vtre lieu de travail : Ces infrmatins, indispensables pur traiter la demande sur le système d infrmatin de la Caisse des Dépôts et Cnsignatins, snt recueillies par Unifrmatin et fnt l bjet d un traitement infrmatisé pur gérer les services prpsés en ligne par Unifrmatin et publier du cntenu adapté à vtre prfil dans vtre espace persnnel. Le destinataire des dnnées traitées est exclusivement Unifrmatin. Cnfrmément à la Li «Infrmatique et libertés» du 6 janvier 1978 mdifiée en 2004, vus bénéficiez d un drit d accès et de rectificatin aux infrmatins qui vus cncernent, que vus puvez exercer en vus adressant à Vus puvez également, pur des mtifs légitimes, vus ppser au traitement des dnnées vus cncernant. VOTRE EMPLOYEUR ACTUEL Raisn sciale N de Siret (cf. bulletin de salaire) N Icm (si cnnu) Interlcuteur : Cde pstal Ville Tél. : Mail ECONOMIE SOCIALE + HABITAT SOCIAL + PROTECTION SOCIALE - 30 juin 2017 Page 1 / 4

3 Cmpte persnnel de frmatin (CPF) L'rganisme que vus avez chisi Raisn sciale N de déclaratin d activité* Numér Siret Cde Pstal Ville Interlcuteur : Tél. : Mail *L activité d rganisme de frmatin est subrdnnée à la pssessin d un numér de déclaratin d activité auprès de la préfecture de régin. L'actin que vus suhaitez suivre dans le cadre du Cmpte persnnel de frmatin (CPF) Intitulé de la frmatin (u de la certificatin visée par la VAE) Date de début : Date de fin : Durée : heures réparties sur jurs Lieu de la prestatin (ville) CP Mdalité de réalisatin : Présentiel A distance (FOAD) Mixte Certificatin éligible au CPF Cde Libellé J atteste sur l hnneur qu à ce jur, il est bien prévu qu au mment du départ en frmatin, je sis salarié(e) de la structure déclarée ci-dessus cmme étant mn emplyeur. J atteste sur l hnneur l exactitude des éléments déclarés. Par la présente, j'accepte expressément de mbiliser mn cmpte persnnel de frmatin pur réaliser l'actin décrite dans ce frmulaire. Si les fnds accrdés par Unifrmatin au titre de la présente demande ne cuvrent pas intégralement le cût pédaggique et les frais annexes demandés, j'accepte expressément que le slde demeure à ma charge : ui nn Nm et qualité du signataire, Fait à.. le ECONOMIE SOCIALE + HABITAT SOCIAL + PROTECTION SOCIALE - 30 juin 2017 Page 2 / 4

4 Cmpte persnnel de frmatin (CPF) Détail des cûts dnt la prise en charge est demandée Cûts pédaggiques (y cmpris la TVA éventuellement appliquée) Hébergement : nmbre de nuit d hôtel sit Restauratin : nmbre ttal de repas sit Déplacements : train, autres, viture : kilmétrage sit Frais de garde d enfant u de parent à charge expsés pendant les heures de frmatin TOTAL Ntice cmplémentaire (1) : CSP = catégrie sci prfessinnelle 1 Ouvrier nn qualifié 2 Ouvrier qualifié 3 Emplyé 4 Agent de maîtrise/technicien 5 Ingénieur et cadre (2) : Diplôme u titre le plus élevé btenu 0 Aucun Diplôme 1 Fin Etudes 2 BEPC u Brevet des cllèges 3 CAP u BEP 4 Baccalauréat général u Capacité en drit 5 Brevet de Technicien u Baccalauréat Prfessinnel u Brevet Prfessinnel 6 DEUG, DUT, BTS u autre diplôme de niveau BAC +2 ans 7 Diplôme supérieur u égal à la Licence (3) : Nature du cntrat 1 Salarié en cntrat à durée indéterminée (CDI) 2 Salarié en cntrat à durée déterminée (CDD) 14 Empli d avenir CDI 15 Empli d avenir CDD 16 Cntrat Unique d Insertin CDI (CUI CDI) 17 Cntrat Unique d Insertin CDD (CUI CDD) 18 CDD d Insertin (CDDI) ECONOMIE SOCIALE + HABITAT SOCIAL + PROTECTION SOCIALE - 30 juin 2017 Page 3 / 4

5 Cmpte persnnel de frmatin (CPF) Dcument à faire remplir par vtre rganisme de frmatin ENGAGEMENT POUR LA QUALITÉ DES ACTIONS DE FORMATION Je sussigné, agissant au nm de : Nm u raisn sciale : N de Siret N de déclaratin d activité : Déclare que l actin de frmatin pur laquelle un financement est sllicité auprès d Unifrmatin, sera réalisée dans le cadre des six critères qualité listés à l article R du Cde du travail. Atteste respecter les dispsitins des articles L à L , L , L et L Certifie (ccher la case crrespndante à la situatin de l rganisme) : cas n 1 : être inscrit dans le catalgue de référence d Unifrmatin qui est cnsultable sur le site cas n 2 : être détenteur du label u de la certificatin ci-après, inscrit sur la liste établie par le Cnseil natinal de l empli, de la frmatin et de l rientatin prfessinnelle (CNEFOP) cnfrmément à l article R6316-3: (jindre un justificatif) cas n 3 : avir entièrement finalisé ma déclaratin sur le site (cette déclaratin étant en attente du cntrôle de sa cnfrmité par un financeur) et avir clairement infrmé le salarié des cnséquences de sn éventuel rejet. 3/3 Si la situatin de l rganisme ne crrespnd à aucun des 3 cas ci-dessus, la présente demande de prise en charge sera cnsidérée cmme IRRECEVABLE par Unifrmatin. q Mme q M. Qualité du signataire : Fait à.. Signature Cachet de l rganisme Le de frmatin ECONOMIE SOCIALE + HABITAT SOCIAL + PROTECTION SOCIALE - 30 juin 2017 Page 4 / 4

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