(A propos d un cas) M. Rchachi; N. Andzouana; H. El Ouahabi; F. Ajdi

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1 Service D Endocrinologie, Diabétologie, Maladies Métaboliques et Nutrition Centre Hospitalier Universitaire Hassan II Fès. Maroc (A propos d un cas) M. Rchachi; N. Andzouana; H. El Ouahabi; F. Ajdi

2 PLAN Introduction Objectifs Observation Discussion Conclusion

4 INTRODUCTION L hyperprolactinémie est le syndrome de l'hypersécrétion hormonale de l'hypophyse le plus fréquent chez les deux sexes. Les prolactinomes rentrent au premier rang des causes tumorales de l hyperprolactinémie. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est l'un des endocrinopathies affectant 5% -10% des femmes en âge de procréer. L association hyperprolactinémie et syndrome des ovaires polykystiques est fréquente, elle est probablement lié à un terrain d endocrinopathie. L association d un macroprolactinome à un syndrome des ovaires polykystiques est une situation rare.

6 Objectifs Rapporter le cas d une femme ayant un macroprolactinome associé à un syndrome des ovaires polykystiques. Discuter les données de la littérature.

8 Observation médicale Patiente âgée de 27ans; mariée et sans enfants. Adressée par un médecin généraliste pour exploration d une aménorrhée primaire + écoulement mammelonaire bilatéral lactescent. Sans antécédents pathologiques notables. A l âge de18ans: non apparition des menstruations mise sous traitement hormonal non précisé apparition d une hémorragie de privation. A l âge de 26ans : Apparition d un écoulement mammelonaire bilatéral lactescent.

9 Observation médicale Examen clinique: Obésité totale: IMC= 34kg/m2 Tour de taille=100cm TA = 120/70 mmhg sans hypotension orthostatique. Pas de syndrome dysmorphique. Seins stade V de Tanner, galactorrhée bilatérale. Pilosité pubienne stade V de Tanner Examen gynécologique: Vulve humide. Col utérin d aspect normal. Utérus difficile à apprécier.

10 Observation médicale Au total: Aménorrhée primaire avec des caractères sexuels secondaires à développement normal et galactorrhée bilatérale chez une patiente obèse âgée de 27ans

11 Observation médicale Examens paracliniques: Bilan biologique de première intention: FSH = 6.14mUI/ml ( ) LH = 10.91mUI/ml ( ) 17 béta œstradiol = 42pg/ml (21-251) Prolactine = 520 ng/ml Testostérone totale = 0,76 ng/ml

12 Observation médicale Echographie pelvienne : Utérus de taille normale (67*30mm); endomètre= 2,72mm Ovaires polykystiques

13 Observation médicale IRM hypothalamo-hypophysaire : Macroadénome hypophysaire de 15mm avec déviation de la tige pituitaire et extension caverneuse gauche.

14 Observation médicale Examens paracliniques: Bilan de retentissement du macroadénome hypophysaire: Dépistage des déficits hypophysaires: Cortisol de 8h : 14.5µg/dl TSH : 0.86µUI/ml ( ), LT4 : 1.02ng/l ( ) Exploration ophtalmologique: Examen ophtalmologique et fond d œil: normaux.

15 Observation médicale Champ visuel automatique : Absence de déficit hémianopsique. Présence d un déficit de la sensibilité moyenne bilatérale plus marquée à droite dépression localisée nasale bilatérale relative. OD OG

16 Observation médicale Examens paracliniques: Bilan métabolique : Glycémie à jeun= 0,92 g/l HGPO à 75g de glucose: Glycémie T0= 0,90 g/l Glycémie T120= 1,20 g/l Bilan lipidique : Cholestérol total = 1,92 g/l HDL cholestérol= 0.42 g/l Triglycérides= 0,93 g/l LDL cholestérol= 1.31g/l

17 Observation médicale Au total: Macroprolactinome avec retentissement visuel plus marqué à droite + syndrome des ovaires polykystiques

18 Observation médicale Prise en charge thérapeutique: Pour le macroprolactinome: Cabergoline commencée à 1mg/semaine puis augmentée par palier de 1mg/semaine chaque mois jusqu à 3mg/semaine. Pour les ovaires polykystiques : Règles hygiéno-diététiques pour perte de poids.

19 Observation médicale Evolution: Clinique: Apparition de cycles menstruels réguliers et disparition des galactorrhée. Biologique: Prolactine de contrôle à 01 mois = 57 ng/ml (sous cabergoline 1mg/semaine). Prolactine de contrôle à 03 mois = 48ng/ml (sous cabergoline 2mg/semaine puis augmentée à 3mg/semaine). Radiologique: Champ visuel : amélioré par rapport à l état antérieur. Echographie pelvienne (après 09mois): les deux ovaires de taille normale siège à droite d'un microkyste et à gauche de deux microkystes.

20 Observation médicale Evolution: La patiente a été perdue de vue puis elle s est présenté à la consultation il y a 10jours devant une grossesse estimée à 07mois. Champ visuel: amélioré par rapport au dernier. Elle a été mise sous bromocriptine 2.5 mg/j.( La cabergoline a été arrêtée par la patiente au 4 ème mois de la grossesse) Adressée en consultation obstétricale pour suivi.

22 Discussion Les prolactinomes représente 40% de toutes les tumeurs de l'hypophyse et constituent la cause la plus fréquente de l hyperprolactinémie dont les symptômes majeurs sont la galactorrhée et l infertilité [1]. Les symptômes du SOPK les plus communs sont les troubles du cycle menstruel, l'obésité, l'hirsutisme et l'infertilité [1]. L obésité est la conséquence de l insulinorésistance, 50 à 70 % des femmes atteintes du SOPK ont un excès pondéral [2]. Notre patiente présente une obésité totale grade I. En cas d aménorrhée primaire indolore avec développement pubertaire normal et présence d un utérus à l échographie, la démarche diagnostique rejoint celle d une aménorrhée secondaire et le diagnostic le plus probable est celui d un syndrome des ovaires polykystiques [3]. C est le cas de notre patiente. L association hyperprolactinémie et syndrome des ovaires polykystiques est assez fréquente représente 67,2% des cas dans une étude réalisée chez 61patiente présentant une hyperprolactinémie [4]. Cependant, l association de prolactinome et SOPK est rare [1].

23 Discussion Le diagnostic de macroprolactinome est posé devant l association [5] : Une hyperprolactinémie, confirmée, et non expliquée par les autres étiologies; Présence d un adénome mesurant plus de 10mm sur IRM hypophysaire. Le diagnostic du SOPK est retenu, selon le consensus de Rotterdam, sur l association d au moins deux des critères suivants [2]: Une oligoanovulation ou anovulation ; Une hyperandrogénie biologique et/ou clinique; Ovaire polykystique à l échographie (plus de 12 follicules de 2 à 9 mm sur au moins un des ovaires). Dans notre cas, le diagnostic a été retenu sur l association aménorrhée, hyperandrogénie biologique et aspect échographique d OPK La résistance à l insuline est retrouvée chez 50 à 80 % des femmes SOPK ; l insuline stimule la LH sécrétion ovarienne d androgènes diminution de SHBG testostérone sérique totale augmentée ou normale [2]. Notre patiente avait un taux de LH élevé et une testostérone totale modérément augmentée.

24 Discussion Chez les patientes obèses présentant un SOPK, une perte de 5 à 10 % de poids corporel entraîne le rétablissement de la fonction ovarienne chez 55 à 100 % des cas dans les six mois suivant la réduction pondérale. C est donc naturellement la première ligne du traitement [2]. Dans notre cas, on a notée une amélioration de l aspect échographique après une réduction pondérale de 3, 3% (87kg versus 90kg). L efficacité des agonistes dopaminergiques pour contrôler l hypersécrétion de prolactine et réduire la masse tumorale dans la grande majorité des adénomes enclos ou invasifs ne justifie pas la chirurgie en tant qu indication de première intention [5]. Chez notre patiente, on a notée une baisse importante de la prolactine avec amélioration du champ visuel sous cabergoline. Pour les macroadénomes une IRM hypophysaire de contrôle peut être recommandée à 3 mois, puis annuelle tant qu on observe une poursuite de l effet anti-tumoral, puis plus espacée (tous les 5 ans par exemple) [5]. Dans notre cas, une IRM hypophysaire de contrôle a été demandée à 03mois du traitement, mais non faite devant le manque de moyens financiers chez la patiente.

25 Discussion Dans les macroprolactinomes, une augmentation de volume pendant la grossesse est observée dans 15 à 30 % des cas. Ceci peut justifier la poursuite du traitement par agoniste dopaminergique pendant la grossesse [5]. La bromocriptine est l agoniste dopaminergique pour lequel on dispose du plus grand recul quant à l utilisation pendant la grossesse. Ce médicament n entraîne pas de risque fœtal ou maternel connu [5]. La cabergoline, souvent mieux tolérés et plus efficaces, tend à devenir le traitement médical de première intention malgré un recul moindre [5]. Une étude prospective observationnelle portant sur 380 grossesses a souligné l absence d effet néfaste de la poursuite d un traitement par cabergoline pendant la grossesse [6]. Dans notre cas, on a poursuivi le traitement par bromocriptine.

26 Discussion L association SOPK et prolactinome a été rapporté par d autres études [1]: Noczynska a évalué 12 patients ayant une hyperprolactinémie dont 6 avaient un SOPK; un prolactinome a été retenu chez 4 patientes parmi les 6. Glintborg a exploré 340 patientes pour hirsutisme: une hyperprolactinémie a été notée chez 8 patientes dont une avait un microadénome hypophysaire associé à un SOPK. Dans la littérature, ont été rapporté deux cas d OPK associés à un macroprolactinome pour lequel ils ont bénéficié d un traitement chirurgical. L évolution a été marquée par la disparition de l image d ovaire polykystique sur les échographies de contrôle.

27 Discussion Dans le SOPK; I' hypersécrétion d'androgènes explique I'hyperoestrogénie par aromatisation périphérique [7]. L'hyperoestrogénie est alors responsable d'une levée de l'inhibition dopaminergique de la sécrétion de prolactine, ce qui donne une hyperprolactinémie fonctionnelle avec des taux modérément augmentés (entre 20 et 50 ng/ml) [7]. Cependant, le diagnostic physiopathologique doit être prudent, car il faut éliminer une hyperprolactinémie primitive responsable secondairement des ovaires polykystiques par le billet de l augmentation des androgènes surrénaliens[7]. Dans tous les cas, c'est I'absence d'anomalie morphologique de la glande hypophysaire qui affirme le caractère fonctionnel [7]. Dans notre cas, s agit-il d un SOPK secondaire à l hyperprolactinémie tumorale? L aspect échographique et la fonction ovulatoire se sont améliorés avec la baisse de la prolactine et l amélioration du champ visuel, orientant indirectement vers la réduction de la masse tumorale hypophysaire.

29 CONCLUSION L hyperprolactinémie représente une cause fréquente de troubles des fonctions gonadiques dans les deux sexes. Elle peut être due à des causes physiologiques ou artéfactuelles. Elle peut aussi révéler une lésion tumorale hypothalamo-hypophysaire. La plus fréquente d entre elles est le prolactinome. Le SOPK est une pathologie extrêmement fréquente, particulièrement dangereuse à long terme et malheureusement trop souvent ignorée par les patientes comme par les médecins. L association d une hyperprolactinémie à un syndrome d ovaires polykystiques est le plus souvent fonctionnelle, mais la présence d un prolactinome est possible, donc il faut toujours y penser.

30 Références [1]- Irfan Yavasoglu and all; Polycystic Ovary Syndrome and Prolactinoma Association; Inter Med 48: , [2]- A. Torre et all; Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK); journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 36 (2007) [3]- E. Laroche et al; Diagnostic et prise en charge d une aménorrhée chez l adolescente; Archives de pédiatrie 20 (2013) [4]- AZ. Işik and all; Endocrinological and clinical analysis of hyperprolactinemic patients with and without ultrasonically diagnosed polycystic ovarian changes; Gynecol Obstet Invest; 1997;43(3): [5]- Thierry Brue et all; Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies; Consensus d experts de la Société Française d Endocrinologie ; Médecine Clinique endocrinologie & diabète Hors-série Septembre [6]- F. Castinetti, T. Brue; Mise au point en endocrinologie hypophysaire; EMC Endocrinologie-Nutrition 2009; C-10. [7]- P Vexiau et al; Hyperandrogenie clinique et sterilite; Immunoanal Biol Spéc (1990) 22,

31 Merci pour votre attention