Ovaires polykystiques : diagnostic et conduite à tenir

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1 Ovaires polykystiques : diagnostic et conduite à tenir Professeur Jean-Marie ANTOINE duction 2ics ite. Université Paris VI et Hôpital Tenon jemantoine@aol.com 2ics droits - Toute duction ite.

2 CONFLITS D INTERETS. 12/3/10 : Schering Plough Prise en charge pour Symposium Barcelone. 14/5/10 : Genévrier honoraires pour modération symposium isoformes FSH /6/10 : Ipsen-Biotech prise en charge pour Congrès ESHRE Rome /10/10 : Schering Plough prise en charge pour Congrès ASRM Denver. 30/11/10 et 7/12/10 : Schering Plough animation de deux conférences rémunérées sur «Dernières données en AMP». 6/12/10 : Merck-Serono Investigateur principal national de l Etude multicentrique PERSIST. 9/6/11 : Schering Plough Honoraires d orateur journée scientifique. 3-5/7/11 : Merck-Serono Prise en charge pour Congrès ESHRE Stockholm /10/11 : MSD Prise en charge pour Congrès de l ASRM Orlando. 7/12 : Merck-Serono Prise en charge pour Congrès ESHRE Istamboul. 10/12 : MSD Prise en charge pour Congrès ASRM San Diego. 25/9/13 : Pfizer Honoraires pour co-modération Symposium /13 : MSD Prise en charge pour Congrès ASRM Boston. 23/11/13 : Merck Serono Président journée Est-parisien : repas. 29/6 au 2/7/14 : Ferring Prise en charge pour le congrès de l ESHRE Munich. 4/3-7/3/15 : Merck Serono Prise en charge Best of ASRM / ESHRE New York. 10/09/15 : Merck Serono Rencontres multidisciplinaires, Paris duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

3 Ovaires polykystiques Fréquence Maladie endocrinienne la plus fréquente chez la femme en activité génitale : de 6 à 20% selon les duction 2ics ite. critères diagnostiques utilisés Syndrome : pathologie complexe et hétérogène 2ics droits - Toute duction ite.

4 Ovaires polykystiques Histoire naturelle Trouble de la programmation endocrinienne et métabolique : débute lors de la vie intra-utérine et se manifeste à l adolescence et à l âge adulte duction 2ics ite. Origines à la fois : génétique, probablement polygénique, et environnementale : exposition intra-utérine aux androgènes, faible poids de naissance (effet d un stress intra-utérin?), puberté prématurée. 2ics droits - Toute duction ite.

5 Ovaires polykystiques : diagnostic Consensus de Rotterdam (2003) Au moins 2 des 3 critères suivants : Anovulation chronique, Hyperandrogénie : - clinique : hirsutisme, acné, alopécie androgénique, duction 2ics ite. - et/ou biologique : élévation de la testostérone plasmatique totale et de l index d androgènes libres, Ovaires polykystiques à l échographie vaginale : - nombreux follicules antraux, corrélés à l AMH - augmentation du volume et du stroma ovarien. 2ics droits - Toute duction ite.

6 OPK : désordres fréquemment associés à l'excès d'androgènes Obésité abdominale, Résistance à l'insuline, hyperinsulinémie, acanthosis nigricans Diabète de type 2 Baisse de la SHBG duction 2ics ite. Carence en vitamine D Syndrome métabolique Augmentation des accidents cardiovasculaires par stress oxydatif, dyslipidémie, inflammation infraclinique, Apnée du sommeil obstructive, Elévation de la LH, oligo-aménorrhée, infertilité 2ics droits - Toute duction ite.

7 Ovaires polykystiques Diagnostics différentiels Tumeurs sécrétant des androgènes : virilisation d évolution rapide, testostérone supérieure à 1,2 ng/ml - d origine surrénalienne : élévation de la S-DHEA, scanner ou IRM des surrénales - d origine ovarienne : IRM pelvienne Forme non classique d hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21-hydroxylase : 17OHprogestérone de base et sous ACTH Syndrome de Cushing : exploration surrénalienne complète, test à la dexaméthasone. duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

8 Prise en charge de l OPK 1 er objectif dans tous les cas duction 2ics ite. Faire perdre du poids si I IMC est supérieur à 25 2ics droits - Toute duction ite.

9 OPK ET OBESITE Présente chez 35% des patientes OPK Obésité androïde : tour de taille/tour de hanches > 0,85 Aggrave l hyperinsulinisme Le BMI est : - corrélé positivement à l insuline - corrélé négativement à la sensibilité à l insuline Transforme l hyperandrogénie simple en anovulation : - abaisse la SHBG - élève la testostérone libre par rapport aux OPK maigres - augmente la fréquence des troubles du cycle, de l anovulation, de l infertilité et des fausses-couches - augmente à long terme le risque cardio-vasculaire duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

10 Amaigrissement des OPK obèses Modifications du style de vie ++ Régime alimentaire hypocalorique - réduction de l apport lipidique - augmentation des fibres Exercice physique duction 2ics ite. Soutien psychologique Thérapie comportementale Chirurgie bariatrique en cas d'obésité morbide Metformine (?) améliore la sensibilité à l'insuline des tissus hépatiques et périphériques 2ics droits - Toute duction ite.

11 Amaigrissement des OPK obèses Difficile à obtenir mais indispensable : Contribue au confort et au bien-être des patientes améliore leur estime personnelle Réduit l hyperinsulinisme et l hyperandrogénie : augmente la SHBG et réduit la fraction libre de la testostérone, Rétablit une ovulation normale : grossesses spontanées Réduit les complications de la grossesse : FCS, diabète, HTA gravidique, dystocie mécanique Prévient les risques métaboliques à long terme Traitement le moins coûteux et le plus naturel : pas d effets secondaires duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

12 Prise en charge de l OPK 2ème objectif si pas de désir de grossesse duction 2ics ite. Réduire les troubles menstruels et signes d hyperandrogénie 2ics droits - Toute duction ite.

13 Réduction des troubles menstruels et signes d hyperandrogénie Contraceptifs oraux et progestatifs cycliques : - suppriment la production LH dépendante d'androgènes, - augmentent la SHBG duction 2ics ite. - réduisent la concentration de testostérone libre Anti-androgène : cyprotérone acétate dans les cas graves d hirsutisme ou d acné Drospirénone : à la fois anti-androgène et antiminéralocorticoïde. 2ics droits - Toute duction ite.

14 Prise en charge de l OPK 3ème objectif en cas de désir de grossesse duction 2ics ite. Rétablir l ovulation et la fertilité 2ics droits - Toute duction ite.

15 CONSENSUS ESHRE / ASRM Thessaloniki Group Fertil Steril 2008, 89, ère ligne : Citrate de Clomiphène 2 ème ligne si résistance au Citrate de Clomiphène : - drilling ovarien : efficace seul dans < 50% des cas duction 2ics ite. - FSH / hmg : risque de grossesse multiple 3 ème ligne : AMP - FIV + transfert mono-embryonnaire - Cycle spontané + maturation in vitro des ovocytes 2ics droits - Toute duction ite.

16 Rétablir l ovulation et la fertilité 1 ère ligne : augmenter la FSH endogène Citrate de clomiphène : - dose initiale de 50 mg / jour pendant 5 jours, - en début de règles ou de saignement induit par arrêt d un progestatif, - surveillance permettant d adapter la dose, - ovulation dans 75 à 80% des cas, - peut être poursuivi jusqu à mois. duction 2ics ite. Inhibiteurs de l'aromatase : efficaces mais non recommandés en France dans cette indication 2ics droits - Toute duction ite.

17 Rétablir l ovulation et la fertilité 2 ème ligne : si résistance au Citrate de Clomiphène Multiperforation ovarienne par cœlioscopie opératoire efficace seule dans moins de 50% des cas, nécessitant souvent une stimulation supplémentaire. duction 2ics ite. Ou FSH / hmg exogène : - Injections quotidiennes de faibles doses, - Surveillance échographique et hormonale pour limiter le risque de grossesse multiple et d hyperstimulation. 2ics droits - Toute duction ite.

18 Rétablir l ovulation et la fertilité 2 ème ligne : si résistance au Citrate de Clomiphène Echecs des stimulations ovariennes : Résistance : absence d ovulation obtenue malgré une stimulation à dose appropriée duction 2ics ite. Ovulation obtenue sans grossesse Réponse multifolliculaire : arrêt pour éviter l hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple 2ics droits - Toute duction ite.

19 Rétablir l ovulation et la fertilité 3 ème ligne : Assistance Médicale à la Procréation FIV CLASSIQUE Indiquée : - en cas d infertilité tubaire ou masculine associée - ou après échec de FSH et / ou du drilling ovarien duction 2ics ite. FSH / hmg faible dose (50 à 150 UI) en protocole GnRH antagoniste + déclenchement par GnRH agoniste pour réduire le risque d hyperstimulation Transfert d un seul embryon pour réduire le risque de grossesse multiple 2ics droits - Toute duction ite.

20 Rétablir l ovulation et la fertilité 3 ème ligne : Assistance Médicale à la Procréation MATURATION IN VITRO Si OPK + antécédent d hyperstimulation grave Prélèvement d ovocytes immatures en cycle spontané Recueil avec aiguille fine à biseau court Maturation in vitro en milieu supplémenté en FSH et hcg ICSI systématique Préparation de l endomètre : supplémentation complète par estradiol et progestérone en l absence de corps jaune duction 2ics ite. 2ics droits - Toute duction ite.

21 Citrate de Clomiphène Multiperforation Perte de poids FIV CLASSIQUE Metformine duction 2ics ite. FSH +/- IAC MIV 2ics droits - Toute duction ite.

22 Ce qu il faut retenir : Maladie endocrinienne la plus fréquente de la femme duction 2ics ite. Amaigrissement des OPK obèses indispensable dans tous les cas En l absence de désir de grossesse : blocage ovarien Désir de grossesse : stimulation ovarienne ou AMP 2ics droits - Toute duction ite.