SCLEROSE EN PLAQUES. IFSI Tenon nov dec 2008

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Martial Dumas
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1 SCLEROSE EN PLAQUES IFSI Tenon nov dec 2008

2 EPIDEMIOLOGIE Gradient nord - sud de prévalence < 5 - > 30 / hbts Ecosse 184 / France / Malte 4 / Incidence annuelle en Europe 0,8-5,4 nouveaux cas / hbts /an Hypothèse génétique Facteur environnemental: étude des migrants

3 EPIDEMIOLOGIE Gradient Nord Sud

4 EPIDEMIOLOGIE Descendants des Vikings Prévalence SEP Ancêtres scandinaves

5 France: incidence > < 6.39

6 GENETIQUE Études familiales (Canada) si parent du 1er d atteint: 15% (RR 190) au 2ème d : 1% (RR 5,5) Jumeau monozygote 25 % (RR 190), dizygote 3% Risque de développer une SEP 1/600 pour un européen du nord 1/200 pour un enfant d un parent atteint 1/40 pour frère ou sœur ou jumeau dizygote 1/17 pour enfant d un couple atteint 1/3 pour jumeau monozygote

7 PHYSIOPATHOLOGIE

8 Anatomopathologie

11 PHYSIOPATHOLOGIE chez un sujet génétiquement prédisposé, l intervention d un (de plusieurs) agents extérieurs, probablement viraux, déclenche une réaction inflammatoire de déterminisme probablement auto-immun, responsable de la démyélinisation elle-même responsable des symptômes l évolution se fait ensuite de manière stéréotypée

12 PHYSIOPATHOLOGIE CLINIQUE

13 CLINIQUE Prévalence (en France) : 60-80/ ~ patients Age de début : 30 ans ; 2 à 3 femmes / 1 homme Durée d évolution > 25 ans en moyenne Handicap permanent : 50 % 1 canne après 15 ans

14 CLINIQUE symptômes de début mono- / poly-symptomatique : 4 / 1 faiblesse d un membre 40% névrite optique 22% paresthésies 21% diplopie 12% vertige 5% tr. urinaires 5%

15 CLINIQUE Atteinte de la substance blanche Atteinte mono-focale: Névrite optique Synd du Tc cérébral Myélopathie autres Atteinte multi-focale: Combinaison de 1, 2, 3, 4

16 EVOLUTION Formes «classiques» rémittente, puis 2d progressive (85 %) Progressive-rémittente (5 %) Progressive primaire (10 %) Formes purement rémittentes

17 EVOLUTION handicap

19 IMAGERIE = IRM Séquence Flair, hypersignaux T2 de la substance blanche périventriculaires, cervelet, corps calleux, moëlle (< 2 segments) Non spécifiques: 5% avant 50 ans, 30 % entre 50 et 60 ans, 54% après 60 ans Dissémination spatiale et temporelle

25 LCR Affirme la réaction inflammatoire Distribution oligoclonale des IgG du LCR (Se 92-95%) par focalisation isoélectrique Augmentation de l index IgG (Se %) Hypercellularité modérée (4-35; < 50, lymphocytes) Hyperprotéinorachie modérée Diagnostic différentiel: infectieux, tumoral Protéinorachie > 1g, éléments > 50, absence de profil oligoclonal

26 NEUROPHYSIOLOGIE Établir la dissémination spatiale Nerf optique et PEV PEA et PES qd IRM normale Établir l organicité des symptômes Troubles sensitifs et atteinte médullaire

27 DIAGNOSTIC critères Age de début entre 18 et 50 ans > 2 lésions ( clinique / IRM ) Atteinte prédominante de la «substance blanche» Evolution au moins 2 poussées séparées d un mois progression des symptômes et des signes sur plus de 6 mois Pas de meilleure explication

28 PRONOSTIC Critères Critères de «bon» pronostic: Âge jeune, névrite optique ou trbles sensitifs, forme RR, intervalle long entre 2 poussées, délai long pour EDSS 3, IRM subnale Critères de «mauvais» pronostic: Âge > 40 ans, trble moteur ou cérébelleux ou multifocale, forme progressive ou poussées rapprochées, délai court pour EDSS 3, IRM très anale

29 SEP et grossesse

30 TRAITEMENTS des symptômes : non spécifiques (MG) des poussées (neurologue) : corticoïdes de fond (neurologue + centre expert) : prévention secondaire de la survenue de nouvelles poussées de l installation ou de l aggravation du handicap

31 Ttt des poussées Corticoïdes intraveineux / per os Methylprednisolone/Solumédrol/Bolus Schéma (de l ONTT (NEJM 1992) pour la névrite optique) au moins 3 g Raccourcit la durée d évolution mais pas d effet sur la récupération complète ou non Poussée invalidante Absence de contre-indication (bilan pré traitement: NFS CRP Ionogramme ECBU) Effets secondaires rares mais graves: infection grave, ostéonécrose de hanche, trouble du rythme cardiaque

32 Traitements de fond AMM Hors AMM «première poussée» formes rémittentes 2 poussées au cours des 2 ou 3 ans précédents marche : sans canne formes secondairement progressives (marche : possible) formes «agressives» interféron β 1a et 1 b (Avonex ) (Betaferon) interféron β Bétaféron Avonex Rebif acétate de glatiramère Copaxone avec poussées interféron β sans poussées : 0 mitoxantrone Elsep natalizumab Tysabri? immunosuppresseurs azathioprine cyclophosphamide Cellcept immunoglobulines etc immunosuppresseurs méthotrexate cyclophosphamide corticoïdes à forte dose

33 Immunomodulateurs Réduction de 30 % de la fréquence des poussées entre les produits : sujet sensible A ce jour, pas de facteur prédictif de la réponse au traitement La perception de l efficacité du traitement est variable selon les patients (et les médecins)

34 Immunosuppresseurs Natalizumab TYSABRI Réduction 70% fréquence annuelle poussées Réduction 90% activité IRM Mitoxantrone ELSEP Même profil mais 6 cures max

35 TRAITEMENT Lequel choisir? contre-indications profil d effets indésirables évolutivité de la maladie degré d incapacité contraintes réglementaires opinion du patient (?) pression commerciale Qd la maladie n évolue plus par poussées:

36 Bénéfice (à long terme?) d un traitement de fond précoce Perte axonale SEP RR (inflammatoire) IFN Seuil Clinique Et après :? SEP-SPSP Handicap permanent Temps Activité IRM

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