Dossier de demande de subvention

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Charles Clément
il y a 6 ans
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1 Dossier à retourner impérativement à monsieur le Maire de Marmande avant le 31 janvier 2017 Cadre réservé à l administration Association : Sigle de l association : Exercice : Adresse siège social : Mandat n : du : Montant : Code postal : Ville : Téléphone : Fax : Courriel : APE : SIRET : Adresse de correspondance (si différent du siège social) : Code postal : Ville : Dossier de demande de subvention Composition du bureau : Coordonnées téléphoniques Président : Vice-Président : Secrétaire : Trésorier : Référent (si différent du Président) : Nom : Prénom : Qualité : Téléphone : Courriel : 1

2 Date de Création de l Association : Numéro RNA délivré lors de toute déclaration en préfecture : Adhésion à une fédération, union ou réseau : Depuis le : L Association dispose t-elle d un agrément administratif? NON OUI Si oui, précisez : Type d agrément : Attribué par : En date du : L Association est-elle reconnue d Utilité Publique? : NON OUI Si oui, date de publication au JO : L Association dispose-elle d un Commissaire aux Comptes? NON OUI Expert Comptable? NON OUI Eléments statistiques : Nombre d adhérents Votre action s adresse-elle à d autres personnes que les adhérents Si oui, combien de personnes touche-t-elle? Selon quelle fréquence? Montant de la ou des cotisation(s) annuelle(s) des membres Nature de la cotisation Montant de la cotisation 2

3 Nombre d adhérents de votre association (par commune) Commune d origine Nombre Commune d origine Nombre MARMANDE MARCELLUS BEAUPUY MAUVEZIN-SUR-GUPIE BIRAC SUR TREC MEILHAN SUR GARONNE CALONGES SAINTE-BAZEILLE CAUMONT SUR GARONNE SAINT MARTIN PETIT COCUMONT SAINT PARDOUX DU BREUIL COUTHURE SUR GARONNE SAINT SAUVEUR DE MEILHAN FAUGUEROLLES SAMAZAN FOURQUES SUR GARONNE SENESTIS GAUJAC TAILLEBOURG GONTAUD DE NOGARET TONNEINS GRATELOUP / SAINT GAYRAND VARES JUSIX VILLEFRANCHE DU QUEYRAN LAGRUERE VILLETON LONGUEVILLE VIRAZEIL LE MAS D'AGENAIS TOTAL GENERAL Subvention annuelle Obtenues en 2016 Demandées en 2017 Commune de Marmande Conseil Général Conseil Régional Etat : D.R.A.C. -D.D.J.S. - D.R.J.S. - C.N.D.S. Autres : Pour un renouvellement : o Le procès verbal de la dernière assemblée générale o Attestation d assurance de responsabilité civile (si mise à disposition de locaux) o Déclaration annuelle des données sociales (si emploi de salariés) o Budget prévisionnel des actions menées o Bilan financier faisant apparaître la situation de vos comptes à la clôture de l exercice de référence (ainsi que les charges restant à payer et les produits restant à percevoir) o Compte de résultat du dernier exercice budgétaire (année civile ou année de référence), faisant apparaître toutes les subventions perçues de manière détaillée o Un RIB ou RIP o Le dernier bilan d activité Lors, d une première demande ou en cas de changement, merci de joindre aussi les documents ci-dessous : o Les statuts ou modifications de statuts s il y a lieu o La composition de votre Conseil d Administration o Le récépissé de dépôt de déclaration et la copie de la publication au journal officiel o Le règlement intérieur de l Association (s il en existe un) 3

Présentation de l association Description des activités de l association : Bénéficiaires de l action : Retraités Familles Personnes en situation de précarité Jeunes Professionnels Autres (à préciser)

4 Présentation de l association Description des activités de l association : Bénéficiaires de l action : Retraités Familles Personnes en situation de précarité Jeunes Professionnels Autres (à préciser) Moyens matériels : Mise à disposition d une salle : oui non Si oui, adresse complète : La mise à disposition se fait à titre gracieux : oui non Si non, montant du loyer : Prise en charge des fluides par la mairie : oui non Si non, montant des charges annuelles : 4

5 Moyens humains Bénévoles : Salariés : Nombre d heures par semaine effectués par : Les bénévoles Les salariés de l association Total Coût moyen de la rémunération horaire des employés Coût global de l heure d un employé (salaire et charges patronales) : Horaires des permanences : Jours LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE Heures Projets 2016 (description des actions, public bénéficiaire, moyens mis en œuvre, territoire de réalisation, date de mise en œuvre prévue, durée...) : 5

6 Autres informations pertinentes relatives à l association : Association et développement local : Votre association a-t-elle participé à des actions, manifestations organisées par la ville de Marmande? Si oui, merci de préciser : 6

7 R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E Déclaration sur l honneur Cette déclaration doit être obligatoirement remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement). Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e)légal(e)de l association : -certifie que l association est régulièrement déclarée -certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie que l association est assurée pour ses activités et éventuellement pour les locaux mis à disposition par la collectivité (joindre attestation d assurance), - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, - demande au titre de l année 2016, une subvention de - précise que cette subvention, si elle est accordée, sera versée au compte bancaire de l association. Fait à, le Signature Attestation Conformément à la Décision 2012/21/EU de la Commission européenne du 20 décembre 2011 et au Règlement (CE) n 360/2012 de la Commission du 25 avril 2012 qui étend l exemption aux aides accordées sous forme de compensation de service public à une même entité sur une période de trois exercices fiscaux dont le montant total n excède pas Je soussigné(e), (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association, Certifie sur l honneur que l association a perçu un montant total d aides publiques sur les trois derniers exercices : Inférieur ou égal à Supérieur à Fait à, le Signature Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. MAIRIE DE MARMANDE Hôtel de ville - Place Clemenceau - B.P MARMANDE Cedex - Tél Fax

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