LE VIEILLISSEMENT SEXUEL : L AVIS DE L ENDOCRINOLOGUE

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1 LE VIEILLISSEMENT SEXUEL : L AVIS DE L ENDOCRINOLOGUE R. COMBES, C. ALKAID, V. di COSTANZO Service d Endocrinologie et maladies métaboliques Hôpital George Sand La Seyne sur Mer

2 PREAMBULE La vision de l endocrinologue est fragmentaire. La fonction sexuelle est complexe : Facteurs organiques Structuration personnelle Facteurs socio-culturels Fonctionnement en couple le symptôme sexuel est rarement la traduction d une simple lésion individuelle ; il est plus souvent le reflet d un trouble de l adaptation relationnelle. Vision globale du vieillissement sexuel.

3 LE VIEILLISSEMENT SEXUEL Deux types d approche : A. Les enquêtes épidémiologiques B. Les études physiologiques

4 1. Rapport SIMON (1970) A. LES ENQUETES 75 % à 25 ans 40 % à 50 ans 1 rapport par semaine 10 % à 60 ans 2 % après 65 ans! 2. Enquête Sofres Nouvel Obs (avril 2009) 81 % de 18 à 29 ans 74 % de 30 à 39 ans 74 % de 40 à 49 ans Rapport sexuel satisfaisant 59 % de 50 à 59 ans 54 % de 60 à 69 ans 28 % > à 70 ans

5 3. A STUDY OF SEXUALITY AND HEALTH AMONG OLDER ADULTS IN THE US (Lindau, NEJM, 2007) 3500 femmes et hommes âgés de 57 à 85 ans

6 A STUDY OF SEXUALITY AND HEALTH AMONG OLDER ADULTS IN THE US (Lindau, NEJM, 2007) Conclusion: Diminution de la sexualité avec l âge Rôle de l état de santé Diminution plus marquée chez la femme: Importance de la relationship

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8 4. BALTIMORE LONGITUDINAL AGING STUDY (Martin, 1981, Arch Sex Behav) Corrélation chez l homme entre l activité sexuelle à 20 ans et celle à 70 ans

9 B. LES ETUDES PHYSIOLOGIQUES Dans les deux sexes : Cercle vicieux! Baisse de la libido Baisse des réactions sexuelles

10 1. Physiologie de la réaction sexuelle féminine «Le mystère de la féminité»

11 1. Physiologie de la réaction sexuelle féminine

12 Schéma de MASTERS ET JOHSON (1970) Phase d excitation : diminution de la lubrification Phase d excitation : diminution de la lubrification Phase en plateau : altération vulvo-vaginale Phase d orgasme : OK!! Phase de résolution : plus rapide

13 2. Physiologie de la réaction sexuelle masculine Phase d excitation : nécessité de plus de stimulation Phase en plateau : rigidité plus difficile à maintenir Phase d orgasme : moins intense avec éjaculation faible Phase de résolution : rapide avec période réfractaire allongée La fréquence des troubles sexuels chez l homme est de fait hautement corrélée à l âge : MASSACHUSSET MALE AGING STUDY (2002) 20 % entre 50 e 60 ans Plus de 50 % après 70 ans

14 LE VIEILLISSEMENT HORMONAL Le vieillissement hormonal est différent suivant le sexe. Est-il responsable de la baisse de la libido observée avec l âge?

15 LE VIEILLISSEMENT HORMONAL CHEZ LA FEMME La ménopause Un tableau hormonal uniforme mais des modifications comportementales diverses Rôle déterminant : - Des facteurs socio-culturels - Du vécu personnel de la fin de période d activité génitale - Du couple Dans l ensemble, peu de modifications immédiates

16 Le tableau hormonal de la ménopause Epuisement du stock folliculaire : Carence en oestrogènes LH et FSH augmentés Diminution des androgènes Androgènes ovariens (T et Delta 4 A) Androgène surrénalien : diminution franche de la DHEAS à partir de 30 ans

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18 LES TRAITEMENTS HORMONAUX a. LES OESTROGENES Améliorent : Les bouffées de chaleur Améliorent : Les bouffées de chaleur La trophicité vulvo-vaginale La lubrification Mais pas ou peu la libido

19 b. LES ANDROGENES SURRENALIENS Etude DHEAGE Beaulieu 2000 : Amélioration de la libido chez la femme après 75 ans Etude MAYOCLINIC Rochester (NEJM 2006) 60 femmes (et 60 hommes) après 70 ans Taux bas de DHEAS 2 ans de traitement Taux de DHEA normalisé Résultat : RAS!

20 c. LA TESTOSTERONE Etude Aphrodite : TESTOSTÉRONE FOR LOW LIBIDO IN POSTMÉNOPAUSAL WOMEN NOT TAKING ESTROGEN. Susan Davis. NEJM Nov femmes. Patch de testostérone 52 semaines Résultats : Amélioration de la fréquence des relations sexuelles satisfaisantes (2,1 VS 0,7 par mois!) 85 % des femmes désirent continuer le traitement Peu d effets secondaires Efficacité corrélée au taux de testostérone obtenu Nécessité d études à plus long terme

21 L ANDROPAUSE Mythe ou réalité? ANDROPAUSE = DALA Déficit Androgénique Lié à l Age 1. Les études épidémiologiques 2. Les mécanismes 3. Les symptômes 4. Le traitement

22 I - Les études épidémiologiques A - Les études longitudinales A - Les études longitudinales Massachusset Male Aging study (2002)

23 Massachusset Male Aging study (2002) - diminution de la testostérone à partir de 30 ans (1% par an) - diminution plus marquée pour la testostérone libre - diminution très variable d un individu à l autre : 50 % des hommes de 75 ans ont des taux de «jeune» -Diminution accentuée si mauvais état général

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25 B - Les études transversales Confirmation plus difficile car Diminution parallèle des taux de testostérone au fil des générations (cf : Diminution de certains paramètres du spermogramme?) assez inquiétant en si peu de temps!!

26 II - les mécanismes Les mécanismes du déficit androgénique lié à l âge se situent aux 3 niveaux : la cellule de LEYDIG le gonadostat hypothalamique la réceptivité tissulaire cérébrale périphérique

27 III - Les symptômes du DALA - Peu spécifiques mais rappellent ceux de l hypogonadisme du sujet jeune : * perte d énergie * masse maigre diminuée * ostéopénie * gynécomastie * et surtout troubles sexuels - inconstants 50 % des DALA n ont pas de symptômes : problème de réceptivité tissulaire variable? valeur seuil de testostérone individuelle?

28 IV - Le traitement - Quand? - Pourquoi? - Comment?

29 1 - Quand traiter? Quand le déficit en testostérone est prouvé 3 notions essentielles testostérone pulsatile (2 dosages minimum) testostérone liée à la SHBG 60 % liée à l albumine 40 % biodisponible libre 2 % SHBG augmente avec l âge 2 dosages à retenir testostérone totale testostérone biodisponible 2 valeurs seuil testostérone totale 2,5 ng/ml testostérone biodisponible 0,7 ng/ml

30 2 - Pourquoi traiter? Question préalable : Quelle est la part de responsabilité du déficit androgénique dans la dysfonction sexuelle Réponse «schématique» : - Très probable si déficit sévère (< 2 ng/ml) Penser alors à éliminer une autre étiologie - Peu probable si déficit modéré Analyse de 8 études ; 259 patients ; testostérone entre 2 et 3 ng/ml : 2/3 d échec du traitement par la testostérone

31 Deux explications à ces échecs : 1. Les facteurs associés sont déterminant en particulier les facteurs fibro-vasculaires Dysérection = symptôme sentinelle cardiovasculaire - Intérêt de l association testostérone + IPDE 5 2. La diminution de la testostérone n est pas la cause de la dysérection mais plus sa conséquence Notion d hypogonadisme fonctionnel secondaire au «stress» (et réversible) - 2 études prouvant la normalisation de la testostérone après succès des injections intracaverneuses

32 3 - Comment traiter? Si symptôme + déficit prouvé + absence de contre indication Essai traitement six mois! Testostérone - DHT - DHEA Si efficace : prudence pour le long terme quelques centaines de cas seulement sur une durée limitée 2, 3 ans # ménopause («One Million Study»)

33 CONCLUSIONS

34 CONCLUSIONS 1- Le vieillissement hormonal ne suffit pas à expliquer le vieillissement sexuel

35 CONCLUSIONS 1 - Le vieillissement hormonal ne suffit pas à expliquer le vieillissement sexuel 2 - Le vieillissement sexuel n est pas une fatalité : l avenir nous appartient.

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