STIMULATIONS PAR CLOMID ET GONADOTROPHINES CAS CLINIQUES

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Eléonore Plamondon
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1 STIMULATIONS PAR CLOMID ET GONADOTROPHINES CAS CLINIQUES Dr H CREUX Pr C MATHIEU 24 mai 2013

2 CAS CLINIQUE 2 Mme E, 30 ans et Mr E, 31 ans consulte pour un désir de grossesse et une aménorrhée secondaire

3 ATCD FEMININ n DPR: 12 ans avec cycles réguliers n Contraception hormonale pendant 10 ans avec arrêt depuis 7 mois n Aménorrhée secondaire post-pilule n Perte de poids de 10 kg en 1 an avec tr psychologique (décès de sa grandmère, reprise activité sportive) n G0P0

4 ATCD MASCULIN n Aucun ATCD particuliers n Pas d enfant n Pas de tabac

5 EXAMEN CLINIQUE FEMININ n 1m62 et 44 kg n BMI à 17 n Pas de signes d endocrinopathie sous jacente: pas de signe d hyperandrogénie, dysthyroïdie, patho surrénalienne n Examen gynécologique normal

6 QUEL BILAN REALISEZ VOUS? 1. Test au duphaston 2. Bilan hormonal : FSH, LH, E2, PRL et T4 libre et TSHus 3. Echographie pelvienne 4. Bilan nutritionnel: RBP, albumine, fer sérique, potassium, calcium

7 RESULTATS DU BILAN n 2 tests à la progestérone négatifs n Bilan hormonal: FSH: 2,8 mui/ml, LH < 0,5 mui/ml E2 < 10 pg/ml T4 l à 8,7 pg/ml ( 7-14) et TSH à 1,03 mcui/ml (0,35-4,94) PRL à 15 ng/ml Bilan nutritionnel normal QU EN PENSEZ VOUS?

8 PROPOSITIONS 1. Pas de bilan complémentaire 2. Bilan hypophysaire à compléter avec IRM hypophysaire 3. Ostéodensitométrie 4. Prise en charge psychologique REPONSES: 2, 3 et 4

9 RESULTATS BILAN n Axe corticotrope normal n Axe somatotrope normal n IRM hypophysaire normale n DMO: Ostéopénie

10 DIAGNOSTIC n Hypogonadisme hypogonadotrope probablement hypothalamique n Type I de l OMS QUE FAITES VOUS?

11 PRISE EN CHARGE DU DESIR DE GROSSESSE? 1. Attendre le suivi psychologique 2. Stimulation citrate de clomifène 3. Stimulation par gonadotrophines 4. Pompe LHRH 5. Compléter le bilan masculin et féminin REPONSES: 1, 3, 4 et 5

12 PROPOSITIONS FAITES n Suivi psychologique et attendre l accord pour débuter le traitement n Choix Pompe LHRH en sous cutanée n Bilans faits: HSG et spermogramme

Morsier n En seconde intention en cas d échec du citrate de

13 INDICATIONS POMPE n Anovulation fonctionnelle d origine hypothalamique (type I de l OMS) n Syndrome de Kallman de Morsier n En seconde intention en cas d échec du citrate de clomifène dans les aménorrhée de type IIa de l OMS n Pas AMM dans le SOPK

14 CONTRE INDICATIONS POMPE n Tumeur hypophysaire n Agénésie hypophysaire n Hémochromatose n IOP n Mutation récepteur GnRH

15 EFFETS INDESIRABLES n Complications locales: rares et inhérentes à la voie d administration - hématomes, réactions inflammatoires, allergie et stimulation multifolliculaire si sous-cutanée - sepsis, réaction inflammatoire locale, allergie si voie intra-veineuse n Grossesses multiples: 8,2 % (3,8 à 13,5 % selon les études) n Hyperstimulation ovarienne: rare

EN PRATIQUE Lutrélef sous pompe n Commencer le traitement dès le début du cycle spontané ou provoqué et à maintenir au minimum jusqu à l obtention,

16 EN PRATIQUE Lutrélef sous pompe n Commencer le traitement dès le début du cycle spontané ou provoqué et à maintenir au minimum jusqu à l obtention, soit de l ovulation, soit d un développement folliculaire n Dose progressive, adaptée à la voie d administration, au poids et aux réponses antérieures

n Dose de 5 µg / pulse pour la voie intraveineuse n Dose de 15 µg / pulse pour la voie souscutanée n Fréquence des bolus est toutes les 90 min, sans modification entre la phase folliculaire et la

17 n Dose de 5 µg / pulse pour la voie intraveineuse n Dose de 15 µg / pulse pour la voie souscutanée n Fréquence des bolus est toutes les 90 min, sans modification entre la phase folliculaire et la phase lutéale Déclenchement de l ovulation - soit par hcg en cas de retrait de la pompe en période ovulatoire - ou maintien du GnRH pulsatile pendant 20 j - Pas d administration d hcg répétée en phase lutéale

18 SURVEILLANCE n Courbe de température ou n Echographie hebdomadaire pour juger de l efficacité et prévenir les grossesses multiples et/ou dosage E2 n Si anovulatoire : arrêter la pompe et augmenter les doses

RESULTATS n Taux d ovulation: 75 à 85 % / cycle n Taux de grossesse / cycle : 23-25 % n 2,8 cycles pour obtenir

19 RESULTATS n Taux d ovulation: 75 à 85 % / cycle n Taux de grossesse / cycle : % n 2,8 cycles pour obtenir une grossesse 71,4 % de femmes ttt ont eu au moins une grossesse n Taux de FCS : 22 % n Taux de G multiples : 8,2 %

20 TRAITEMENT PROPOSE n SET pour pompe n LUTRELEF 3,2 mg pour pompe ZYLOMAT n 20 µg/pulse/90 minutes n En sous cutanée n Echographie à J12 puis 1 fois/semaine n Dosage E et LH n Courbe de température

21 EVOLUTION n Echographie à J12: Ovaire droit: 1 follicule de 11 mm et 4 < 10 mm Ovaire gauche: 1 follicule à 12 mm et 4 follicules < 10 mm Endomètre à 7 mm n Pas de dosages hormonaux QUE FAITES VOUS?

22 POURSUITE DU TRAITEMENT n Même dose n Contrôle échographie dans 6 jours n Proposition de rapports sexuels n Poursuite de la courbe de température QUE FAITES VOUS?

23 EVOLUTION n Echographie à J18: Ovaire droit: 1 follicule de 10,4 mm et 6 < 10 mm Ovaire gauche: 6 follicules < 10 mm Endomètre à 12 mm n E2 à 189 et LH à O,5 n Courbe de température: ovulation à J14 QUE FAITES VOUS?

24 REPRISE DU TRAITEMENT n Même dose aux règles si pas de grossesse n Objectif: Stimulation monofolliculaire

25 EVOLUTION n Pas de reprise de la pompe car IDE en vacances n Mais grossesse spontanée sur le cycle d après n Accouchement à terme d une petite fille n Suivi psy arrêté dès le début du traitement

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