I) Lecture rapide. Plan. Facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas. Analyse multifactorielle et score prédictif de survie

Transcription

1 Facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas. Analyse multifactorielle et score prédictif de survie Dr Anthony GONCALVES 1 Dr Julien MANCINI 2 goncalvesa@marseille.fnclcc.fr julien.mancini@univmed.fr 1 UMR 599, Institut de cancérologie de Marseille / Département d oncologie médicale, Institut Paoli-Calmettes 2 Laboratoire d'enseignement et de Recherche sur le Traitement de l'information Médicale (LERTIM) / Service de Santé Publique et d Information Médicale (SSPIM) LECTURE CRITIQUE & ANALYSE D ARTICLES MEDICAUX DCEM3 2006/2007 SEANCE 8 : ESTIMATION DE L EFFET D UN FACTEUR PRONOSTIQUE (2) Plan I) Lecture rapide / sans résumé II) Méthodologie À utiliser Utilisée III) Réponse aux questions I) Lecture rapide Titre Forme Objectif Réponse à l objectif Résultat principal Conclusion Références 1

2 Titre Population Type d étude (objectif) : facteurs pronostiques Objectif 2? Forme Introduction (non nommée mais présente) Patients et Méthode Résultats Forme : IMRD Discussion Objectif Où? Fin de l introduction 2

3 Objectif Population Objectif 1 : facteurs pronostiques Objectif 2 : score prédictif Réponse à l objectif Résultat principal Début de la discussion Réponse à l objectif Résultat Principal : Population 4 facteurs pronostiques score (obj. 2) 3

4 Réponse à l objectif Conclusion Fin de la discussion Réponse à l objectif Conclusion : Population Objectif 2 Limites, perspectives Intérêt clinique : pas de réponse à l objectif 1 Références Am J Surg 93 Hepato- Gastro 96 Chirurgie 98 Journaux scientifiques, internationaux, du champ +/- récentes ( ) 4

5 Lecture rapide Dans cette étude chez 166 patients atteints d un cancer du pancréas exocrine avancé : 4 facteurs pronostiques : amaigrissement, douleur, ascite, métastase permettent de créer un score prédictif du pronostic Ces résultats sont à valider dans une autre étude mais devraient permettre de mieux préciser les indications du traitement Lecture rapide Titre : informatif Forme: IMRD Objectif: Où : fin d introduction Quoi : recherche de facteurs pronostiques Réponse à l objectif Où : début de discussion Quoi : 4 facteurs (amaigrissement, douleur, ascite, métastase) Références : Bonne qualité mais parfois datées II) Méthodologie À utiliser : Quelle méthodologie choisir à priori (avant de lire le paragraphe Méthodes) pour répondre à l objectif des auteurs? Utilisée : Quelle méthodologie les auteurs ont effectivement utilisée? (permet-elle de répondre à la question?) 5

6 Méthodologie à utiliser Facteurs pronostiques (FP) : Quels sont les FP du cancer du pancréas exocrine avancé? Idéal : Étude comparative prospective Populations exposées ou pas / x FP décès? Décès fréquents dans un délai court : applicable Expérimentale (maîtrise des FP) impossible Cohorte exposés / non exposés Classification Méthode utilisée Étude prospective multicentrique 17 facteurs pronostiques candidats (E+ / E-) Analyse de survie comparative = cohorte comparative (E+/E-) 6

7 Méthodologie III) Questions 1) Rédiger le résumé de cet article (250 mots maximum). 2) Selon les auteurs, quelle implication clinique motive cette recherche dont l objectif est de connaître de manière plus précise le pronostic des cancers étudiés? 3) Définissez la population étudiée. 4) Quels sont les 2 principaux avantages du recrutement multicentrique de cette étude? 5) Dans cette enquête, quel type de biais peut être lié au recrutement des patients au sein d une autre étude (essai randomisé sur l hormonothérapie)? 6) Les traitements suivis ne faisait pas partie des catégories de facteurs pronostiques étudiés (clinique, extension, biologie). Quelle est l implication potentielle de ce manque? 7) Comment jugez-vous en terme de cohérence externe la survie médiane de l échantillon de malades étudié? 8) Au vu de l analyse univariée, pensez-vous que la présence d un ictère est un facteur de mauvais pronostic? 9) Dans le tableau II, commentez comparativement les résultats pour la douleur et l ascite. 10) Parmi les 4 facteurs de mauvais pronostic identifiés (tableau II), pour lequel dispose-t-on d arguments externes? 11) Quel élément de la discussion de l article contredit la conclusion des auteurs? 1) Le résumé élément II Objectif : L objectif de cette étude était d identifier les facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas exocrine et d établir un score prédictif de survie. 7

8 1) Le résumé élément III Schéma d étude : [ ] Cette étude multicentrique a porté sur 1) Le résumé élément IV La population prévue : [ ] 166 malades ayant un cancer du pancréas exocrine, confirmé par un examen anatomopathologique, sans exérèse à visée curative. 1) Le résumé élément V Les mesures principales : [ ] Elle a consisté en un recueil prospectif de 17 covariables. Les covariables associées à la survie en analyse univariée (p < 0,10) ont été incluses dans un modèle de Cox. 8

9 1) Le résumé élément VII Les résultats principaux : Quatre facteurs de mauvais pronostic ont été identifiés par l'analyse multivariée : la présence de douleurs (risque relatif (RR) = 1,5 ; intervalle de confiance à 95% [1,1 2,0]), d une ascite (RR = 1,7 [1,0 2,9]), d un amaigrissement de plus de 10 kg (RR = 1,4 [1,0 2,0]), et de métastases (RR = 2,3 [1,6 3,2]). 1) Le résumé élément VII [b] Les résultats principaux : [ ] Un score prédictif a pu être proposé en attribuant 1 à la présence de douleur, d ascite et d amaigrissement et 2 à la présence de métastases. Pour un score supérieur à deux, la médiane de survie était de deux mois (écart type : 0,5) ; pour un score inférieur ou égal à deux, la médiane de survie était de six mois (écart type : 0,6) (p < 0,0001). 1) Le résumé élément VIII La conclusion : Ce score facile à obtenir prédit la survie des cancers avancés du pancréas et permet donc de mieux décider des indications thérapeutiques. L utilité de ce score demande encore une validation sur une série indépendante. 9

10 2) Implication clinique [a] Utilité-impact clinique de l étude Regarder en priorité Première partie de l introduction (justificatif de l étude) Fin de la discussion-conclusion (perspectives, extrapolation / l application des résultats) 2) Implication clinique [b] Première partie de l introduction : 2) Implication clinique [c] Fin de la discussion : précision/limitation des indications thérapeutiques 10

11 3) Population étudiée = Critères d inclusions : ADK exocrine du pancréas confirmé histologiquement non-inclusion des tumeurs endocrines, des ampullomes, des cholangiocarcinomes sans exérèse à visée curative inclus dans un essai sur l hormonothérapie entre nov. 87 et déc. 88 par une des 25 équipes participantes 4) Recrutement multicentrique 2 Avantages : Échantillon plus hétérogène résultats plus généralisables Échantillon plus grand recrutement et résultats plus rapides 5) Biais / recrutement Recrutement dans l essai / hormonothérapie critères d inclusions spécifiques non précisés??? bon état général? Biais de sélection potentiel Ex : exclusion des patients avec le pronostic le plus péjoratif empêche l étude d éventuel facteurs pronostiques spécifiques à ces sujets 11

12 6) Traitements Les traitements (chirurgie palliative, hormonothérapie) peuvent influencer la survie! Risque de biais de confusion Ex: Amaigrissement Mauvais pronostic Absence de chir. palliative 7) Survie médiane Introduction Survie attendue = 8 mois Résultats Survie médiane = 4 mois Inclusion dans l essai des cas les plus graves? 8) Ictère Survie avec ictère (médiane = 5 mois) est > à la survie sans ictère (3 mois) de façon statistiquement significative (p<0,05) L ictère semble donc être associé à un meilleur pronostic! 12

13 9) Tableau II : douleur et ascite Ces 2 facteurs sont statistiquement (limite pour ascite) et indépendamment (modèle multivarié) liée à un mauvais pronostic (Malgré le p plus élevé), l ascite semble être un facteur plus péjoratif que la douleur (RR supérieur) 10) Arguments externes Arguments externes? cf. discussion Pour la douleur 11) Contradiction / conclusion [a] Covariables entrant dans le calcul du score faciles à recueillir avant chirurgie 13

14 11) Contradiction / conclusion [b] Métastases difficiles à détecter avant chirurgie!!! score inutilisable pour décider de la chirurgie palliative Dr Anthony GONCALVES Dr Julien MANCINI Facteurs pronostiques des cancers avancés du pancréas. Analyse multifactorielle et score prédictif de survie Pour plus d informations et un forum de questions : ecume 14