Item n 246 : Hyperthyroïdie

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Marie-Paule Pagé
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1 Diagnostique Examen clinique Item n 246 : Hyperthyroïdie Recherche dʼun syndrome de thyrotoxicose : Troubles cardiovasculaire : tachycardie, palpitation, HTA Troubles neuropsychique : nervosité, tremblement, asthénie Thermophobie et hypersudation Amaigrissement malgré une polyphagie Autres : polydipsie, amyotrophie (signe du tabouret), diarrhée Recherche des complications de la thyrotoxicose : Cardiothyréose : TDR (FA surtout), insuffisance cardiaque à débit N ou, aggravation ou révélation dʼune coronaropathie Crise aiguë thyrotoxique : cʼest une exacerbation du syndrome de thyrotoxicose pouvant mettre en jeu le pronostic vital Ostéoporose Recherches de signes orientant vers une étiologie : Prise médicamenteuse Ophtalmopathie Syndrome infectiex Examens complémentaires Confirmation de la thyrotoxicose : Dosage de la TSH en première intention ( ) Dosage de la T3-T4 en seconde intention si la TSH est N Bilan étiologique : Echographie thyroïdienne Scintigraphie thyroïdienne à lʼiode 123 Ac anti-récépteur de la TSH Complication de la thyrotoxicose : ECG NFS : leuconeutropénie BHC : des transaminases Calcémie : hypercalcémie (action astéoclastique des hormones thyroïdiennes) Bilan lipidique : hypolipidémie Glycémie : hyperglycémie, décompensation dʼun diabète Bilan pré-thérapeutique : NFS, BHC et βhcg

2 Étiologie Maladie de Basedow Maladie auto-immune du à des Ac stimulant le récepteur à la TSH, peut être associé à dʼautres maladie auto-immune (vitiligo) et évolue par poussé Fréquent Clinique : Syndrome de thyrotoxicose Goitre homogène, indolore avec un thrill Une ophtalmopathie dysthyroïdienne Myxoedème prétibial Examens complémentaires (inutile si manifestation oculaire spécifique) : Echographie : glande hypoéchogène très vascularisé Scinti : hyperfixation homogène Ac anti-récépteur de la TSH positif Autres thyroïdite auto-immune Thyroïdite du post-partum : hyperthyroïdie transitoire suivie dʼune hypothyroïdie (scinti blanche, Ac anti-tpo +) Thyroïdite de Hashimoto lors de la phase initiale (goitre irrégulier, Ac antitpo, fixation faible et hétérogène à la scinti). Nodules thyroïdiens hypersécrétants Ils se manifestent uniquement par un syndrome de thyrotoxicose pur Goitre multinodulaire toxique : facteur déclenchant possible (apport dʼiode important), scinti en damier. Adénome toxique : nodule unique hyperfixant en scinti (avec extinction du reste du parenchyme) Hyperthyroïdie iatrogène Étiologie : PDC iodé et certains médicaments comme lʼamiodarone 2 mécanismes : Type 1, hyperthyroïdie par surcharge iodée (fixation en scinti) : apport dʼiode a une pathologie nodulaire thyroïdienne Type 2, thyroïdite par toxicité thyroïdienne liée à la surcharge iodé (pas de fixation en scinti) : destruction des thyréocyte, responsable dʼune hyperthyroïdie puis hypothyroïdie Hormones thyroïdiennes, dans un but dʼamaigrissement Lʼinterféron Thyroïdite subaiguë de De Quervain Dʼorigine virale (contexte grippal), syndrome inflammatoire, fièvre. Phase dʼhyper puis hypothyroïdie, pas de fixation en scinti. Thyrotoxicose gestationnelle transitoire Fréquente, se manifeste au 1 er trimestre. Liée à lʼeffet stimulant de lʼhcg sur les récepteurs à TSH

3 Cas particulier La grossesse est envisageable une fois lʼeuthyroïdie obtenue. Lʼidéal est de réaliser un traitement radical par chirurgie ou iode 131 avant la grossesse. Femmes enceintes : Risque de passage trans-placentaire des Ac anti-récépteur de la TSH maladie de Basedow néonatal Les anti-thyroïdien de synthèse passe la barrière placentaire risque de goitre/ hypothyroïdie chez le foetus Suivie obstétrical et endocrinologique rapproché de la mère et du foetus Vieux : Signes insidieux Peut se manifester directement par une complication

4 Prise en charge Souvent ambulatoire Hospitalisation en urgence dans les cas suivants : Crise aiguë thyrotoxique Cardiothyréose chez le vieux et les patients coronarien Orbitopathie maligne Forme cachectisante du vieux Basedow chez la femme enceinte. Traitement symptomatique Repos et arrêt de travail Anxiolytiques/sédatifs β-bloquant non cardioselectif (propranolol, agit sur les tremblements et la tachycardie) En cas de thyrotoxicose avec TDR : Anticoagulation La réduction de la FA est CI Contraception chez la femme Traitement étiologique Anti-thyroïdien de synthèse (néomercazole) pendant 1 an : EI : hépatique, agranulocytose (CI a vie du médoc dans ce cas) Éducation : arrêter les ATS + NFS en urgence en cas de fièvre Surveillance du traitement : NFS, fièvre Chirurgie : thyroïdectomie ou lobectomie Traitement par radio-iode ( 131 I) Mesure spécifique selon lʼétiologie Basedow : ATS, puis thyroïdectomie totale ou 131 I si rechute Adénome et goitre multinodulaire toxique : chirurgie ou 131 I Hyperthyroïdie iatrogène : Les 2 types : arrêt du médicament ou produit responsable Type 1 : ATS Type 2 : pas dʼats Thyroïdite aiguë : AINS ou corticoïde # Surveillance Clinique : signes dʼhypo et hyperthyroïdie, fièvre si ATS Paraclinique : T4L et TSH à 4 semaines, puis tous les 4 mois NFS si ATS

5 Épidémiologie Ophtalmopathie dysthyroïdienne Principalement rencontrée dans la maladie de Basedow Souvent bilatéral Peut précéder la dysthyroïdie Physiopathologie Infiltration des tissus musculaire et adipeux de lʼorbite Diagnostique Examen ophtalmologique complet Clinique Atteinte palpébrale Atteinte des tissus mous Exophtalmie Troubles oculo-moteurs Atteinte cornéenne Neuropathie optique Rétraction palpébrale supérieur Oedème palpébral Asynergie oculo-palpébrale Hyperhémie conjonctivale, chémosis Axile, non pulsatile et réductible Se manifeste par une diplopie Kératite, ulcère et perforation cornéenne sont possible Par compression du nerf optique Se manifeste par une altération du champ visuelle et une BAV Décompensation oedémateuse maligne : exophtalmie importante + neuropathie optique + exposition cornéenne est ses complications (ulcère, perforation) Examen complémentaire IRM : mesure de lʼindex oculo-orbitaire (exophtalmie) + signes dʼophtalmopathie Prise en charge Traitement de la dysthyroïdie Traitement médical : collyre, rééducation orthoptique, utilisation de prismes Traitement chirurgical : décompression orbitaire, chirurgie palpébrale Diagnostique différentiel Cause inflammatoire Cellulite orbitaire : exophtalmie unilatérale avec signe inflammatoire Causes vasculaires Fistule carotido-caverneuse : dʼorigine traumatique, exophtalmie pulsatile Angiome orbitaire Cause tumorale Tumeurs de la glande lacrymale : exophtalmie latéralisé (globe dévié en bas et en dedans), tumeur palpable dans lʼangle supéro-externe de lʼorbite Tumeur nerveuse : gliome du nerf optique, méningiome des parois orbitaire Tumeur de voisinage propager à lʼorbite : sinus, cavum Hémopathies

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