Jean Ralph Zahar Unité d hygiène CHU d Angers angers.fr. Données mpositionnement du problème

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1 Recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des infections urinaires associées aux soins de l adulte : Quoi de neuf? Quel impact pour la maitrise de l antibio résistance? Jean Ralph Zahar Unité d hygiène CHU d Angers jeanralph.zahar@chu angers.fr Journée d échanges des réseaux de surveillance ATB et BMR Sud Est Plan Données mpositionnement du problème Proposition du groupe de travail où comment réduire la prévalence des IUAS Réduire les indications de sondage et les durées Réduire les indications d ECBU Appliquer les mesures princeps pour réduire le risque Conclusions Critiques 1

2 L infection urinaire associée aux soins : une infection fréquente 1 ère infection acquise à l hôpital (29,9% des IN) ENP INVS 2012 Enquête européenne de prévalence, L IUAS : une infection évitable L IUAS est (entre autres) liée au sondage urinaire 8% (ENP 2012) à 17% (Europe) des patients Le sondage est un facteur de risque d IUAS 17% des patients sondés ont une infection (ENP 2012) 59,9% des IUAS ont eu une sonde dans les 7 derniers jours(enquête européenne) L infection urinaire est responsable d infection sévère 8% des bactériémies sont d origine urinaire (Enquête européenne) 2

3 L IUAS une part (trop) importante des IAS Enquête européenne de prévalence, Comment expliquer cette fréquence? Des sondages urinaires trop fréquents! 47% des sondages ne sont pas justifiés 58% des durées de sondages sont injustifiées Jain et al, Arch Int Med 1995 Un risque fréquemment ignoré 28% des médecins ignorent que leur patient est sondé Saint et al, Am J Med

4 Etiologie microbienne des IUAS Bouza et al, Merle et al, Hidron et al, InVS/Raisin, Nombre de patients Microorganisme (%) SU SU = 0 SU E. coli 25,1 40, ,4 49,8 39,5 Enterococcus spp 13,2 15, ,9 7,5 9,7 P. aeruginosa 10,5 4, ,9 10,2 Proteus spp 7,3 7,4 NP NP 5,3 5,1 Klebsiella spp 10,0 9,9 NP 7,7 7,7 7,7 S. aureus 3,7 3,3 11 2,2 3,5 5,5 Enterobacter spp 5,0 2,5 NP 4,1 NP 4 SCN 1,8 3,4 8 2,5 NP NP Candida 16,4 6, NP 2,6 Autres 4,1 5, ,2 15,3 15,7 Une infection de plus en plus résistante? BMR Raisin

5 Maitrise de l antibio résistance : qu est ce à dire? ie, Réduire la consommation et les conséquences des antibiotiques Réduire le nombre (les volumes) de prescription Eliminer les prescriptions inutiles Eviter les infections (évitables) Réduire les conséquences écologiques Choisir les molécules à faible coûts écologiques Réduire les durées de traitement RFE les questions posées Comment définir les IUAS? Qui faut il traiter? Comment faut il traiter? Comment prévenir les infections sur matériel de drainage urinaire? 5

6 Eviter le sondage urinaire = réduire les IUAS Re définir les indications et non indication du sondage Chez le patient ayant une miction spontanée et n ayant pas de résidu post mictionnel (E III) Patient avec une atteinte de la moelle épinière ou un autre trouble de la vidange vésicale pouvant bénéficier d un sondage intermittent (A III) Li et al, BJOG 2011 Nicolle et al, Antimicrobial resistance and infection Control 2014 Sondage urinaire en per et post opératoire : Réduction du risque? Données parcellaires de la littérature Données contradictoires en chirurgie sur le risque infectieux post sondage (ie, n augmenterait pas le risque infectieux) Concernent des populations spécifiques Les patients avec une courte durée de cathéterisation (<14 jours) Les patients de chirurgie gynécologique et urinaire Niel-Weiss et al, Cochrane reviews

7 Eviter le sondage urinaire = réduire les IUAS Re définir les indications et non indication du sondage Il est recommandé de ne pas mettre en place un drainage systématique en dehors des situations suivantes (E II): Chirurgie pelvienne et urétro vésico prostatique. Anesthésie générale supérieure à 3 heures. Chirurgie à risque hémorragique pour une surveillance de la diurèse sauf avis contraire Maitriser la gestion des sondes urinaires Respect du système clos (AIII) et pose stérile (AIII) Pas de changement de sonde en l absence d obstruction (EIII) Cathéters dits «hydrophiles» dans le sondage intermittent (B I) Changement de sonde si infection ou bactériurie avant chirurgie urologique (AIII) Ne pas utiliser des cathéters imprégnés d antibiotiques ou de particules d argent (E II) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser d atb ou de probiotiques à visée prophylactique de l infection urinaire chez le malade sondé asymptomatique (E II) Li et al, Archives of physical medicine and rehabilitation (2012) Schumm K, et al, Cochrane Database 2008 Pickard R. et al, Lancet

8 Maitriser la gestion des sondes urinaires Quel site de pose : Sus pubien ou urétral? Plusieurs arguments en faveur du site sus pubien» Epreuve de clampage plus facile» Changement sur guide possible» Confort Le risque de bactériurie reste discuté selon les études» Inchangé : RR=1,1 ; IC95% [0,75 2,45]» Diminué : RR=2,6 IC95% [2,12 3,18] Le cathétérisme urétral semble» Plus douloureux» Compliqué d obstruction SUS PUBIEN ou URETRAL: as you like C[II] Phipps S et al, Cochrane Database 2006 Dobbs SP et al, British Journal of Urology 1997 Réduire les durées de sondage urinaire = réduire les IUAS Réduire la durée = réduire le risque de bactériurie [AII] Griffiths R et al, Cochrane Database 2007 En chirurgie gynécologique réduire de 2 à 4 jours = une réduction du risque infectieux OR=14,8 IC95% [ ] Haakvoort et al, Br J Obstet Gynaecol 2004 Il est recommandé de pratiquer le dé sondage nocturne (entre 22h et minuit après chirurgie urologique, en fin de nuit dans les autres cas) (B II) 8

9 Réduire les indication d ECBU ECBU inutile : le traitement n est pas protecteur Avant arthroplastie réglée de hanche, de genou (D II) ou avant chirurgie cardio vasculaire (D III) Avant ablation ou changement de sonde vésicale, ne pas traiter les colonisations urinaires (D II) Chez un patient en auto ou hétéro sondage, il est fortement recommandé de ne pas dépister ou traiter une colonisation (E II) Réduire les contaminations. En l absence de dispositif : Faire un prélèvement en milieu de jet (!!!) [AII] En présence d un dispositif Ponction directe de l opercule Après désinfection [AII] 9

10 Réduire les indication de traitement Inutile si bactériuries et autres signes urinaires post RTUP ou sonde endo ueretarle (DIII) Un SIRS post opératoire immédiat en l absence de signes de sepsis grave (D III) Il est fortement recommandé de ne pas traiter les patients colonisés (E I) en dehors de: La grossesse La chirurgie urologique Colonisation urinaire et transplantation rénale? (CII) Réduire les indication d ECBU ECBU utile : le traitement est protecteur les colonisations urinaires avant une intervention au contact de l urine (A I). une colonisation avant une intervention au contact de l urine s il n est pas possible d obtenir la stérilité des urines autrement, notamment en retardant l intervention ou en changeant un dispositif endo urinaire (A I). les colonisations avant une intervention au contact de l urine de 48 heures avant l intervention jusqu à ablation de la sonde vésicale ou 7 jours au maximum si le retrait de la sonde n est pas possible (A III) dépister et traiter les colonisations urinaires avant changement de sonde endourétérale chez un patient asymptomatique (B III) 10

11 Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Le diagnostic est parfois difficile 90% des patients avec une bactériurie > 10 3 UFC/ml sont asymptomatiques Un changement d odeur ou d aspect des urines ne sont pas des signes spécifiques d infection urinaires Tambyah et al, Ann Intern Med 2000 Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Sans dispositif urinaire ou de manœuvre récente..comme en communautaire. En présence d un dispositif urinaire En place Fièvre ou hypothermie Hypotension AEG, léthargie [AIII] Après retrait Miction douloureuse Pollakiurie Douleur sus pubienne [AIII] Hooton et al, Clin Inf Dis

12 Comment définir et diagnostiquer les IUAS? Diagnostic difficile chez la personne âgée Particularité du long séjour Miction douloureuse + fièvre >37,9 C Impériosité mictionnelle, miction fréquente, douleur sus pubienne, hématurie Faible sensibilité (30%) Personnes âgées La colonisation est fréquente(20 50% des cas) Signes cliniques, frustes ou atypiques Fièvre et ECBU positif avec > 105 UFC/ml (10% infection urinaire) Troubles cognitifs + dépendance et incontinence [AII] Loeb et al, ICH 2001 Orr et al, Am J Med 1996 Réduire les conséquences écologiques Choix des molécules durée des traitements Foyer infectieux Durée de traitement Molécule 1 Molécule 2 Molécule 3 Cystite 5 7 jours Fosfomycine trométanol Nitrofurantoine fluoroquinolone Pyélonéphrite 10 jours Pipéracilline Tazo CSP3G Prostatite 14 jours CSP3G Pipéracilline Tazo Fluoroquinolone TMP SMX 12

13 Quel impact pour la maitrise de l antibio résistance? Réduction certaine des volumes d ECBU?? Réduction des indications de sondage?? Réduction des durées de sondage Aucune amélioration sur les choix antibiotique Pour aller plus loin? Réduction des indications de sondage Préciser les «non» indications Réduction des durées de sondage Introduction d une politique dite «spéciale» Autonomisation des IDE Introduction des stop order et des reminders Antibiothérapie Introduction des diagnostics rapides SHEA Guidelines, ICHE 2014 D espèces (ie, spectrométrie de masse) De mécanismes de résistance (ie, lacta test,) Introduction de scores de risques d infections à BMR 13

14 Conclusion Infections associées aux soins bien trop fréquente La maitrise passe par la réduction des indications de sondages La réduction des durées Il faut recommencer à zéro en impliquant tous les acteurs (y compris les IDE) Passer à la vitesse supérieure implique une politique «intrusive» 14