LOI SUR L ACCÈS À L INFORMATION ET LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE

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1 Frmule de demande Veuillez remplir tutes les sectins. SECTION A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS ET SUR L ENTREPRISE LOI SUR L ACCÈS À L INFORMATION ET LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE «La cllecte des renseignements persnnels ci-après est autrisée par la Divisin Jeunesse Manitba, du ministère des Enfants et des Perspectives pur la jeunesse. Les renseignements recueillis sernt utilisés par la Divisin Jeunesse et peuvent être transmis à ses partenaires en vue de déterminer l admissibilité des demandeurs au prgramme, pur des fins de surveillance et d imputabilité ainsi que pur des recherches et des évaluatins. Les partenaires de la Divisin cmprennent le ministère de l Agriculture, de l Alimentatin et des Initiatives rurales et le ministère de l'entreprenariat, de la Frmatin prfessinnelle et du Cmmerce. De plus, ces renseignements peuvent être utilisés pur puvir vus rejindre dans l avenir à des fins de suivi et d évaluatin. Ces renseignements persnnels snt prtégés en vertu des dispsitins prtant sur la prtectin de la vie privée de la Li sur l accès à l infrmatin et la prtectin de la vie privé e. Si vus avez des questins cncernant la cllecte et l utilisatin de ces renseignements, veuillez cmmuniquer avec la Divisin Jeunesse Manitba, par téléphne au , u en persnne au 800, avenue Prtage, bureau 310, Winnipeg (Manitba) R3C 0N4.» Je cnsens à la cllecte, à l utilisatin et à la divulgatin des renseignements persnnels me cncernant seln les mdalités décrites ci-dessus. Signature Date 1. M. Mme Mlle Nm de famille Prénms Adresse pstale actuelle N et rue Ville Prvince Cde pstal Téléphne au dmicile Téléphne au travail Télécpieur Adresse de curriel 2. Êtes-vus : - cityen canadien? résident permanent? autre? Si autre statut, veuillez préciser : 3. Êtes-vus âgé entre 18 et 29 ans? Oui Nn Date de naissance AA / MM / JJ Veuillez inclure une phtcpie du permis de cnduire u un certificat de naissance pur cnfirmer la date de naissance. 4. Sexe : Hmme Femme 5. Numér d assurance sciale 6. Les renseignements ci-dessus snt recueillis à des fins de statistique uniquement. Faites-vus partie de l une des catégries suivantes d actin psitive du prgramme? Oui Nn Si ui, veuillez ccher tutes les catégries applicables. Ascendance autchtne Handicapé Bénéficiaire d une aide au revenu Minrité visible Autre

2 Frmule de demande À L USAGE DU BUREAU Date de naissance vérifiée auprès de par le 7. Veuillez indiquer vtre niveau de sclarité le plus élevé. Secndaire 9 e année u 10 e année 11 e année 12 e année mins Cllège cmmunautaire : 1 re année 2 e année 3 e année Université : 1 re année 2 e année 3 e année 4 e année 5 e année u plus Dmaine d étude : Autres curs u frmatin : 8. Êtes-vus : (veuillez ccher tutes les situatins applicables au mment de la demande) Nn-étudiant Emplyé à temps plein (travaille au mins 25 heures/semaine ) Étudiant à temps plein inscrit à au mins 60 % des curs d une année nrmale Emplyé à temps partiel (travaille mins de 25 heures/semaine) Travailleur en agriculture Étudiant à temps partiel Travailleur indépendant à temps plein Inscrit à mins de 60 % des curs d une année nrmale Travailleur indépendant à temps partiel Sans empli 9. Veuillez furnir les renseignements sur vtre dernier empli. Nm de l entreprise : Adresse : Titre : Emplyé du : Respnsabilités : MM/AA au : MM/AA 10. Dénminatin sciale de l entreprise prpsée : Nm cmmercial (si différent) : Adresse cmmerciale N et rue Ville Prvince Cde pstal 11. Veuillez furnir une brève descriptin de vtre entreprise :

3 Frmule de demande 12. Vtre entreprise u rganisatin est-elle en activité présentement? NOTA : Les entreprises qui fnctinnent à plein rendement ne snt pas admissibles au prgramme. Sinn, indiquez la date prévue du début des activités : Si l entreprise est en activité, indiquez la date de début des activités : Oui Nn 13. a) L entreprise prpsée est-elle : à prpriétaire unique un partenariat u une cmpagnie cnstituée en persnne mrale u une sciété à respnsabilité limitée b) Si l entreprise prpsée est un partenariat u une sciété à respnsabilité limitée, indiquez les nms et les âges de tus les partenaires, investisseurs u actinnaires de l entreprise et leurs pstes respectifs dans la nuvelle entreprise. Veuillez nter cependant qu il n est pas bligatire que les partenaires et les investisseurs satisfassent aux exigences relatives à l âge. Des cpies des ententes de partenariat u de la charte de cnstitutin de la sciété divent être dépsées en même temps que vtre demande. Nm Âge Pste dans la sciété 14. Avez-vus présenté une demande de financement à un autre prgramme guvernemental (p. ex., prgramme Lancement d entreprise, Aide aux entrepreneurs ruraux, Entreprise autchtne Canada, Aide au travail indépendant, prgramme de dévelppement des cmpétences de Jeunes entrepreneurs)? Oui Nn Si ui, veuillez indiquer le nm du prgramme et ù en est vtre demande. Nm du prgramme guvernemental Statut de vtre demande (appruvée, rejetée, en attente d une décisin) 15. Frais estimatifs de démarrage de l entreprise pur les duze premiers mis d activité (vtre plan d'explitatin devrait cntenir une analyse plus détaillée). FRAIS DE DÉMARRAGE GÉNÉRAUX Lcatin DÉPENSES EN CAPITAL Terrain/Bâtiment Licences/permis Assurance Équipement Publicité Furnitures de bureau Ameublement cmmercial u de magasin Intérêts sur prêt Salaires et avantages sciaux des emplyés Véhicules Services publics

4 Frmule de demande Frais de services juridiques et de financement Autre (veuillez préciser) Acquisitin de stcks Lcatin d équipement TOTAL TOTAL 16. À partir des dépenses et frais ttaux énumérés ci-dessus, quel mntant de subventin demandez-vus au prgramme Jeunes entrepreneurs? Il cnvient de nter que les stcks (en inventaire) ne snt pas des frais admissibles aux fins du prgramme Jeunes entrepreneurs. MONTANT TOTAL DE LA SUBVENTION DEMANDÉE (max. de ) 17. Actifs et passif persnnels. Veuillez dnner les détails cncernant vs finances persnnelles actuelles, au mment de la présentatin de la demande au prgramme Jeunes entrepreneurs. Actifs DÉTAILS Encaisse VALEUR/ MONTANT Passif DÉTAILS Hypthèque(s) MONTANT Liquidités (actins, bligatins, etc.) Cartes de crédit Biens immbiliers (nmmez les prpriétaires inscrits) Slde d autres prêts (prêt-aut, prêt persnnel, etc.) Véhicules/autmbile nmmez les prpriétaires inscrits Prêts (autres) Autre Autre TOTAL DES ACTIFS TOTAL DU PASSIF

5 Frmule de demande SECTION B : ATTESTATION A. Je, sussigné(e), déclare par les présentes que je suis le demandeur u le représentant autrisé de l entreprise demanderesse, désigné dans la sectin Renseignements persnnels et sur l entreprise sur la demande de subventin du prgramme Jeunes entrepreneurs. B. J atteste que j ai lu et accepté les critères, les mdalités, les cnditins et les exigences énncés dans la présente demande de subventin. C. J atteste que tus les renseignements que j ai furnis dans la présente demande snt véridiques et cmplets. J autrise les agents respnsables du prgramme à faire tutes les enquêtes de slvabilité nécessaires et à furnir aux respnsables du prgramme Partenaires des jeunes tute infrmatin pertinente. J ai annexé à la présente demande la descriptin de l entreprise visée par cette demande de subventin. Je suis cnscient(e) que tus les renseignements que j ai furnis aux présentes u que je furnirai ultérieurement, avec l apprbatin de mes partenaires, deviendrnt partie intégrante de la présente demande de subventin. D. Je suis cnscient(e) que sur apprbatin de ma demande, j accepte que les respnsables du prgramme vérifient les dssiers de mn entreprise durant sa première année d activité. E. Je cmprends que sur apprbatin de la présente demande, la persnne nmmée à la sectin «Renseignements persnnels et sur l entreprise» de cette demande de subventin au prgramme Jeunes entrepreneurs dit faire en srte de se cnfrmer à tutes les cnditins énncées dans la présente demande. F. Je cmprends que si le demandeur nmmé dans la sectin «Renseignements persnnels et sur l entreprise» ne satisfait pas à tutes les mdalités et cnditins énncées dans la présente demande u s il a furni des renseignements errnés u incmplets au prgramme Jeunes entrepreneurs, le demandeur devra, sur demande du guvernement du Manitba, remburser tus les mntants qui lui nt été versés. Nm du prpriétaire u du demandeur (en caractères d imprimerie, svp) Pste ccupé dans l entreprise Adresse X Signature Téléphne Date

6 SECTION C : LISTE DE VÉRIFICATION ET SURVOL DU PLAN D EXPLOITATION Pur s assurer que tus les aspects du plan d explitatin nt été abrdés, le cmité d évaluatin du prgramme vus demande de remplir la liste de vérificatin et de la jindre à vtre plan. Veillez à annexer tutes les dnnées ci-dessus et indiquer à quelle page de vtre plan d explitatin elles se truvent. Résumé et survl de l entreprise Avez-vus déterminé la structure de vtre entreprise (prpriétaire unique, partenariat, sciété u cpérative)? Avez-vus élabré un calendrier u un plan de mise en œuvre avec des dates précises? Avez-vus enregistré vtre entreprise auprès de l Office des cmpagnies? Mise en marché Avez-vus cerné les tendances actuelles dans l industrie? Avez-vus identifié vs principaux cncurrents et fait la liste de leurs frces et de leurs faiblesses? Depuis cmbien de temps ces entreprises snt-elles en affaires? Où snt-elles situées et quels snt les prduits et les services qu elles ffrent? Avez-vus tenu cmpte de la différence entre la cncurrence directe et indirecte? Avez-vus déterminé vtre marché cible (qui snt vs clients et ù se truvent-ils)? Quelle est la taille estimée de vtre marché en terme de territire? Type de clients et de cnsmmateurs? Furchette des prix pur vs prduits u services? Avez-vus évalué l imprtance des pssibilités à l échelle lcale, prvinciale, natinale et mndiale (le cas échéant)? Avez-vus rassemblé les dnnées démgraphiques? Purqui les cnsmmateurs préféreraient-ils vs prduits u services à ceux de vs cncurrents? (Il n est pas suffisant de répndre que vus furnirez un «meilleur service».) Veuillez furnir les résultats des recherches (sndages et autres dnnées quantifiables) qui appuient vs hypthèses cncernant vtre bassin de clients. Quel genre de publicité et de prmtin prévyez-vus utiliser pur faire cnnaître vtre entreprise? Veuillez furnir des précisins sur les frais cnnexes. Quelle smme d argent prévyez-vus cnsacrer à la publicité et à la prmtin au curs des duze premiers mis d explitatin de vtre entreprise?

7 Explitatin et gestin Avez-vus dressé la liste de vs principaux furnisseurs (emplacements et services u prduits fferts) et de leurs cnditins en matière de crédit? Puvez-vus changer de furnisseurs facilement, au besin? Quels snt les frais généraux (lcatin, services publics, taxes, permis et licences, entretien, matériel, machinerie, véhicule, etc.) qui sernt inclus dans le prix de vtre prduit u service pur cuvrir les dépenses générales de l entreprise? Avez-vus prévu les cûts liés à la garantie u au service après-vente dans vs prix de vente? Quel est le cût myen par unité de prduit u de service, y cmpris tus les frais de main-d œuvre et autres frais généraux? Indiquez vs besins en ce qui cncerne la taille, l emplacement et le genre de lcaux nécessaires pur vtre entreprise. Vtre entreprise sera-t-elle installée chez-vus? Des cmpétences particulières snt-elles nécessaires pur expliter vtre entreprise? Avez-vus envisagé suivre une frmatin u avir recurs à des mesures de sutien pur favriser vtre réussite et celle de vtre entreprise (p. ex., curs de cmptabilité, de gestin, de marketing, d infrmatique u de cnseiller en affaires)? Y a-t-il des brevets, des franchises, des marques de cmmerce, des cntrats de cncessin de licence, etc. nécessaires à vtre entreprise? Le cas échéant, avez-vus tenu cmpte des bligatins financières cnnexes? Veuillez prendre nte que les questins suivantes cncernent les entreprises du secteur de la fabricatin : Quels snt les matériaux utilisés pur fabriquer vtre prduit u furnir vtre service? Quel est le cût myen de ces matériaux? Quel est le cût myen de la main-d œuvre nécessaire pur fabriquer vtre prduit u furnir vtre service?

8 Finances Avez-vus calculé vtre seuil de rentabilité? Avez-vus jint les ntes accmpagnant les états financiers dans cette sectin? Avez-vus préparé des prévisins de caisse pr frma pur l an un et l an deux de vs activités? Quelles snt les dnnées de recherche et les hypthèses générales utilisées pur déterminer vs prévisins de caisse (sur qui vus êtes-vus fndé pur déterminer vs prévisins de caisse)? Avez-vus préparé un état des résultats et un bilan pur l an un et l an deux de vs activités? Avez-vus préparé un état des prfits et des pertes? Quels snt les frais bancaires et les autres dépenses liés aux services financiers et prfessinnels utilisés par vtre entreprise (cmptable, avcat, architecte, etc.)? Avez-vus prévu vus verser un salaire adéquat u des retraits mensuels (retraits persnnels u à titre de prpriétaire de l entreprise)? Avez-vus prévu tus les frais (dépenses d explitatin et d immbilisatins) liés au démarrage de vtre entreprise? Avez-vus indiqué tus les actifs u l équité qui sernt utilisés dans vtre entreprise cmmerciale? Avez-vus indiqué tutes les autres surces de financement utilisées pur vtre entreprise cmmerciale?

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