La dépression dans la maladie d Alzheimer

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Arlette Milot
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1 La dépression dans la maladie d Alzheimer Dr Ch. Arbus Service de Psychiatrie et Psychologie Médicale CHU Toulouse

2 Dépression et maladies neurologiques Maladie de Parkinson : prévalence de la dépression = 40 à 50% Les AVC ischémiques : o en aigu, la sévérité des troubles est cliniquement significative dans la moitié des cas. La prévalence des troubles de l humeur varie selon le contexte d évaluation et la date de l AVC : o de 30 à 50 % dans le premier mois, 25% à 3 mois et 20% un an après l AVC. o Après trois ans d évolution, 10 à 15% des patients présentent encore des symptômes dépressifs Patients épileptiques : prévalence 21 et 33% chez les sujets avec crises persistantes et entre 4 et 6% chez les sujets sans crises La clinique des épisodes thymiques est modifiée, parfois décrite comme atypique, et le plus souvent il s agit de signes subsyndromiques faisant parler de «dysthymic-like state»

3 Les troubles psycho-comportementaux Indissociables de l altération cognitive au cours de l évolution de la maladie Prévalence proche de 70 % en population générale (Lyketsos CG et al., 2000) et 90 % en institution À l origine de la décision du placement Principale source de fardeau pour l aidant

Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA : Classification Conduites agressives Agitation psychomotrice Apathie Opposition agressive Agression physique Agression verbale Déambulation

4 Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA : Classification Conduites agressives Agitation psychomotrice Apathie Opposition agressive Agression physique Agression verbale Déambulation Fugues Gestes stéréotypés Habillage/déshabillage Repli sur soi Perte d intérêt Démotivation Déficits cognitifs Dépression Tristesse Pleurs Désespoir Perte de l estime de soi Anxiété Culpabilité Hallucinations Idées délirantes Troubles de l identification Psychose

5 Troubles psychologiques et comportementaux dans la MA : Classification (2) Symptômes comportementaux Agressivité Cris Opposition Agitation Déambulation Deshinibition sexuelle Comportements automatiques Symptômes psychologiques Anxiété Humeur dépressive Hallucinations Idées délirantes

6 Prévalence des SCPD (NPI 4) Tr. Appétit Tr. Sommeil Exaltation Comp mot aberr ,5 18,9 18, Irritabilité 20,6 34 Deshinibition Apathie Anxiété Dépression Agressivité Hallucinations Délire , ,6 21, Cohorte Néerlandaise : 1322 patients en MR (Zuidema, IntJGPsy 2007) Cohorte REAL.FR : 686 patients ambulatoires

7 Cognition, dépression et démence La dépression du sujet âgé est associée aux altérations et au déclin cognitifs (Alexopoulos et al, 2002 ; Wilson et al, 2004) ou non (Ganguli, 2006) Les symptômes dépressifs sont associés au risque de développer une démence (Wilson et al, 2002) surtout chez les sujets avec haut niveau socioculturel (Geerlings, 2000) Les symptômes dépressifs favorisent la conversion des MCI en DTA (Modrego et al, 2004) ou non (Panza et al., 2008) Les antécédents de dépression constituent un risque de démence (Green et al, 2003 ; Geerlings, 2008) La DTA est un contexte à risque de développer une dépression (Olin et al, 2002)

8 Cognition, dépression et démence Dépression = prodrome ou facteur de risque? o Quel est le délai qui sépare le trouble affectif du diagnostic de démence? o Plus le délai est long, plus la force de l association diminue (Brommelhoff, 2009) Jorm (2001) a formulé 3 hypothèses : o 1) la dépression est un facteur de risque de démence, o 2) la dépression et la démence sont deux maladies indépendantes mais la dépression abaisse le seuil favorable au développement de la démence. o 3) la dépression est à l origine de lésions au niveau de l hippocampe, aboutissant à la démence, en lien avec la cascade glucocorticoïde

9 Jost BC et al. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer s disease : a natural history study. J Am Geriatr Soc 1996.

10 Green et al. Depression as a Risk Factor for Alzheimer Disease. Arch Neurol, (MIRAGE) Étude cas-contrôles ; 4046 sujets

11 «Dépression»: de quoi parle-t-on? Estimation de la prévalence pendant longtemps approximative : de 1 à 86 % Critères de définition, outils d évaluation différents Examen psychiatrique du dément difficile Subjectivité de l aidant (NPI) Signes spécifiques de la dépression appartenant à la clinique de la démence

Persistance : 30 à 85 % (Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des AD) Incidence : 6 à

12 Études épidémiologiques Prévalence des symptômes dépressifs = 40%, prévalence de la «dépression» (NPI > 4) = 20% Histoire naturelle mal connue Pas de lien entre sévérité de l altération cognitive et la prévalence de la ddta Persistance : 30 à 85 % (Selbaek, 2008 : 62% sur un an indépendamment de la prescription des AD) Incidence : 6 à 20% sur un an Facteurs associés : Atcd familiaux et personnel de dépression, sexe féminin, âge de début de la maladie

13 Clinique de la dépression Variable selon le niveau cognitif Épisodes dépressifs majeurs rares +++ Réaction de deuil? Signes classiques (MMS à 27), signes plus archaïques (MMS à 3) Notion de rupture dans la continuité +++

15 D. Dépression (NA) Le patient semble-t-il triste ou déprimé? Dit-il qu il se sent triste ou déprimé? Non 0 Oui 1 (passez à la question préliminaire suivante) (Posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous) 1. Y-a-t-il des périodes pendant lesquelles le patient pleure facilement ou sanglote, ce qui semblerait indiquer qu il est triste? oui non Le patient dit-il ou fait-il des choses indiquant qu il est triste ou qu il n a pas le moral? Le patient se rabaisse-t-il ou dit-il qu il a l impression d être un raté? Le patient dit-il qu il est quelqu un de mauvais ou qu il mérite d être puni? Le patient semble-t-il très découragé ou dit-il qu il n a pas d avenir? Le patient dit-il qu il est un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait bien mieux sans lui? Le patient exprime-t-il son désir de mourir ou parle-t-il de se suicider? Le patient montre-t-il d autres signes de dépression ou de tristesse? 1 0 Si la réponse à la question préliminaire se trouve confirmée, déterminez la fréquence et de degré de gravité de cet état dépressif. Fréquence : «Maintenant je voudrais savoir avec quelle fréquence se produisent ces choses (utilisez le comportement qui pose le plus de problèmes). Diriez-vous qu elles se produisent...» Rarement : moins d une fois par semaine 1 Quelquefois : environ une fois par semaine 2 Souvent : plusieurs fois par semaine mais pas tous les jours 3 Très souvent : une fois ou plus par jour 4 Gravité : «Maintenant je voudrais connaître le degré de gravité de ces comportements. Par gravité, je veux dire : à quel point ces comportements sont-ils perturbants ou invalidants pour le patient? Diriez-vous que leur degré de gravité est...» Léger : l état dépressif est éprouvant pour le patient mais il est généralement possible de l atténuer en attirant l attention du patient vers autre chose ou en le rassurant M oyen : l état dépressif est éprouvant pour le patient ; les symptômes dépressifs sont exprimés spontanément par le patient et il est difficile de les faire régresser I mportant : l état dépressif est très éprouvant et représente une source majeure de souffrance pour le patient Retentissement : «A quel point, ce comportement est éprouvant pour vous au plan émotionnel? (pour vous, en tant que soignant, entourage)» Pas éprouvant du tout 0 Légèrement éprouvants 1 Assez éprouvant 2 Moyennement éprouvants 3 Plutôt éprouvants 4 Très éprouvants

16 L efficacité des antidépresseurs Premiers essais au début des années 90 Une dizaine d essais dont quatre en double aveugle versus placebo et deux versus tricycliques Efficacité sur l irritabilité, l anxiété, l humeur dépressive, les troubles émotionnels. «stabilisateurs émotionnels» IRS supérieurs au placebo, significativité parfois absente Molécules généralement bien tolérées

17 131 sujets Critères de dépression de la DTA Echelle de Cornell Pas de différence dans le taux de répondeurs (44,8% ; 35,9%) Pas de différence dans le taux de patients en rémission (32,8%; 21,8%)

18 Traitement Évaluation symptomatique précise Identifier les facteurs favorisants et précipitants (somatiques, environnementaux) Traitements non pharmacologiques (patient et aidant) Antidépresseurs ECT?

Perspectives de recherche Nosologie de la dépression dans la DTA (approche catégorielle? dimensionnelle?) Étiologie de la dépression dans la DTA (réaction psychologique? lésions cérébrales?

19 Perspectives de recherche Nosologie de la dépression dans la DTA (approche catégorielle? dimensionnelle?) Étiologie de la dépression dans la DTA (réaction psychologique? lésions cérébrales?) Facteurs de risque et histoire naturelle de la dépression dans la maladie d Alzheimer (études prospectives) Schémas thérapeutiques consensuels (essais thérapeutiques randomisés contrôlés)

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