ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE 118 Chemin de Mimet Marseille MARS 2013

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Internet Platines Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

7 Adresse : 118 chemin de mimet Marseille BOUCHES-DU-RHONE CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Santé mentale Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: Un site d'hospitalisation plein temps et plus de quarante unités extrahospitalières. Psychiatrie Psychiatrie Laboratoire Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: L'établissement participe à des réseaux et des filières de prise en charge des patients dans le secteur sanitaire public, privé, médicosocial et social. Il a été établi une série de conventions avec des hôpitaux de la région, et notamment avec l'hôpital Nord pour les urgences psychiatriques. Un protocole d'accord a été signé le 22 mars 2010 avec l'ap-hm et le centre hospitalier Valvert pour développer les coopérations médicales dans le domaine de la santé mentale. Le centre hospitalier Edouard-Toulouse coopère également avec l'hôpital Laveran, le centre gérontologique de Montolivet, le Grand Conseil de la mutualité gérant le centre médical Paul-Paret, la clinique des Trois-Cyprès, l'association hospitalière pour les femmes, l'oeuvre hospitalière Saint-Jean-de-Dieu, la maison de retraite St-Georges. Il poursuit en outre sa politique de collaboration avec des partenaires relevant du secteur médico-social : il a signé une convention avec le GEM Sentinelles Égalité situé en centre-ville, il souhaite formaliser son partenariat avec les organismes tel que ADOMA (ex- SONACOTRA), Habitat Marseille Provence, l'armée du salut et les CHRS. Le centre hospitalier est actuellement adhérent à plusieurs réseaux de prise en charge spécialisée : Périnat Sud pour la périnatalité, AG 13 pour la prise en charge globale des personnes âgées, Intercamsp, Naître et Devenir, le CCOMS, l'observatoire régional des urgences de Provence, Alpes, Côte d'azur et le Groupement de modernisation du système d'information hospitalier. Regroupement/Fusion.: Non Arrêt et fermeture d'activité.: Radiologie le CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

8 Réorganisation de l'offre de soins Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s). 1. Les décisions par critères du manuel RECOMMANDATION(S) 1.b (Engagement dans le développement durable) ;1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles). 3.d (Qualité de vie au travail). 6.c (Qualité de la restauration). 8.f (Gestion des évènements indésirables ). 11.c Santé mentale (Information du patient en cas de dommage lié aux soins). 12.a Santé mentale (Prise en charge de la douleur). 13.a Santé mentale (Prise en charge et droits des patients en fin de vie). 14.a Santé mentale (Gestion du dossier du patient) ;14.b Santé mentale (Accès du patient à son dossier). 19.b Santé mentale (Troubles de l'état nutritionnel). 28.b (Pertinence des soins) ;28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique). CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur: Sécurité incendie La fiche interface validée par la MRIICE fait apparaître un avis défavorable émis par la commission de sécurité le 23 mars 2009 concernant : - le pavillon A La Nef. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

12 4.Suvi de la décision La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devra remettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelle délibération. Par ailleurs, l établissement a choisi de suivre certaines recommandations dans le cadre de la prochaine procédure de certification ; il a élaboré des plans d actions pour les recommandations suivantes 1b (Engagement dans le développement durable) 1f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) 3d (Qualité de vie au travail) 6c (Qualité de la restauration) 8f (Gestion des événements indésirables) 11c-SM (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) 12a-SM (Prise en charge de la douleur) 13a-SM (Prise en charges et droits des patients en fin de vie) 14a-SM (Gestion du dossier du patient); 14b-SM (Accès du patient à son dossier) 19b-SM (Troubles de l'état nutritionnel) 28c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

14 CHAPITRE 1: MANAGEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

15 PARTIE 1. MANAGEMENT STRATÉGIQUE CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

16 Référence 1: La stratégie de l'établissement Critère 1.c Démarche éthique Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les professionnels ont accès à des ressources (structures de réflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes à l'établissement, documentation, formations, etc.) en matière d'éthique. Oui Les professionnels de l'établissement ont des possibilités d'accès à des ressources traitant des questions éthiques. L'établissement a constitué un comité d'éthique en septembre Il est structuré avec un règlement intérieur qui définit les modalités de saisine du comité éthique. Une communication a été faite à l ensemble des professionnels (message électronique et bulletin d information). Les projets de l'établissement prennent en compte la dimension éthique de la prise en charge. Oui Le comité d'éthique a contribué à la rédaction de l'introduction du nouveau projet d'établissement 2012/2016 sur les valeurs et principes auxquels est attaché l'établissement. Celui-ci a fait l objet d une validation institutionnelle. Le projet architectural comporte des éléments de réflexion éthique relatifs à la prise en charge des patients. Cette réflexion apparaît également dans les rapports de la CRU. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

17 Les professionnels de l'établissement de santé sont sensibilisés à la réflexion éthique. Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement, sont traitées. Oui En grande partie La sensibilisation des professionnels de santé à la réflexion éthique est effectuée au moyen d'actions de formation, d'analyses de situations concrètes et d'échanges dans le cadre du comité d'éthique récemment mis en place. La CME s est dotée d une commission d analyse des évènements indésirables graves liés aux soins et d une commission de soins en psychiatrie. Cette dernière a engagé un travail de réflexion sur les pratiques soignantes pour lesquelles des aspects éthiques peuvent être soulevés. Le comité d'éthique intervient, au besoin, lorsqu un sujet lui est présenté. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités de l'établissement, est réalisé. En grande partie L'établissement a procédé à l'élaboration d'un état des lieux des questions éthiques liées à ses activités dans le cadre du bilan et du programme des rencontres du comité d'éthique. Le recensement est en cours de réalisation. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

18 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

19 PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

20 Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.a Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechnique organisent la mise en œuvre des démarches d'epp. Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dans les secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et de cancérologie. En grande partie NA L'établissement est en cours de structuration de la démarche EPP. Il existe une commission EPP au sein de la CME de l'établissement. Un comité de suivi EPP a été créé avec pour mission la validation du tableau de bord de suivi des EPP et le choix des nouvelles EPP. Des staffs EPP ont été mis en place. Un tableau de déploiement des EPP dans les différents secteurs et services en permet le suivi en continu. Des réunions de concertation pluridisciplinaire sont organisées, dans le cadre de la prise en charge des patients en cancérologie. NA E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

21 Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mettent en œuvre des démarches d'epp. En grande partie Certains secteurs de l'établissement mettent en œuvre des démarches EPP. Elles consistent en l'analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la Haute Autorité de santé. L'établissement a, au cours de la période 2011/2012, renforcé la diffusion de la démarche EPP qui a abouti à la mise en œuvre de nouvelles évaluations de pratiques professionnelles dans trois pôles d activité clinique et dans le pôle médico-technique. Un essai de mise en place d une RMM a été proposé dans un quatrième secteur. L'engagement de tous les professionnels est effectif. En grande partie L'établissement a mis en place une organisation visant à suivre l'engagement des professionnels dans les démarches d'epp. Le service qualité de l'établissement en assure la coordination. Les EPP mises en place sont organisées autour d'un groupe pluriprofessionnel composé des services concernés. Dans le cadre du recueil des indicateurs IPAQSS, l engagement des professionnels est effectif : groupe pluridisciplinaire de médecins, cadres de santé, infirmiers, secrétaires médicales dans chacun des services concernés. Le groupe de pilotage et de suivi des EPP est à la disposition des professionnels et peut venir en soutien méthodologique des services demandeurs. Des actions de communication relatives aux démarches d'epp et à leurs résultats sont mises en œuvre. En grande partie L'établissement met en œuvre des actions de communication auprès des professionnels sur les démarches d'epp mises en place et leurs résultats : affichage, bulletin d'information, réunions, participation à un congrès. Il a été mis en oeuvre des rencontres personnalisées de présentation du dispositif d accompagnement dans chaque pôle, organisées par le groupe pluridisciplinaire EPP, ceci lors des réunions entre chefs de pôle et cadres supérieurs de santé. Un point périodique de suivi des EPP s'effectue au niveau du directoire (trimestriel), du comité de suivi des EPP (semestriel) et de la CME. La communication autour des actions EPP n'est pas structurée sous forme de plan d'action et de responsabilités. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

22 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique mesurent l'impact des démarches d'epp sur l'évolution des pratiques. Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique évaluent l'organisation mise en place, afin de favoriser l'adhésion continue des professionnels aux démarches d'epp. En grande partie Non Le dispositif de mesure d'impact des démarches d'epp sur l'évolution des pratiques est en place dans les secteurs concernés. Un suivi périodique de l avancée des démarches et des résultats obtenus (bilan et mise à jour du tableau de bord de suivi des EPP), assuré par le comité de suivi des EPP, a été mis en place récemment. Le dispositif d'évaluation n'est pas structuré. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

23 Référence 28: L'évaluation des pratiques professionnelles Critère 28.b Pertinence des soins Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés au sein de l'établissement. En grande partie L'établissement a choisi quelques thèmes d'epp liés à la pertinence des soins. Dans le cadre du comité de suivi des EPP, une réflexion concertée et périodique permet d'identifier les enjeux liés à la pertinence des soins au sein des différents secteurs susceptibles de donner lieu à des actions d amélioration. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées, et permettent la mise en œuvre d'actions d'amélioration. Des guides de bon usage des soins sont mis à la disposition des professionnels. En grande partie Partiellement Des évaluations et des revues de pertinence des soins ont été mises en oeuvre dans certains secteurs de soins de l'établissement (cela ne concerne que trois études). Le comité de suivi des EPP a validé le dernier tableau de bord, en octobre Il tient compte de l'avancée des EPP en cours. Des actions d'amélioration ainsi que des outils sont proposés à la validation des instances. Le comité de suivi des EPP a partiellement identifié les besoins en guide de bon usage des soins en fonction des enjeux liés à la pertinence des soins identifiés au sein des différents secteurs. La mise en œuvre n'est pas finalisée. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

24 E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechnique assurent le suivi des actions d'amélioration, et mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques. Partiellement La coordination et le suivi des actions d'amélioration sont structurés partiellement. Le dispositif de mesure de l'impact sur l'évolution des pratiques, sous la responsabilité du comité de suivi des EPP, est en cours d'élaboration. Des délais ont été définis. CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

25 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

26 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 04/04/2011 au 08/04/2011 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi OCTOBRE 2012 Certification avec recommandations plan d'action 3 1.b (Engagement dans le développement durable) Visite initiale Recommandation Rapport de suivi Recommandation 1.c (Démarche éthique) Recommandation Décision levée 1.f (Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles) Recommandation Recommandation 3.d (Qualité de vie au travail) Recommandation Recommandation 6.c (Qualité de la restauration) 8.f (Gestion des évènements indésirables ) 11.c (Information du patient en cas de dommage lié aux soins) - Santé mentale 12.a (Prise en charge de la douleur) - Santé mentale 13.a (Prise en charge et droits des patients en fin de vie) - Santé mentale 14.a (Gestion du dossier du patient) - Santé mentale 14.b (Accès du patient à son dossier) - Santé mentale 19.b (Troubles de l'état nutritionnel) - Santé mentale 28.a (Mise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)) Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Réserve Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Recommandation Décision levée 28.b (Pertinence des soins) Réserve Recommandation CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

27 Visite initiale Rapport de suivi 28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Recommandation Recommandation CENTRE HOSPITALIER EDOUARD TOULOUSE / / MARS

28 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

29 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

30 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 1 : La stratégie de l'établissement Critère 1.b : Engagement dans le développement durable Titre du projet d'amélioration: Formaliser et mettre œuvre les orientations stratégiques relatives au développement durable

31 Problematique: E1-EA1 : «Partiellement» «L établissement projette la réalisation d un plan d action consacré au développement durable. A cet effet, il a réalisé une enquête relative au développement durable qui fait office de diagnostic.» Dysfonctionnement 1 : L établissement projette la réalisation d un plan d action consacré au développement durable. E1-EA2 : «Partiellement» «Le futur projet d établissement intègrera au volet développement durable dans ses orientations stratégiques, mais au moment de la visite, le document n est pas produit» Dysfonctionnement 1 : Le projet d établissement n intègre pas dans ses orientations stratégiques de volet développement durable. E2-EA1 : «Partiellement» «Quelques actions se rapportant au développement durable sont citées par l établissement (plan de déplacement du personnel, bilan carbone figurant dans le rapport d activité des services techniques, tri des déchets) mais aucun programme pluriannuel n est rédigé» Dysfonctionnement 1 : L établissement n a pas rédigé de programme pluriannuel. E2-EA2 : «Partiellement» «Une formation consacrée au développement durable a été financée par l établissement et a été suivie par plusieurs agents. La mise en place du tri sélectif a été l occasion d une sensibilisation du personnel au développement durable.» Dysfonctionnement 1 : Le personnel est sensibilisé «partiellement» au développement durable et informé des objectifs d établissement E2-EA3 : «Partiellement» L établissement a communiqué ses objectifs de prise en compte du développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux lors de la présentation des bâtiments qui viennent d être inaugurés. Dysfonctionnement 1 : L établissement communique «partiellement» ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux E3-EA1 : «Non» En l absence de projet pluriannuel ni suivi ni réajustement ne sont effectués Dysfonctionnement 1 : L établissement ne procède pas à l évaluation du programme pluriannuel

32 Résultats attendus Objectifs intermédiaires Mettre en place une commission chargée de la coordination de la démarche Objectifs ultimes Engager l établissement dans une démarche plus volontariste de développement durable Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Direction chargée de la Qualité et de la gestion des risques Ensemble des représentants des Directions fonctionnelles concernées dont Directions des services économiques, Services techniques, ressources humaines, Direction des soins. /

33 Echéancier de réalisation : E1-EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : L établissement projette la réalisation d un plan d action consacré au développement durable. Action 1 : Réaliser un plan d action de développement durable Prévue Date : Fin 2013 E1-EA2 : «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Le projet d établissement n intègre pas dans ses orientations stratégiques de volet développement durable. Action 1 Dans le cadre du projet d établissement , une fiche action relative à la mise en œuvre d une démarche développement durable a été rédigée. Réalisée Date : 22 novembre 2012 (validation PE) E2-EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : L établissement n a pas rédigé de programme pluriannuel. Action 1 : Mettre en place une commission de développement durable en vue de piloter et valider le programme pluriannuel de développement durable Prévue Date : 1er semestre 2013 Action 2 : Rédiger le programme pluriannuel de développement durable suite à la réalisation du diagnostic Prévue Date : 2014 E2-EA2 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Le personnel est sensibilisé «partiellement» au développement durable et informé des objectifs d établissement Action 1 : Mettre en place une stratégie de sensibilisation et d information du personnel aux objectifs d établissement Prévue Date : Fin 2013 E2-EA3 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : L établissement communique «partiellement» ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux Action 1 : Mettre en place une stratégie de communication de ses objectifs de développement durable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux Prévue Date : Fin 2013 E3-EA1 «Non» Dysfonctionnement 1 :

34 L établissement ne procède pas à l évaluation du programme pluriannuel Action 1 : Réaliser, par la commission développement durable, d un suivi périodique et de réajustements réguliers Prévue Date : Fin 2014 Modalités d'évaluation : Bilan annuel réalisé par la commission développement durable Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Bilan annuel des actions inscrites au plan pluriannuel Bilan carbone pour les secteurs concernés Validation institutionnelle: Directoire du 8 octobre 2012 CME du 09 octobre 2012 Planification des revues de projet: Commission développement durable Bilan annuel du programme Qualité et Sécurité des soins

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36 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 1 : La stratégie de l'établissement Critère 1.f : Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles Titre du projet d'amélioration: Formaliser la politique et les objectifs de développement de l EPP afin de promouvoir le déploiement des démarches EPP Problematique: E1-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : La stratégie de développement de l EPP ne comporte pas la définition d une politique et d objectifs, déclinés en plan d actions, associés aux moyens nécessaires à leurs mises en œuvre. E1- EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Le dispositif de concertation entre professionnels de santé et gestionnaires ne se réunit pas à périodicité définie. E1- EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : La communication concernant les missions et les responsabilités relatives à l organisation, la coordination, l accompagnement, le suivi des démarches et de l engagement des professionnels n est pas précisée.» E2- EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Les modalités d un accompagnement adapté aux besoins des professionnels et des équipes sont en cours de déploiement. E2- EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L impact des démarches n est pas suivi et la périodicité des bilans n est pas définie. E2- EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Le dispositif d information des professionnels sur la stratégie de l établissement en matière de développement de l EPP et des résultats obtenus n est pas structuré. E3- EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : L information de l avancement des démarches EPP aux instances n est pas formalisée sous forme de bilans périodiques des résultats en termes d actions d amélioration des pratiques. E3- EA2 «Non» Dysfonctionnement 1 : Il n y a pas de révision des objectifs, des actions mise en œuvre et des moyens utilisés. Dysfonctionnement 2 : La stratégie de développement de l EPP n a pas encore fait l objet d ajustements.

37 Résultats attendus Objectifs intermédiaires -Formaliser la politique et les objectifs de développement de l EPP et pérenniser le dispositif de concertation qui permette sa mise en œuvre et son suivi -Formaliser les missions et les responsabilités relatives au déploiement des démarches EPP afin de communiquer sur ces dernières Objectifs ultimes -Améliorer le suivi de l état d avancement des démarches EPP réalisées : objectifs, actions et résultats en terme d actions d amélioration des pratiques. Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Présidente de la CME Directeur Adjoint des Affaires Générales, de la Qualité et du Système d Information Ingénieur Qualité Groupe pluriprofessionnel référent en charge de l accompagnement des démarches EPP Groupe pluriprofessionnel référent en charge de l accompagnement des démarches EPP ; Service Qualité

38 Echéancier de réalisation : E1-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : La stratégie de développement de l EPP ne comporte pas la définition d une politique et d objectifs, déclinés en plan d actions, associés aux moyens nécessaires à leurs mises en œuvre. -Action 1 : Dans le cadre du nouveau projet d établissement, une fiche action relative à la politique et à l organisation de l évaluation des pratiques professionnelles a été rédigée et validée. Réalisée Date : 22 novembre Action 2 : Définir une politique et des objectifs institutionnels de développement de l EPP au regard notamment du projet médical et soignant et des projets des commissions de la CME. En cours Date : Juin 2013 Commentaire : 1ère étape : Validation du règlement intérieur du comité EPP par la CME + 1ère réunion du comité de suivi EPP E1- EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Le dispositif de concertation entre professionnels de santé et gestionnaires ne se réunit pas à périodicité définie. -Action 1 : Identifier un comité de suivi EPP permettant de pérenniser le dispositif de concertation déjà mis en place avec suivi biannuel (Elargissement des missions du groupe pluri professionnel référent en charge de l accompagnement des démarches EPP). Réalisée Date : Octobre 2012 Commentaire : 1ère étape : Validation du règlement intérieur du comité EPP par la CME + 1ère réunion du comité de suivi EPP -Action 2 : Mise en place d un point périodique de suivi des EPP au niveau du Directoire (trimestriel), du comité de suivi des EPP (biannuel) et de la CME. En cours Date : Juin 2013 E1- EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : La communication concernant les missions et les responsabilités relatives à l organisation, la coordination, l accompagnement, le suivi des démarches et de l engagement des professionnels n est pas précisée. -Action 1 : Communication relative à la démarche de déploiement des EPP en interne et en externe (colloque HAS notamment). Réalisée Date : Juin - Septembre Action 2 : Formaliser les missions et les responsabilités relatives au déploiement des démarches EPP (comité de suivi EPP) afin de communiquer sur ces dernières en CME et au Directoire. Réalisée Date : Octobre Action 3 : Valider en CME le règlement intérieur des commissions de la CME en charge de l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins intégrant la mise en œuvre d EPP dans chaque domaine de compétence des commissions identifiées. Réalisée Date : Octobre 2012

39 E2-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Les modalités d un accompagnement adapté aux besoins des professionnels et des équipes sont en cours de déploiement. -Action 1 : Mise en place de rencontres personnalisées de présentation du dispositif d accompagnement dans chaque pôle par le groupe pluridisciplinaire référent. Réalisée Date : Mai Action 2 : Proposer le dispositif d accompagnement dans le cadre de la réunion chefs de pôle-cadres supérieurs de santé avec présentation d un modèle de charte de staff EPP et de RMM. Réalisée Date : 06 mars Action 3 : Intégrer les pôles cliniques ne participant pas encore à la mise en œuvre d évaluation de pratiques professionnelles aux thématiques retenues par le comité de suivi EPP. Prévue Date : Exercice 2013 E2- EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L impact des démarches n est pas suivi et la périodicité des bilans n est pas définie. -Action 1 : Mise en place d un suivi périodique par le comité de suivi des EPP (biannuel) de l avancée des démarches et des résultats obtenus (bilan et mise à jour du tableau de bord de suivi des EPP). En cours Date : Juin 2013 E2- EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Le dispositif d information des professionnels sur la stratégie de l établissement en matière de développement de l EPP et des résultats obtenus n est pas structuré. -Action 1 : Mise en place de rencontres personnalisées de présentation du dispositif d accompagnement dans chaque pôle par le groupe pluridisciplinaire. Réalisée Date : Mai Action 2 : Communication relative à la démarche de déploiement des EPP en interne et en externe (colloque HAS notamment). Réalisée Date : Juin - Septembre Action 3 : Proposer le dispositif d accompagnement dans le cadre de la réunion chefs de pôle-cadres supérieurs de santé avec présentation d un modèle de charte de staff EPP et de RMM. Réalisée Date : 06 mars Action 4 :

40 Mise en place d un point périodique de suivi des EPP au niveau du Directoire (trimestriel), du comité de suivi des EPP (biannuel) et de la CME. En cours Date : Juin Action 5 : Elargir l information des professionnels à la stratégie de développement de l EPP (thématiques retenues ) et aux résultats obtenus (ex : diffusion de documents d information produit par le comité de suivi EPP par exemple). Prévue Date : Exercice 2013 E3- EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : L information de l avancement des démarches EPP aux instances n est pas formalisée sous forme de bilans périodiques des résultats en termes d actions d amélioration des pratiques. -Action 1 : Mise en place d un suivi périodique par le comité de suivi des EPP (biannuel) de l avancée des démarches et des résultats obtenus (bilan et mise à jour du tableau de bord de suivi des EPP). En cours Date : Juin 2013 E3- EA2 «Non» Dysfonctionnement 1 : Il n y a pas de révision des objectifs, des actions mises en œuvre et des moyens utilisés. -Action 1 : Mise en place d un suivi périodique par le comité de suivi des EPP (biannuel) de l avancée des démarches et des résultats obtenus (bilan et mise à jour du tableau de bord de suivi des EPP). En cours Date : Juin 2013 Dysfonctionnement 2 : La stratégie de développement de l EPP n a pas encore fait l objet d ajustements. -Action 1 : Mise en place d un suivi périodique par le comité de suivi des EPP (biannuel) de l avancée des démarches et des résultats obtenus (bilan et mise à jour du tableau de bord de suivi des EPP). En cours Date : Juin 2013

41 Modalités d'évaluation : Les outils de l évaluation sont : - Bilan et tableau de bord de suivi EPP - Bilan annuel du programme qualité et sécurité des soins Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Les résultats feront l objet d un suivi périodique : - en comité de suivi EPP - en Directoire, - en CME. Validation institutionnelle: Directoire du 08 octobre 2012 CME du 09 octobre 2012 Planification des revues de projet: Comité de suivi EPP Bilan annuel du programme qualité et sécurité des soins

42 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 3 : La gestion des ressources humaines Critère 3.d : Qualité de vie au travail Titre du projet d'amélioration: Amélioration de la qualité de vie au travail Problematique: E1-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L amélioration de la qualité de vie en tant que telle n est pas mentionnée dans le projet social. E1-EA2 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Un plan d amélioration de la qualité de vie au travail est «partiellement» défini à travers le plan d amélioration des conditions de travail, le plan de formation et le bilan social. E3-EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Les actions d amélioration de la qualité de vie au travail sont «partiellement» évaluées dans le cadre du bilan social. E3-EA2 «Non» Dysfonctionnement 1 : L établissement n a pas mis en œuvre d évaluation de la satisfaction du personnel Résultats attendus Objectifs intermédiaires -La qualité de vie au travail est identifiée comme axe stratégique de l établissement -Un plan d amélioration de la qualité de vie au travail est défini -L établissement évalue la satisfaction des professionnels Objectifs ultimes L établissement évalue son plan d amélioration de la qualité de vie au travail Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Direction des Ressources Humaines Direction des Ressources Humaines Médecine de santé au travail, Direction Qualité

43 Echéancier de réalisation : E1-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L amélioration de la qualité de vie en tant que telle n est pas mentionnée dans le projet social. -Action n 1 : L amélioration de la qualité de vie est mentionnée comme axe prioritaire dans le projet social du nouveau projet d établissement ( ). Réalisée Date : 22 novembre 2011 (Validation du Projet d Etablissement en Conseil de Surveillance) E1-EA2 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Un plan d amélioration de la qualité de vie au travail est «partiellement» défini à travers le plan d amélioration des conditions de travail, le plan de formation et le bilan social. -Action n 1 : Rédaction d un plan d action sur la base du projet social, du projet soignant, des Prévue Date : Décembre 2012 résultats de l audit Cadres, de l enquête de satisfaction E3-EA1 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Les actions d amélioration de la qualité de vie au travail sont «partiellement» évaluées dans le cadre du bilan social. -Action n 1 : Réalisation d un état des lieux et d une analyse de l absentéisme. En cours Date : Septembre 2012 à Déc Action n 2 : Suivi des indicateurs de l absentéisme. Prévue Date : Janvier 2013 à Déc Action n 3 : Mise en œuvre d un CLACT, sous réserve de l obtention d un financement Prévue Date : Action n 4 : Evaluation des actions identifiées dans le plan d amélioration des conditions de travail Prévue Date : 2014 E3-EA2 «Non» Dysfonctionnement 1 : L établissement n a pas mis en œuvre d évaluation de la satisfaction du personnel Action n 1 : Réalisation d une enquête de satisfaction des professionnels Prévue Date : Novembre 2012

44 Modalités d'évaluation : Evaluation n 1 : Réalisation d une nouvelle enquête de satisfaction des professionnels Prévue Date : Novembre 2014 Evaluation n 2 : Evaluation des actions identifiées dans le plan d amélioration des conditions de vie au travail Prévue Date : 2014 Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Réalisation d une enquête de satisfaction des professionnels tous les 2 ans Evaluation et réajustement annuel du plan d amélioration des conditions de vie au travail Validation institutionnelle: Directoire du 08 octobre 2012 CME du 09 octobre 2012 Planification des revues de projet: Evaluation et réajustement annuel du plan d amélioration des conditions de vie au travail inclut au rapport d activité annuel des ressources humaines

45 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures Critère 6.c : Qualité de la restauration Titre du projet d'amélioration: Améliorer la qualité de la restauration Problematique: E1-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement n 1 : Il n existe pas de recueil des préférences alimentaires du patient dès son admission. E1-EA2 «Partiellement» Dysfonctionnement n 1 : Il n existe pas d évaluation formalisée des attentes des professionnels en matière de restauration E2-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement n 1 : Les préférences des patients n étant pas recueillies lors de l admission, il n est pas possible pour l établissement de prendre en compte de façon optimale les préférences de ces derniers. E2-EA2 «Partiellement» Dysfonctionnement n 1 : ll n existe pas de véritable solution de restauration proposée aux accompagnants. E3-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement n 1 : Il n a pas été conduit d évaluation de la satisfaction du personnel. Résultats attendus Objectifs intermédiaires -Poursuite du projet de réorganisation du service restauration au regard des audits menés en 2011 et Informatisation des demandes de la prestation restauration Objectifs ultimes Amélioration et évaluation de la qualité de la prestation restauration

46 Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Direction des Services Economiques et Logistiques Direction des Services Economiques et Logistiques Diététicienne, Membres du CLAN, service informatique

47 Echéancier de réalisation : E1-EA1 «En grande partie» : Dysfonctionnement n 1 : Il n existe pas de recueil des aversions alimentaires du patient dès son admission. -Action n 1 : Mise en place d un recueil des aversions alimentaires du patient dès son admission au niveau des services de soins Prévue Date : Action n 2 : Informatisation des demandes de la prestation restauration Prévue Date : 2014 E1-EA2 «Partiellement» : Dysfonctionnement n 1 : Il n existe pas d évaluation formalisée des attentes des professionnels en matière de restauration. -Action n 1 : Mise en place de référents «Alimentation» au niveau des services de soins (participation des référents aux réunions communautaires «restauration» et au CLAN) Prévue Date : Action n 2 : Formalisation et organisation des réunions communautaires impliquant les référents «Alimentation» permettant de faire remonter les attentes des professionnels en termes d amélioration des repas servis aux patients. Prévue Date : Action n 3 : Activation des commissions des menus (1 fois/ cycle) impliquant le service restauration, la Direction des Services Economiques et Logistique, la diététicienne, le référent CLAN désigné par la Direction des Soins. Prévue Date : 2013 E2-EA1 «En grande partie» : Dysfonctionnement n 1 : Les préférences des patients n étant pas recueillies lors de l admission, il n est pas possible pour l établissement de prendre en compte de façon optimale les préférences de ces derniers. -Action n 1 : Informatisation des demandes de la prestation restauration Prévue Date : Action n 2 : Elaboration des menus des patients au regard du recueil des aversions alimentaires des patients (à l issue de la réorganisation du service restauration) Prévue Date : 2014 E2-EA2 «Partiellement» : Dysfonctionnement n 1 : ll n existe pas de véritable solution de restauration proposée aux accompagnants. -Action n 1 : Réflexion de solutions de restauration à proposer aux accompagnements à mener par la Direction des Services Economiques et Logistiques en lien

48 avec la Direction des Soins et la communauté médicale Prévue Date : 2014 E3-EA1 «En grande partie» : Dysfonctionnement n 1 : Il n a pas été conduit d évaluation de la satisfaction du personnel. -Action n 1 : Enquête de satisfaction à mener auprès du personnel utilisant la restauration d entreprise Prévue Date : 2014 Modalités d'évaluation : Enquête de satisfaction des patients Enquête de satisfaction du personnel utilisant la restauration d entreprise Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi du projet de réorganisation du service restauration Bilan annuel du Programme Qualité et Sécurité des soins Validation institutionnelle: Directoire du 08 octobre 2012 CME du 09 octobre 2012 Planification des revues de projet: Rapport d activité de la Direction des Services Economiques et Logistiques CLAN

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50 PLAN D'ACTION CHAPITRE 1 : Management de l'établissement Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques Critère 8.f : Gestion des évènements indésirables Titre du projet d'amélioration: Amélioration la gestion des évènements indésirables Problematique: E2-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Il n existe pas de programme de formation à l utilisation des supports de signalement et l établissement n a pas encore réalisé de formation sur le support informatisé. E2-EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Un power point sur l EPP et les différentes méthodologies d analyses (revues de pertinence, staffs EPP, RMM ) ont été présentées à la quasi-totalité des secteurs adultes. La présentation n a pas encore été réalisée en pédopsychiatrie. E2-EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Il n a pu être mené d action d analyse des causes profondes d évènements indésirables graves. E3-EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L analyse des causes profondes des EI récurrents réalisée n a pas donné lieu à une formalisation. Il n a pas été mené d autre analyse. E3-EA3 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Il n existe pas de dispositif de mesure de l efficacité des actions entreprises sur l ensemble du programme Résultats attendus Objectifs intermédiaires -Formation des professionnels à l utilisation du support -Formation des membres de la cellule de gestion des risques à l analyse des causes profondes (RMM) -Mise en place d une structure d appui à l analyse des événements indésirables liés aux soins/ récurrents Objectifs ultimes -Mise en place d un dispositif de mesure de l efficacité des actions

51 Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Directeur Adjoint, Direction des Affaires générales,qualité et Système d'information Ingénieur Qualité, Cellule de gestion des risques Cellule de gestion des risques

52 Echéancier de réalisation : E2-EA1 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Il n existe pas de programme de formation à l utilisation des supports de signalement et l établissement n a pas encore réalisé de formation sur le support informatisé. -Action n 1 : Actualiser les supports de signalement dans le cadre de la solution de dématérialisation des processus et établir un programme de formation sur ces nouveaux supports Prévue Date : Action n 2 : Mettre en œuvre la formation/sensibilisation des professionnels à l utilisation des supports de signalement Prévue Date : E2-EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Un power point sur l EPP et les différentes méthodologies d analyses (revues de pertinence, staffs EPP, RMM ) ont été présentées à la quasi-totalité des secteurs adultes. La présentation n a pas encore été réalisée en pédopsychiatrie. -Action n 1 : Présentation des différentes méthodologies d EPP dans le cadre de la réunion Chef de Pôle-Cadre Supérieur de santé, y compris de pédopsychiatrie Réalisée Date : 6 mars Action n 2 : Elaboration d un outil d analyse des causes profondes Réalisée Date : Avril Action n 3 : Formation des membres de la cellule de gestion des risques à la mise en place de Revues Morbidité-Mortalité (formation inscrite au plan 2012, reportée au plan 2013) Prévue Date : 2013 E2-EA3 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : Il n a pu être mené d action d analyse des causes profondes d évènements indésirables graves. -Action n 1 : Mise en place d une commission des pratiques en soins psychiatriques qui analyse les événements indésirables liés aux soins et qui peut proposer une aide méthodologique à la mise en œuvre de RMM Réalisée Date : Avril Action n 2 : Un premier essai de mise en place de RMM a été réalisé mais n a pas abouti.

53 Réalisée Date : Avril 2012 E3-EA2 «En grande partie» Dysfonctionnement 1 : L analyse des causes profondes des EI récurrents réalisée n a pas donné lieu à une formalisation. Il n a pas été mené d autre analyse. -Action n 1 : Des formations «Prévention du risque agression» ont été mises en place pour l ensemble de l équipe soignante de l unité d admission temps plein du secteur 15 et du CAP 72 (formation OMEGA) soit 3 sessions de 16 personnes Réalisée Date : Juin à Septembre Action n 2 : Mettre en place une réunion semestrielle d analyse des causes profondes des EI récurrents dans le cadre de la cellule de gestion des risques Prévue Date : Action n 3 : La direction des soins a prévu la mise en place d un groupe de travail sur la problématique du risque agression dans le cadre du projet d établissement Prévue Date : 1er semestre 2013 E3-EA3 «Partiellement» Dysfonctionnement 1 : Il n existe pas de dispositif de mesure de l efficacité des actions entreprises sur l ensemble du programme. -Action n 1 : Analyse annuelle des retours des actions à la cellule de gestion des risques Prévue Date : 2013 Modalités d'évaluation : -Bilan des formations -Nombre de saisie de la structure d appui -Taux de retour d action en cellule de gestion des risques (bilan annuel) Modalités de suivi et de perennisation des résultats: Suivi régulier en cellule de gestion des risques

54 Validation institutionnelle: Directoire du 08 octobre 2012 CME du 09 octobre 2012 Planification des revues de projet: Bilan annuel du Programme Qualité et Sécurité des soins

55 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient Critère 11.c - Santé mentale : Information du patient en cas de dommage lié aux soins Titre du projet d'amélioration: Information du patient en cas de dommages liés aux soins Problematique: E2-EA1 «Non» Dysfonctionnement 1 : Les professionnels ne sont pas formés à la démarche d information du patient en cas de dommage lié aux soins. E3-EA1 «Non» Dysfonctionnement 1 : La démarche d information du patient en cas de dommage lié aux soins n est pas évaluée. Résultats attendus Objectifs intermédiaires - Action de sensibilisation à la démarche d information du patient en cas de dommage lié aux soins Objectifs ultimes - Evaluer le respect des droits des patients intégrant la démarche d information du patient en cas de dommage lié aux soins Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Président de la CME Collège médical Service qualité