DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS"

Transcription

1 Envoyer à : Caisse suisse de compensation Case postale 3100 CH-1211 Genève 2 Ou autre caisse compétente Reçu le (ne pas remplir) DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS 1. Données concernant la personne assurée ou la personne décédée No AVS Nom de famille Nom à la naissance Prénom Noms antérieurs Sexe masculin féminin Date de naissance Etat Civil célibataire marié(e) Date du mariage... 2 ème mariage Date du mariage 3 ème mariage Date du mariage.... séparé(e) Date de la séparation. Divorcé(e) Date du divorce*: év. date du 2 ème divorce*.. év. date du 3 ème divorce*... veuf / veuve Date du décès du conjoint.. Décédé Date du décès :. *Date de l entrée en force. Avez-vous été marié(e) plusieurs fois? Oui Non Combien de fois :... Nationalité : 1 Êtes-vous double national(e)? Oui Non Activité lucrative exercée par la personne assurée en Suisse du au Nom de l employeur et l adresse f / cd

2 1.2 Adresse du domicile en Suisse de la personne assurée Page 2 du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour Date de l entrée en Suisse Date du départ définitif de Suisse 2. Enfants (de chacun des partenaires) Noms et prénoms Date de naissance Séjour en Suisse? Date de départ 1. Oui Non 2. Oui Non 3. Oui Non 4. Oui Non 5. Oui Non 3. Données concernant le/la conjoint(e) No AVS Nom de famille Nom à la naissance Prénom Noms antérieurs Date de naissance Nationalité 1. Votre conjoint(e) est-il/elle double national(e)? Oui Non 2. 2

3 Votre conjoint(e) (ou vos ex-conjoint(e)s) étai(en)t-il(s)/elle(s) en Suisse? Non 3.1 Activité lucrative exercée par le/la conjoint(e) pendant le séjour en Suisse du au Nom de l employeur et l adresse exacte Oui Page Adresse de domicile du/de la conjoint(e) en Suisse du au Adresse et commune de résidence en Suisse Autorisation de séjour Date de l entrée en Suisse du ou de la conjoint(e) Date de son départ définitif de Suisse 4 Départ définitif de la Suisse La personne assurée confirme, qu elle-même, ainsi que toute sa famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25 ans) ont quitté définitivement la Suisse ou qu ils envisagent sérieusement d établir leur domicile à l étranger. Signature 5 Perception de prestations AVS Parmi les personnes nommées dans la présente demande, y en a-t-il une ou plusieurs qui aient, une fois ou l autre, reçu des prestations de l AVS ou de l AI suisse? oui (à préciser dans la lettre d accompagnement) non 3

4 Page 4 6 Indications concernant le paiement Je désire le paiement du remboursement sur mon compte bancaire personnel. Adresse complète de la banque No de compte pers. :. No de clearing :... Swift code : Adresse de correspondance Adresse de votre domicile actuel et futur (si connu) Statut dans le pays de résidence, à l exclusion de la Suisse : Réfugié : oui non Adresse éventuelle de votre représentant légal Important Le (la) soussigné(e) a pris connaissance du fait que les cotisations remboursées ne peuvent plus lui ouvrir aucun droit à l égard de l AVS et de l AI suisse et qu il (elle) ne peut plus verser à nouveau à l AVS les cotisations remboursées. Le remboursement des cotisations de l assuré(e) exclut le droit à des prestations de survivants ( conjoint(e) ou enfants). 9 Confirmation Le/la soussigné(e) certifie l exactitude des données : Lieu, date Signature des requérant(e)s ou de leur représentant légal 4

5 ANNEXE A NE PAS RETOURNER Prendre note Conditions du droit au remboursement Vous devez avoir cotisé pendant au moins une année Vous et votre famille (conjoint(e) et enfants de moins de 25 ans) devez avoir quitté la Suisse definitivement ou avoir la ferme intention de la quitter définitivement. Les enfants majeurs mais ayant moins de 25 ans peuvent rester en Suisse à condition qu ils aient achevés leurs formation sans faire obstacle au remboursement. La demande de remboursement peut être déposée dès l intention de quitter le territoire exprimée et après le départ définitif, jusqu à ce que la personne assurée ait atteint l âge de la retraite ou en cas de décès de la personne assurée. Toutefois le droit au remboursement se prescrit par cinq ans dès l accomplissement de l événement assuré. Documents à joindre à la demande Certificat(s) d assurance AVS Attestation de départ de Suisse (copie si vous l avez) Certificat de nationalité actuelle ou copie du passeport valable pour vous et votre famille (conjoint et enfants de moins de 25 ans). Pour les s, un certificat concernant leur statut est indispensable Attestation de résidence légalisée actuelle pour vous et votre famille aisi que pour le domicile présumé à l étranger pour chaque membre de la famille Indiquer les détails suivants : Nom de famille actuel ou nom acquis par mariage. Tous les noms doivent être mentionnés. S il est identique au nom de famille, il doit être indiqué avec «IDEM». Tous les prénoms dans l ordre d après l acte de naissance ou d après un document officiel. Indiquer les noms antérieurs «ALIAS» ou «dit». Toutes les nationalités dont la personne assurée est titulaire actuellement. Tous les numéros d assuré conformément aux certificats AVS. Noms de l entreprise ou le nom/prénom de l employeur. Les personnes indépendantes indiqueront «indépendant». Date du départ de la Suisse. Joindre copie de l attestation de départ si possible. Mentionner également les conjoints décédés, séparés et/ou divorcés. Pour tous les conjoints divorcés, joindre la copie du jugement.(précisant la date d entrée en force). Mentionner un compte bancaire personnel. Pour le représentant légal, joindre une procuration. Indiquez le statut (, apatrides, ) que vous possédez dans le pays de résidence actuelle et dans celui où vous avez l intention de vous rendre à l exception de la Suisse. Nous vous prions de bien vouloir compléter le formulaire en caractère d imprimerie. 5

Demande de calcul d une rente future

Demande de calcul d une rente future Demande de calcul d une rente future Demande Le calcul souhaité concerne une future rente de vieillesse (répondre à toutes les questions figurant sous le chiffre 7) rente d invalidité rente de survivant

Plus en détail

Demande d allocation de maternité

Demande d allocation de maternité Demande d allocation de maternité Lieu du dépôt de la demande: voir dernière page Marquer d une croix ce qui convient N o AVS A. A remplir par l ayant droit 1. Identité de la mère 1.1 Nom de famille 1.2

Plus en détail

État civil. Je certifie ne pas avoir de conjoint répondant à la définition du règlement du Régime de retraite de l Université du Québec.

État civil. Je certifie ne pas avoir de conjoint répondant à la définition du règlement du Régime de retraite de l Université du Québec. Demande de rente 1. Renseignements généraux Établissement Nom Téléphone résidence ( ) travail ( ) poste Nom à la naissance (si différent) Prénom Adresse Code postal Sexe F M Date de naissance État civil

Plus en détail

Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI

Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI Demande de prestations AI pour adultes: Allocation pour impotent AI 1. Renseignements personnels 1.1 Indications personnelles Nom indiquer aussi le nom de célibataire Prénoms tous les prénoms, prière d

Plus en détail

Demande d allocation d adoption

Demande d allocation d adoption OFFICE CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES Caisse de compensation Division des prestations Service de l assurance-maternité Demande d allocation d adoption Les parents d adoption ont un droit d option. Ils

Plus en détail

Demande de bonifications pour tâches d assistance

Demande de bonifications pour tâches d assistance Demande de bonifications pour tâches d assistance 1. Données de la personne soumettant la demande 1.1 Nom 1.2 Tous les prénoms 1.3 Date de naissance 1.4 Numéro d'assuré 1.5 Sexe 1.6 Adresse Rue, no NPA,

Plus en détail

Demande pour mineurs : Allocation pour impotent

Demande pour mineurs : Allocation pour impotent Demande pour mineurs : Allocation pour impotent 1. Renseignements personnels 1.1 Indications personnelles Nom indiquer aussi le nom de célibataire Prénoms tous les prénoms, prière d écrire en majuscules

Plus en détail

Demande de subsides de formation

Demande de subsides de formation Direction de l'instruction publique de la culture et du sport Service des subsides de formation Route-Neuve 7, Case postale 1701 Fribourg Téléphone 026 305 12 51 Fax 026 305 12 54 E-mail bourses@fr.ch

Plus en détail

Demande de prestations pour adultes : Moyens auxiliaires

Demande de prestations pour adultes : Moyens auxiliaires Demande de prestations pour adultes : Moyens auxiliaires 1. Moyens auxiliaires Quels moyens auxiliaires (prothèse, fauteil roulant, etc) demandez-vous? Fournisseur souhaité (prière de joindre les copies

Plus en détail

DOSSIER DE MARIAGE * * Documents à signer et à remettre

DOSSIER DE MARIAGE * * Documents à signer et à remettre DEPARTEMENT d'ille ET VILAINE CANTON de MONTFORT-SUR-MEU C O M M U N E de CLAYES DOSSIER DE MARIAGE * * Documents à signer et à remettre Place de la Mairie 35590 CLAYES Tél. : 02.99.61.20.30 Fax : 02.99.06.19.33

Plus en détail

Avis de changement. pension AOW

Avis de changement. pension AOW pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant

Plus en détail

Reçue le : (ne pas remplir) Oui, autre/s nationalité/s. jour, mois, année jour, mois, année jour, mois, année jour, mois, année

Reçue le : (ne pas remplir) Oui, autre/s nationalité/s. jour, mois, année jour, mois, année jour, mois, année jour, mois, année Assurance-vieillesse et survivants fédérale AVS Demande de remboursement des cotisations AVS Numéro d assuré suisse : 756... Reçue le : (ne pas remplir) 1. Données personnelles de l assuré/e ou de la personne

Plus en détail

Avis de changement. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale

Avis de changement. le changement concerne mon adresse de résidence mon adresse postale pension AOW Avis de changement Tout changement dans votre situation personnelle peut avoir des répercussions sur vos droits à la pension AOW. En cas de changement, veuillez en aviser la SVB en retournant

Plus en détail

Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle

Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle Demande de perception anticipée au titre de l encouragement à la propriété du logement (EPL) au moyen de la prévoyance professionnelle Toutes les désignations de personnes utilisées dans le présent document

Plus en détail

Questionnaire pour associé/e de la société de personnes

Questionnaire pour associé/e de la société de personnes Questionnaire pour associé/e de la société de personnes Nous vous prions de nous envoyer le questionnaire de chaque associé/e avec le Questionnaire d inscription pour la société de personnes. 1 Données

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Pour nous, la qualité est importante Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans activité lucrative Etes-vous inscrit(e) comme personne sans activité lucrative auprès d une autre caisse

Plus en détail

DOSSIER DE CANDIDATURE

DOSSIER DE CANDIDATURE RECRUTEMENT SANS CONCOURS SESSION 2014 DOSSIER DE CANDIDATURE Recrutement externe d adjoint technique de recherche et formation de 2 ème classe Branche d activité professionnelle : J - Gestion et Pilotage

Plus en détail

Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE

Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE DE FRANCE A Nom de l agent : Fonctions : FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE 1- Objet de la demande : O Allocation de solidarité O Allocation à durée déterminée O Allocation adulte ou enfant handicapé

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Formulaire d inscription

Formulaire d inscription Modules complémentaires en vue d une admission dans une filière d une Haute Ecole Spécialisée dans le domaine Santé. Formulaire d inscription Je m inscris aux modules complémentaires en vue d une formation

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Caisse de compensation PROMEA Ifangstrasse 8, case postale, 8952 Schlieren Tél. 044 738 53 53, 044 738 53 73 info@promea.ch, www.promea.ch Obligation de cotiser à l'avs Affiliation comme personne sans

Plus en détail

Demande de versement anticipé ou de mise en gage

Demande de versement anticipé ou de mise en gage Demande de versement anticipé ou de mise en gage Encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle Motif : versement anticipé mise en gage Merci de répondre aux questions

Plus en détail

Avez-vous joint les documents suivants? Une copie de votre déclaration de revenus provinciale 2 parents ou conjoints Avis de cotisation.

Avez-vous joint les documents suivants? Une copie de votre déclaration de revenus provinciale 2 parents ou conjoints Avis de cotisation. Chers parents, Veuillez prendre note qu afin d être équitable pour tous le comité d attribution considérera uniquement les formulaires dûment complétés auxquels les photocopies de tous les documents requis

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSE (étudiants domiciliés hors canton et Suisses de l'étranger)

DEMANDE DE BOURSE (étudiants domiciliés hors canton et Suisses de l'étranger) DEPARTEMENT DE l'économie ET DE L'ACTION SOCIALE SERVICE DE L ACTION SOCIALE OFFICE DES BOURSES DEMANDE DE BOURSE (étudiants domiciliés hors canton et Suisses de l'étranger) (Ne pas remplir) N Année de

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATION. Renseignements : Demandeur Conjoint. Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance

DEMANDE DE PRESTATION. Renseignements : Demandeur Conjoint. Renseignements concernant l enfant Nom Prénom Date de naissance PRESTATION INTERMINISTERIELLE (P.I.M.) DEMANDE DE PRESTATION Renseignements : Demandeur Conjoint Nom et prénom Date de naissance Grade du demandeur profession du conjoint Adresse personnelle complète Téléphone

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATION

DEMANDE DE PRESTATION PRESTATION INTERMINISTERIELLE Séjour en centres de loisirs sans hébergement Si mini-camps, reportez-vous à la page 2 de ce document cette prestation est payée par période de trois mois. Le dossier doit

Plus en détail

Formulaire de données personnelles pour la détermination du canton débiteur Haute école spécialisée/etablissement ou Ecole supérieure spécialisée

Formulaire de données personnelles pour la détermination du canton débiteur Haute école spécialisée/etablissement ou Ecole supérieure spécialisée Formulaire de données personnelles pour la détermination du canton débiteur Haute école spécialisée/etablissement ou Ecole supérieure spécialisée : Filière d études : Plein temps ou temps partiel : Nom

Plus en détail

Connaissance du dispositif. Projet. État civil. Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande

Connaissance du dispositif. Projet. État civil. Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande Connaissance du dispositif Les renseignements communiqués sont confidentiels. Ils serviront à répondre au mieux à la demande Affiche dans un centre d aide sociale Affiche dans une agence bancaire Panneau

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Ver#m Ifangstrasse 8?Postfach?8952 Schlieren Tel. 044 738 20 70? 044 738 20 77 ak043@verom.ch?www.verom.ch Ausgleichskasse Caisse de compensation Cassa di compensatione ABC Obligation de cotiser à l'avs

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»)

Plus en détail

Demande de Relevé de carrière SVB

Demande de Relevé de carrière SVB Loi générale sur l assurance vieillesse AOW Demande de Relevé de carrière SVB Ce formulaire vous permet de demander un relevé de carrière SVB. 1 Mon identité nom de famille (votre nom de naissance) prénoms

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016

DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016 DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016 Section 1 Identification des élèves à charge fréquentant le Collège et pour lesquels une bourse d études est demandée A- IDENTITÉ DE L ÉLÈVE Nom de

Plus en détail

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec AR / QUE 4 ENTENTE EN ATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUE DU AROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de conjoint survivant, rente d orphelin et prestation de

Plus en détail

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec.

ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec. MAR / QUE 3 ENTENTE EN MATIERE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUEBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rente de retraite Q-114-RET (10-12) IMPORTANT Aucune prestation

Plus en détail

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation

Demande. de bourse scolaire départementale. Année scolaire 2014/2015. Important. Délégation à l animation Délégation à l animation Direction de l éducation, de la jeunesse et du sport Pôle éducation et sport Conseil général de l Eure Hôtel du Département Boulevard Georges-Chauvin CS 72101-27021 Évreux cedex

Plus en détail

Inscription pour la filière de bachelor

Inscription pour la filière de bachelor Inscription pour la filière de bachelor Nous vous prions de bien lire la feuille d explication ci-jointe avant de remplir cette inscription. Veuillez s.v.p. remplir l inscription de manière lisible, en

Plus en détail

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM Vous devez nous faire parvenir les documents suivants avec votre formulaire de demande. Il y aura des retards dans le processus de traitement

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE SUR LE TERRITOIRE MÉTROPOLITAIN POUR TOUS LES AGENTS DE L ACADÉMIE DE CAEN

ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE SUR LE TERRITOIRE MÉTROPOLITAIN POUR TOUS LES AGENTS DE L ACADÉMIE DE CAEN Enfants Date d arrivée DSDEN 61 : (Ne rien inscrire dans ce cadre) ÉTAT DE FRAIS DE CHANGEMENT DE RÉSIDENCE SUR LE TERRITOIRE MÉTROPOLITAIN POUR TOUS LES AGENTS DE L ACADÉMIE DE CAEN Le Directeur Académique

Plus en détail

RENOUVELLEMENT CARTE DE SEJOUR TEMPORAIRE Travailleur saisonnier

RENOUVELLEMENT CARTE DE SEJOUR TEMPORAIRE Travailleur saisonnier version.1 06/2013 P R E F E C T U R E D E L A C O T E D ' O R DIRECTION DE LA CITOYENNETÉ SERVICE REGIONAL D'IMMIGRATION ET D'INTEGRATION SECTION ACCUEIL : pref-accueil-etrangers@cote-dor.gouv.fr RENOUVELLEMENT

Plus en détail

Affiliation comme personne sans activité lucrative

Affiliation comme personne sans activité lucrative Affiliation comme personne sans activité lucrative Données personnelles Nom... Prénom.... Date de naissance Sex m f No AVS..... Etat civil: célibataire partenariat enregistré marié(e) partenariat dissous

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES

DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES 1. TYPE DE COMPTE Type de compte: Compte individuel DOCUMENTS D OUVERTURE DE COMPTE POUR PERSONNES PHYSIQUES Compte joint * (dans ce cas, veuillez nous envoyer dûment remplis le «contrat compte-joint»

Plus en détail

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire

DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire PRÉFECTURE CONSULAT DE FRANCE RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DEMANDE D'ACQUISITION DE LA NATIONALITÉ FRANÇAISE à remplir en double exemplaire NATURALISATION RÉINTÉGRATION (art. 21-15 et suivants du code civil) Je

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur)

Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Annonce d un cas d incapacité de travail (formulaire employeur) Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne assurée Employeur Entreprise Case postale N o d'affiliation Rue, n o Personne de contact

Plus en détail

Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e)

Votre conjoint(e) actuel(le) ou partenaire PACS ou concubin(e) Important : merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame Votre nom (de naissance) : Monsieur Votre nom d'époux ou d'épouse (s'il y a lieu) :... Si

Plus en détail

ère Nous vous prions de remplir ce formulaire de manière complète, précise et lisible. Il sera traité confidentiellement.

ère Nous vous prions de remplir ce formulaire de manière complète, précise et lisible. Il sera traité confidentiellement. Photo à coller Soins infirmiers Physiothérapie Sage-femme Technique en radiologie médicale Av. de Beaumont 21 1011 Lausanne t : +41 21 316 80 00 f : +41 21 316 80 01 www.hesav.ch admissions@hesav.ch ère

Plus en détail

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be

CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be CAF de l Est de la Belgique Rue Herbesthal 1 a B 4700 Eupen Tel : 087/56.93.88 Fax : 087/55.79.04 e-mail : info@fzk.be Demande de prime d'adoption contact téléphone dossier n 087/56.93.88 Ce formulaire

Plus en détail

Visa Connect 111, avenue Victor Hugo 75784 PARIS Cedex 16

Visa Connect 111, avenue Victor Hugo 75784 PARIS Cedex 16 ! " # $! #%!! & '!( )*!+,-.+-/0-, 1 2!* #!#/3,4!! 2% 5#4 67 54!4"! 4! 3',8++9(!3!#',+++9(!! :$4!!! Visa Connect 111, avenue Victor Hugo 75784 PARIS Cedex 16 Merci de remplir tous les champs du bon de commande

Plus en détail

ACTION SANITAIRE et SOCIALE. Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat

ACTION SANITAIRE et SOCIALE. Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat 1 Vous-même (le demandeur) ACTION SANITAIRE et SOCIALE Aides aux seniors pour le maintien à domicile Plan d Actions Personnalisé Amélioration de l habitat Document à remettre à votre CMCAS Madame Monsieur

Plus en détail

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition :

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition : BA des particuliers v5 17/10/06 11:21 Page 1 VOTRE ADHÉSION NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION Trois accueils à votre disposition : Caluire : 38 rue François Peissel 69300 Caluire (parking visiteurs) Lyon :

Plus en détail

Comité Consulaire pour la Protection et l Action Sociale de Mexico FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE

Comité Consulaire pour la Protection et l Action Sociale de Mexico FORMULAIRE DE DEMANDE D AIDE SOCIALE CONSULAT GENERAL DE FRANCE A MEXICO Contact : Marie-Hélène Barajas Lamy, Vice-Consule Calle La Fontaine n 32 marie-helene.barajas@diplomatie.gouv.fr Colonia Chapultepec Polanco (55) 91.71.98.52 11560 México

Plus en détail

Objet : Demande d admission à l Université de Mons Année académique 2010-2011 (Etudiants hors Union Européenne)

Objet : Demande d admission à l Université de Mons Année académique 2010-2011 (Etudiants hors Union Européenne) Objet : Demande d admission à l Université de Mons Année académique 2010-2011 (Etudiants hors Union Européenne) Madame, Mademoiselle, Monsieur, Afin de permettre l examen de votre demande d admission à

Plus en détail

(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation)

(article L.441-2-3, III, du code de la construction et de l habitation) Ministère chargé du logement Recours amiable devant la commission départementale de médiation en vue de l accueil dans une structure d hébergement, un logement de transition, un logementfoyer ou une résidence

Plus en détail

ASIA Aide au logement étudiant

ASIA Aide au logement étudiant ASIA Aide au logement étudiant Les prestations d action sociale sont des prestations à caractère facultatif. Il résulte de ce principe qu elles ne peuvent être accordées que dans la limite des crédits

Plus en détail

Instructions à propos du remboursement aux étrangers des cotisations versées à l AVS (Remb)

Instructions à propos du remboursement aux étrangers des cotisations versées à l AVS (Remb) Office fédéral des assurances sociales Instructions à propos du remboursement aux étrangers des cotisations versées à l AVS (Remb) Valables dès le 1 er janvier 2003 Avant-propos L ordonnance sur le remboursement

Plus en détail

Demande de visa national

Demande de visa national Demande de visa national PHOTO Ce formulaire est gratuit 1. Nom(s) de famille 1 PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION 2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) 2 3. Prénom(s) 3 4. Date de naissance

Plus en détail

Vos coordonnées de correspondance. Vos diplômes et compétences

Vos coordonnées de correspondance. Vos diplômes et compétences Demande d inscription ou de modification d inscription au tableau de la Section E de l Ordre des pharmaciens Pharmaciens adjoints d officine et autres exercices Art. L. 4221-1 et suivants du code de la

Plus en détail

État civil NOM. PRÉNOMS.

État civil NOM. PRÉNOMS. FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS État civil NOM. PRÉNOMS. Date naissance.. /.. /.... Lieu Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) Veuf (e) Nombre d enfants Célibataire Adresse au Maroc. Tel.. Cour

Plus en détail

REVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016. I - DEMANDEUR (l Etudiant)

REVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016. I - DEMANDEUR (l Etudiant) REVENU MINIMUM ETUDIANT- année 2015/2016 I - DEMANDEUR (l Etudiant) DATE DE LA DEMANDE :... NOM :... PRENOM :... NOM DE JEUNE FILLE :... DATE DE NAISSANCE :... ADRESSE...... Date d arrivée dans la Commune

Plus en détail

Frais de Visa Tourisme /Affaires * 1 entrée Frais Ambassade Prestation Mondial Visas TOTAL. Frais d'envoi. Pièces à joindre

Frais de Visa Tourisme /Affaires * 1 entrée Frais Ambassade Prestation Mondial Visas TOTAL. Frais d'envoi. Pièces à joindre 01.42.85.85.85 Frais de Visa Tourisme /Affaires * 1 entrée Frais Ambassade Prestation Mondial Visas TOTAL Délai normal (6 jours) 71,00 TTC 39,00 TTC 110,00 TTC Délai Urgent (24 h) 116,00 TTC 75,00 TTC

Plus en détail

Formulaire de candidature Bachelor Soins Infirmiers Sion

Formulaire de candidature Bachelor Soins Infirmiers Sion Formulaire de candidature Bachelor Soins Infirmiers Sion Inscription pour la rentrée de septembre 20.. Photo Je m inscris pour la formation ordinaire, à plein temps, en 3 ans Je suis intéressé-e par une

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement

Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement 6a, rue du Verdon 67100 STRASBOURG Téléphone : 0800 747 900 Fonds Départemental de Compensation du Handicap du Bas-Rhin Demande de Financement Le Fonds Départemental de Compensation du Handicap s adresse

Plus en détail

Nom de naissance... Nom marital... Prénoms... Date de naissance... à... N d'immatriculation à la Sécurité sociale (N INSEE ou NIR)

Nom de naissance... Nom marital... Prénoms... Date de naissance... à... N d'immatriculation à la Sécurité sociale (N INSEE ou NIR) Dossier de Demande de Pension personnelle D N immatriculation SNCF Cadres Supérieurs et Agents CPR Votre identité Madame Mademoiselle Monsieur V Nom de naissance...... Nom marital......... Prénoms.........

Plus en détail

VÉRIFICATION DU STATUT (VDS) OU REMPLACEMENT D'UN DOCUMENT D'IMMIGRATION (Remplir et retourner avec la liste de contrôle de documents de la demande)

VÉRIFICATION DU STATUT (VDS) OU REMPLACEMENT D'UN DOCUMENT D'IMMIGRATION (Remplir et retourner avec la liste de contrôle de documents de la demande) Citoyenneté et Immigration Canada Citizenship and Immigration Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B PAGE 1 DE 4 VÉRIFICATION DU STATUT (VDS) OU REMPLACEMENT D'UN DOCUMENT D'IMMIGRATION (Remplir et retourner

Plus en détail

Objet : versement du Supplément Familial de Traitement («SFT»).

Objet : versement du Supplément Familial de Traitement («SFT»). Division des ressources humaines et des moyens du 1 er degré DRHM1 Immeuble le Saint- Simon 68, av. du général de Gaulle 94011 Créteil cedex Objet : versement du Supplément Familial de Traitement («SFT»).

Plus en détail

PERSONNALISéE D AUTONOMIE

PERSONNALISéE D AUTONOMIE CONSEIL GENERAL DE L AVEYRON pôle des solidarités départementales Cadre réservé à l administration N DOSSIER :... DEMANDE D ALLOCATION DéPARTEMENTALE PERSONNALISéE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE DE SOIXANTE

Plus en détail

Demande de bourse de soutien

Demande de bourse de soutien Demande de bourse de soutien Cette bourse est demandée par des parents qui sont dans une situation financière difficile. Directives à suivre : 1. Le formulaire doit être rempli et signé par la personne

Plus en détail

AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS

AIDE AUX VICTIMES D INFRACTIONS Gesundheitsund Fürsorgedirektion des Kantons Bern Sozialamt Direction de la santé publique et de la prévoyance sociale du canton de Berne Office des affaires sociales Rathausgasse 1 3011 Berne Tél. 031

Plus en détail

CHINE. Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter.

CHINE. Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter. CHINE Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter. Formalités à connaître : Pièce d identité : Passeport Validité

Plus en détail

TARIFS ET CHECK-LIST POUR LE STATUT DE QUASI-RESIDENT

TARIFS ET CHECK-LIST POUR LE STATUT DE QUASI-RESIDENT TARIFS ET CHECK-LIST POUR LE STATUT DE QUASI-RESIDENT Vous trouverez, ci-après, huit check-lists qui vous permettront de rassembler tous les documents nécessaires pour l établissement votre déclaration

Plus en détail

Allocation personnalisée d autonomie

Allocation personnalisée d autonomie APA CHEMISE:BAT 15/07/08 9:57 Page 1 Allocation personnalisée d autonomie Dossier à déposer auprès de votre mairie ou du Centre Communal d Action Sociale (CCAS) Madame : Nom marital : Prénom : Nom de naissance

Plus en détail

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles

Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Fonds des Accidents Médicaux 211, Avenue de Tervueren 1150 Bruxelles Le formulaire en annexe vous aidera à introduire une demande auprès du Fonds des Accidents Médicaux. Remplissez à l encre foncée svp.

Plus en détail

Toute demande incomplète ne sera pas prise en considération.

Toute demande incomplète ne sera pas prise en considération. demande de logement N oubliez pas de joindre s justifi catifs demandés en page 5 Toute demande incomplète ne sera pas prise en considération. Cadre réservé à l organisme Date Nom Prénom Dossier n Siège

Plus en détail

Pour un nouveau-né, veuillez remplir le Formulaire d inscription au régime d assurance-maladie pour nouveau-nés.

Pour un nouveau-né, veuillez remplir le Formulaire d inscription au régime d assurance-maladie pour nouveau-nés. FORMULAIRE D INSCRIPTION AU RÉGIME D ASSURANCE-MALADIE DES TNO Pour un nouveau-né, veuillez remplir le Formulaire d inscription au régime d assurance-maladie pour nouveau-nés. Comment remplir ce formulaire

Plus en détail

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015

BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 BULLETIN D'ADHÉSION UFOF 2015 Union Fédérale des Ostéopathes de France, organisation reconnue représentative de la profession par le Ministère de la Santé Votre adhésion à l'ufof est un acte responsable,

Plus en détail

ministère de l intérieur

ministère de l intérieur N 11436*05 ministère de l intérieur Demande de regroupement familial (ressorssants étrangers) Code de l entrée et du séjour des étrangers et du droit d asile (art. L. 411-1 à L. 421-1 et R. 411-1 à R.

Plus en détail

DOSSIER PERSONNEL ENSEIGNANT du premier degré 2014/2015

DOSSIER PERSONNEL ENSEIGNANT du premier degré 2014/2015 DOSSIER PERSONNEL ENSEIGNANT du premier degré 2014/2015 DEMANDE D INDEMNITE POUR FRAIS DE CHANGEMENT DE RESIDENCE ET DE DEMENAGEMENT Décret n 90-437 du 28 mai 1990 modifié Le présent dossier rempli, daté

Plus en détail

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir?

Votre transfert. Comment se passe votre transfert? Quels sont les documents indispensables? Un stage d attente est-il à prévoir? La Mutualité Libérale Hainaut-Namur Votre transfert Comment se passe votre transfert? Aucune démarche n est nécessaire par rapport à votre mutualité actuelle. Nous prenons en charge l ensemble des procédures

Plus en détail

FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2014 du brevet

FEAS. Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 2014 du brevet FEAS Fédération suisse des employés en assurances sociales Commission centrale des examens Examen professionnel 204 du brevet Assurance-vieillesse et survivants (AVS) (e) : Durée de l'examen : Nombre de

Plus en détail

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte

Sexe masculin féminin Langue Néerlandais Français Etat Civil Célibataire marié(e) veu(f)ve divorcé(e) séparé(e) Adresse officielle Rue Numéro Boîte Mutualité Libre Case réservée à la Mutualité Libre Securex N d intermédiaire Nom N d affiliation Ou apposer une vignette Demande d affiliation travailleur frontalier Vos données personnelles d identification

Plus en détail

DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016

DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 DOSSIER D INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 Procédure d inscription et règlement de l'établissement Remplir, dater et signer la fiche d inscription et la fiche médicale (informations ci-jointes) 1.

Plus en détail

Le certificat de prévoyance. Pour faire le point sur les prestations de prévoyance professionnelle.

Le certificat de prévoyance. Pour faire le point sur les prestations de prévoyance professionnelle. Le certificat de prévoyance. Pour faire le point sur les prestations de prévoyance professionnelle. Le certificat de prévoyance contient de nombreuses informations intéressantes concernant la couverture

Plus en détail

LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE. Constitution du dossier de demande d agrément

LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE. Constitution du dossier de demande d agrément LE CONSEIL GÉNÉRAL VOUS PRÉSENTE haute-garonne.fr Le dossier de demande Constitution du dossier de demande d agrément Les pièces à communiquer à la confirmation de la demande : u Le formulaire «ADOPTION-Demande

Plus en détail

DEMANDE DE BOURSE ET/OU PRÊT D ETUDES 2015-2016

DEMANDE DE BOURSE ET/OU PRÊT D ETUDES 2015-2016 Avenue de France 8, 1951 Sion Heures d ouverture Tél. 027 606 40 85 Fax 027 606 40 84 Le lundi et mardi : e-mail : bourses-formations@admin.vs.ch 08h30-11h30 et 14h00-17h00 Internet :www.vs.ch/bourses

Plus en détail

Demande de pension À LA SUITE DU DÉCÈS D'UN FONCTIONNAIRE DE L'ÉTAT, D'UN MAGISTRAT OU D'UN MILITAIRE EN ACTIVITÉ

Demande de pension À LA SUITE DU DÉCÈS D'UN FONCTIONNAIRE DE L'ÉTAT, D'UN MAGISTRAT OU D'UN MILITAIRE EN ACTIVITÉ cerfa N 12231*03 À LA SUITE DU DÉCÈS D'UN FONCTIONNAIRE DE L'ÉTAT, D'UN MAGISTRAT OU D'UN MILITAIRE EN ACTIVITÉ Pour remplir ce formulaire, consultez la notice jointe Envoyez ce formulaire et les documents

Plus en détail

Informations concernant l assurance-maladie des rentiers suisses qui élisent domicile dans un Etat de l UE / AELE

Informations concernant l assurance-maladie des rentiers suisses qui élisent domicile dans un Etat de l UE / AELE Informations concernant l assurance-maladie des rentiers suisses qui élisent domicile dans un Etat de l UE / AELE Jeter des ponts Institution commune LAMal Gibelinstrasse 25 Case postale CH-4503 Soleure

Plus en détail

RECRUTEMENT ACCUEIL, GESTION DES INSCRIPTIONS ET GESTION FINANCIERE

RECRUTEMENT ACCUEIL, GESTION DES INSCRIPTIONS ET GESTION FINANCIERE RECRUTEMENT ACCUEIL, GESTION DES INSCRIPTIONS ET GESTION FINANCIERE Temps de travail : Vous êtes recruté(e) pour une durée et un nombre d heures fixés contractuellement. Rémunération principale : Votre

Plus en détail

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*)

FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) FONDS DES MALADIES PROFESSIONNELLES Avenue de l Astronomie 1 1210 BRUXELLES Tél. 02/226.62.11 Fax 02/217.95.89 601F FORMULAIRE DE DEMANDE DE REPARATION D UNE MALADIE PROFESSIONNELLE (*) Législation relative

Plus en détail

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande afin de mettre à jour vos renseignements personnels dans le Registre permanent des électeurs de l Ontario, par exemple

Plus en détail

AGENCE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE Guide de l étudiant

AGENCE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE Guide de l étudiant AGENCE NATIONALE DE L ASSURANCE MALADIE Guide de l étudiant Version 1.0 Guide de l étudiant L ANAM met à la disposition des étudiants marocains et étrangers ce portail pour leur permettre de formuler une

Plus en détail

Demande d admission (dossier) Etudiants ressortissants d un Etat hors Union européenne 2015-2016

Demande d admission (dossier) Etudiants ressortissants d un Etat hors Union européenne 2015-2016 Demande d admission (dossier) Etudiants ressortissants d un Etat hors Union européenne 2015-2016 NB : Sous peine d IRRECEVABILITE, LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS TRAITES Prière de renvoyer l ensemble

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

DEMANDE D AIDE À LA MOBILITÉ HORS UNION EUROPÉENNE 2016-2017

DEMANDE D AIDE À LA MOBILITÉ HORS UNION EUROPÉENNE 2016-2017 DEMANDE D AIDE À LA MOBILITÉ HORS UNION EUROPÉENNE 2016-2017 Si vous partez en séjour d étude ou en stage dans un des pays de l Espace Économique Européen, ce dossier ne vous concerne pas. Vous devez faire

Plus en détail

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES

LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES LYCÉE CHRESTIEN DE TROYES Rue de Québec BP 1067-10009 TROYES CEDEX - 03 25 71 53 26 Service des Inscriptions : 0682573118 Sections Post-baccalauréat ANNÉE SCOLAIRE 2015 2016 DOSSIER D INSCRIPTION DES SECTIONS

Plus en détail

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE Cadre réservé à l administration N DOSSIER : NOM : PRÉNOM : DATE DE DÉPOT : DATE DE DOSSIER COMPLET : DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE D UNE PERSONNE ÂGÉE DE SOIXANTE ANS ET PLUS A DOMICILE

Plus en détail

Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur

Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur Annonce d un cas d incapacité de travail Formulaire employeur Pages 1 et 2: à remplir par l employeur de la personne incapable de travailler Affilié Employeur N d affilié Téléphone Rue NPA/Lieu Personne

Plus en détail

4. LISTE DES PERSONNES VIVANTS À LA MÊME ADRESSE (ADULTES ET ENFANTS)

4. LISTE DES PERSONNES VIVANTS À LA MÊME ADRESSE (ADULTES ET ENFANTS) (Réservé à l administration) No du dossier : Montant accordé : $ DEMANDE D AIDE FINANCIÈRE pour l année scolaire 2015-2016 1. IDENTIFICATION DE L ÉLÈVE Document confidentiel Nom de l élève : Adresse :

Plus en détail